CKD患者PTH達(dá)標(biāo)范圍解讀

1、CKD患者PTH達(dá)標(biāo)范圍解讀,目錄,CKD患者PTH升高的機(jī)制和危害 控制CKD患者發(fā)生SHPT的措施 CKD患者PTH理想范圍探討,CKD-MBD患者PTH升高機(jī)制,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SPHT）是CKD 患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一 高磷和低鈣的聯(lián)合作用持續(xù)刺激PTH分泌，血清骨化三醇的降低導(dǎo)致PTH的合成和分泌的增加。 由于腎1,25(OH)羥化酶的下調(diào)加重了骨化三醇的缺乏，導(dǎo)致FGF-23的表達(dá)升高，也是SHPT誘發(fā)因素。 在SHPT發(fā)生的早期，鈣敏感受體和維生素D受體的下調(diào)所致甲狀旁腺細(xì)胞不能對(duì)鈣和/或骨化三醇的缺乏發(fā)生相應(yīng)反應(yīng)綜合作用，這些因素的綜合作用導(dǎo)致PTH的升高和SHPT

2、的發(fā)生,受體數(shù)量減少 不再有作用,正常腎功能：不同PTH調(diào)節(jié)因素間的相關(guān)作用,腎衰：不同PTH調(diào)節(jié)因素間的相關(guān)作用,Cunningham J, et al. Clin J Am Soc Nephrol .2011;6: 913921,FGFR:成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體; FGF-23,成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23； CaSR, 鈣敏感受體; PTH,甲狀旁腺激素,Nephrol Nurs J. 2004 Mar-Apr;31(2):185-94,PTH過(guò)高嚴(yán)重危害多個(gè)靶器官,SHPT增加透析或死亡風(fēng)險(xiǎn),與不伴SHPT的CKD患者相比，伴SHPT的CKD患者，透析和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4-5倍 歷史隊(duì)列分析顯示

3、：伴SHPT的CKD患者透析或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4倍（HR=4.19） 配對(duì)隊(duì)列分析顯示：伴SHPT的CKD患者透析或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5倍（HR=5.05,歷史隊(duì)列分析,配對(duì)隊(duì)列分析,透析或死亡時(shí)間（天,透析或死亡時(shí)間（天,生存率,生存率,Schumock GT, et al. Curr Med Res Opin. 2008 Nov;24(11):3037-48,該研究是一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，納入了66644例伴或不伴SHPT的CKD患者，評(píng)估每年健康費(fèi)用、疾病進(jìn)展與透析或死亡的相關(guān)指數(shù)。 歷史隊(duì)列分析中，不伴SHPT的CKD患者為65352例，伴SHPT的CKD患者為667例； 配對(duì)隊(duì)列分析中，不伴SH

4、PT的CKD患者為2422例，伴SHPT的CKD患者為645例,CKD不伴SHPT隊(duì)列(n=65352) CKD伴SHPT隊(duì)列(n=667,CKD不伴SHPT隊(duì)列(n=2422) CKD伴SHPT隊(duì)列(n=645,PTH過(guò)高增加死亡風(fēng)險(xiǎn),SHPT是非透析CKD患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,CP Kovesdy et al. ,Kidney International 2008;73:1296-1302,虛線：95%可信區(qū)間 對(duì)年齡、種族、BMI、吸煙狀態(tài)、查爾森合并癥指數(shù)、糖尿病、活性Vit D和含鈣藥物的使用、估計(jì)的GFR和血清鈣、磷、白蛋白和膽固醇等多變量進(jìn)行了校正 該研究對(duì)515例男性中重度C

5、KD非透析患者評(píng)估不同PTH水平與死亡的相關(guān)性,PTH (pg/ml,相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)數(shù)值,PTH水平與相對(duì)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)*呈正相關(guān),相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)數(shù)值,目錄,CKD患者PTH升高的機(jī)制和危害 控制CKD患者發(fā)生SHPT的措施 CKD患者PTH理想范圍探討,控制繼發(fā)性甲旁亢措施CKD 3-5期非透析患者,高iPTH,低iPTH,合并藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn),建議行甲狀旁腺切除術(shù),積極控制可調(diào)節(jié)因素（如高血磷、低血鈣和維生素D 缺乏的基礎(chǔ)上），iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限,建議使用活性維生素D 及其類(lèi)似物治療,在CKD 3-5 期非透析患者中最佳的iPTH 水平目前尚不清楚。

6、需要對(duì)這些患者iPTH 水平進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)評(píng)估,iPTH 水平超過(guò)目標(biāo)值后首先應(yīng)評(píng)估是否存在高磷血癥、低鈣血癥及維生素D 缺乏,控制血磷、維持血鈣達(dá)標(biāo)： 限制磷攝入 含鈣磷結(jié)合劑 補(bǔ)鈣和/或活性維生素D,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年,控制繼發(fā)性甲旁亢措施CKD 5D期患者,高iPTH,低iPTH,傳統(tǒng)治療無(wú)法將iPTH 控制在目標(biāo)范圍內(nèi),建議使用擬鈣劑,iPTH 超過(guò)目標(biāo)值上限,建議可間斷使用較大劑量的活性維生素D 及其類(lèi)似物治療,合并藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)，建議行甲狀旁腺切除術(shù),目標(biāo)值范圍內(nèi)iPTH 有明顯上升趨勢(shì)者,建議開(kāi)始使用小劑量

7、活性維生素D 及其類(lèi)似物,iPTH 升高,iPTH 在目標(biāo)范圍內(nèi)快速增加或降低,建議開(kāi)始或調(diào)整活性維生素D治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年,建議根據(jù)iPTH、血鈣、血磷水平對(duì)活性維生素D 及其類(lèi)似物進(jìn)行劑量調(diào)整,活性維生素D在治療甲旁亢中的用法用量,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年,治療慢性腎臟疾病的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，靜脈和口服骨化三醇兩種給藥途徑均可選擇 間斷使用骨化三醇的劑量最好不要超過(guò)7-8ug/wk,CKD患者甲旁亢控制流程圖,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年,注：

8、iPTH，全段甲狀旁腺激素 流程1是指慢性腎臟病患者的血磷控制 流程2是指慢性腎臟病患者的血鈣控制,CKD患者血磷和血鈣控制流程圖,注：CKD 患者血清校正鈣的目標(biāo)值為 2.102.50mmol/L,注：CKD 35 期患者血磷的目標(biāo)值為 0.871.45mmol/L，CKD 5D 期患者血磷的目標(biāo)值為1.131.78mmol/L。虛線箭頭表示可選,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年,目錄,CKD患者PTH升高的機(jī)制和危害 控制CKD患者發(fā)生SHPT的措施 CKD患者PTH理想范圍探討,CKD-MBD患者iPTH目標(biāo)值,在CKD 3-5 期非透析患者中最佳的i

9、PTH 水平目前尚不清楚。需要對(duì)這些患者iPTH 水平進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)評(píng)估 建議CKD 5D 期患者的iPTH 水平應(yīng)維持于正常值上限的2-9 倍,iPTH 觀察必須是個(gè)動(dòng)態(tài)的變化值，而不是單純看2-9倍,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年,KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113). K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. K Kalantar-Zadeh, et al., Kidney International (2010) 78 (Su

10、ppl 117), S10-S21. F Tentori et al., Am J Kidney Dis 2008;52:519-530. J-C Souberbielle et al., Kidney Int. 2006;70:345-350,KDIGO指南(5D期) iPTH目標(biāo)范圍的依據(jù),指通常US人群正常上限65 pg/ml,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):

11、49-54,JSDT指南(5D期) iPTH目標(biāo)范圍：60-180 pg/ml,n=27,404；日本HD患者,P=0.0320,P=0.0180,P=0.0173,P=NS,P=NS,P=NS,NS：無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。 圖表中所有P值均為與參考組相比的P值,Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):49-54,JSDT指南 iPTH目標(biāo)水平的界定 (5D期) ：3年縱向研究,對(duì)來(lái)自日本27404例HD患者為期3年的大型、全國(guó)性隊(duì)列研究數(shù)據(jù)進(jìn)行的一項(xiàng)流行病學(xué)研究，旨在描述日本HD患者隨時(shí)間推移的礦物

12、質(zhì)代謝情況，并確定鈣、磷、PTH水平與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性,不同研究與透析患者死亡率增加相關(guān)的iPTH范圍,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年,透析患者合理PTH范圍 DOPPS研究,DOPPS研究是一項(xiàng)隊(duì)列研究，共納入25,588例血液透析終末期腎病患者 該研究分為3期， DOPPS I (1996-2001),17,034 例患者 DOPPS II (2002-2004), 12,839例患者 DOPPS III (2005-2007） 9000例患者 DOPPS隨訪10年，評(píng)估血磷、血鈣、PTH與死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性,Tentori F, et al. Am

13、 J Kidney Dis. 2008;52(3):519-30,透析患者合理PTH范圍DOPPS研究（續(xù),Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008, 52: 519-530,當(dāng)iPTH為150-300 pg/ml時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)最低,iPTH 低于150 pg/ml 和高于500 pg/ml 時(shí)全因死亡率和心血管死亡率均增加 當(dāng)iPTH為150-300 pg/ml時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)最低,Naves-Daz M,et al. Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 19381947,P0.05與對(duì)照組相比,全因死亡,心血管死亡,CORES 研究對(duì)拉丁美洲16173 例HD 患者的iPTH 水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行相關(guān)分析,透析患者合理PTH范圍CORES研究,PTH理想達(dá)標(biāo)范圍的探討,PTH,PTH基礎(chǔ)