（完整版）首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式

1、本word文檔可編輯可修改首次病程記錄 的書(shū)寫(xiě)要求及格式一、首次病程記錄 的書(shū)寫(xiě)要求（一）首次病程記錄是指患者入院后書(shū)寫(xiě) 的第一次病程記錄。（二）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。（三）書(shū)寫(xiě)首次病程記錄時(shí)，第一行左頂格書(shū)寫(xiě)記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“首次病程記錄”。首次病程記錄 的內(nèi)容包括：1、病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征 ,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義 的陰性癥狀和體征等。2、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫(xiě)出對(duì)診斷 的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)。診斷已經(jīng)明確者不需進(jìn)行鑒別診斷。未明確診斷時(shí)寫(xiě)

2、出需要鑒別 的疾病名稱和鑒別診斷 的依據(jù)，并進(jìn)行分析；必要時(shí)對(duì)治療中 的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。3、診療計(jì)劃：針對(duì)病情制定具體明確 的診治計(jì)劃，體現(xiàn)對(duì)患者診治 的整體思路。不要寫(xiě)不屬于診療計(jì)劃 的內(nèi)容，避免在診療計(jì)劃中寫(xiě)出“完成病歷書(shū)寫(xiě)”、“擇期手術(shù)”、“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”等套話。（四）首次病記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄 的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見(jiàn)解、充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床 的思維活動(dòng)情況。二、首次病程記錄 的格式年-月-日，時(shí)：分病例特點(diǎn)：首次病程記錄初步診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷（對(duì)診斷不明確者）：診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：三、首次病程記錄示例 2010-03-09，19：00首次病程

3、記錄病例特點(diǎn)：1、老年男性，原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在 180/95mmHg之間。2、發(fā)病急。 3h前患者用力后突發(fā)胸骨后痛，為針刺樣，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無(wú)惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未見(jiàn)效。3、體檢： P100次/分，R18次/分， BP108/80mmHg,精神差。兩肺呼吸音粗，肺底部聞及細(xì)小水泡音，心率 100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。4、 ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。初步診斷：急性廣泛前壁心肌梗死心功能 2級(jí)（killip 分級(jí)）高血壓?。?3級(jí)，極高危）診斷依據(jù) : 1.原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在 180/95mmHg之間，突發(fā)胸骨后痛

4、 3小時(shí)。2.心率 100次/分，心音低鈍，雙肺底聞及少許水泡音。3.心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。鑒別診斷：1.心絞痛 :心絞痛 的疼痛性質(zhì)與心肌梗死相同，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時(shí)短，一般不超過(guò) 15分鐘，發(fā)作前常有誘發(fā)因素，不伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增加、紅細(xì)胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無(wú)變化或有 ST段暫時(shí)性壓低或抬高，很少發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，可資鑒別。2.急性心包炎 :尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久 的 心前區(qū)疼痛，心電圖有 ST段和 T波變化。但心包炎病人在疼痛 的同時(shí)或以前，已有發(fā)熱和血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 的增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時(shí)加重，體檢?？砂l(fā)現(xiàn)心包摩擦音，

5、病情一般不如心肌梗塞嚴(yán)重，心電圖除 aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有 ST段弓背向下 的抬高，無(wú)異常 Q波出現(xiàn)。3.急性肺動(dòng)脈栓塞 :肺動(dòng)脈大塊栓塞常可引起胸痛、氣急和休克，但有右心負(fù)荷急劇增加 的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)和該處第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。發(fā)熱和白細(xì)胞增多出現(xiàn)也較早。心電圖示電軸右偏，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) S波或原有 的 S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波和 T波倒置， aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高 R波，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)向左移，右胸導(dǎo)聯(lián) T波倒置等，與心肌梗塞 的變化不同，可資鑒別。4.急腹癥 :急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗塞疼痛波及上腹部者混淆。但仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查、不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定有助于明確診斷。5.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 :以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、脅、腹，腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。 X線胸片示主動(dòng)脈明顯增寬，心電圖無(wú)心肌梗塞圖形，可資鑒別。診療計(jì)劃 :1.一級(jí)護(hù)理。2.低鹽、低脂流質(zhì)飲食。3.吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)。3.抗血