心內(nèi)科教學查房.ppt

1、心內(nèi)科教學查房 急性下壁心肌梗死,邳州市人民醫(yī)院 心內(nèi)科 湯華,1,目標,掌握心絞痛、心肌梗死臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、預防措施,2,熟悉動脈粥樣硬化和冠心病病因、發(fā)病機制和病理,3,4,了解無癥狀型、缺血性冠心肌病型及猝死型冠心病,能夠?qū)谛牟∵M行診斷、選擇合理治療方案,患者：許榮田，男，64歲 病史匯報：* （實習學生） 體格檢查：* （實習學生） 查房醫(yī)師：* （主治醫(yī)師） 上級醫(yī)師：印建榮（副主任醫(yī)師,患者許榮田，男，64歲，內(nèi)科醫(yī)生 主訴：發(fā)作性胸骨后疼痛1周，再發(fā)30分鐘 現(xiàn)病史：患者近1周來無明顯誘因下反復發(fā)作性胸悶胸痛不適，每次持續(xù)3到5分鐘不等，含服“速效救心丸” 或休息后可

2、緩解，未予重視及治療；入院前30分鐘左右患者無誘因再次出現(xiàn)上述癥狀加重，持續(xù)時間半小時以上，為胸骨后壓迫樣悶痛，緊縮感，并且進行性加重，伴有出汗，無明顯放射痛，含服“速效救心丸”效果差，遂來我院急診求治，急診查心電圖提示“急性下壁心肌梗死”，由于發(fā)病時間短，有急診PCI治療指征，建議急診PCI治療，患者及家人經(jīng)協(xié)商后同意急診介入治療，遂收入院行急診PCI,病例摘要,既往史：既往有“高血壓”病史10余年，最高血壓達180/105mmHg以上，長期服用氨氯地平5mg/d治療，血壓控制基本正常；有2-糖尿病病史10年，服用二甲雙胍及格列吡嗪治療，血糖控制良好；否認肝炎、結(jié)核病史，否認腦血管疾病史，否

3、認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史。 個人史：生于江蘇邳州，久居本地，無疫水接觸史，無藥物食物過敏史，無特殊煙酒嗜好，配偶、子女健康,病例摘要,T36.5 P70次分 R18次分 Bp15090mmHg 平車推入病房，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清，查體合作?？诖綗o發(fā)紺，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心界正常，心率70次分，律齊， A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出,體格檢查,肌鈣蛋白：0.09ugml CK-MB： 6.0u/L 心電圖：竇性心律，II、III、a

4、vF ST段抬高02mv,輔助檢查（入院時,中年男性 長期高血壓病、糖尿病病史 反復發(fā)作性胸痛，持續(xù)半小時不緩解 心電圖特征性改變 心肌損傷標記物陰性,病史特點,請思考：為什么心肌損傷標志物陰性,我考慮的診斷：患者中老年男性，有以下心血管危險因素： 年齡大于55歲；有長時間高血壓、糖尿病病史， 初步診斷如下： 1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心功能killip I級 2.高血壓病3級 （很高危） 3.2-糖尿病,您作為首診醫(yī)生， 對該患者如何做出初步診斷,Killip 級：無明顯心力衰竭 Killip 級：有心力衰竭，肺部羅音 50%肺野 Killip 級：有急性肺

5、水腫，肺部大 小、干、濕羅音 Killip 級：心源性休克,Killip分級,病例分析診斷冠心病,近年來臨床醫(yī)學趨于將冠心病分為： 不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脈綜合征 （ACS） （NSTEMI） ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 穩(wěn)定型心絞痛 慢性冠脈病（CAD） 冠脈正常的心絞痛 無癥狀心肌缺血 缺血性心肌病,冠脈的血液供應,LAD-左室前壁，心尖部，前間隔 RCA-左室膈面，后間隔，右心室，并可累及竇房結(jié)及房室結(jié) LCX-左室高側(cè)壁，膈面，左房,ACS的病理生理學機制,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edit

6、ion). 42-52,主要原因：動脈粥樣硬化斑塊伴或不伴血管痙攣的基礎上出現(xiàn)冠狀動脈腔內(nèi)血栓形成 次要原因：栓塞、動脈夾層、血管炎、可卡因濫用、創(chuàng)傷等,心肌損傷標記物,心電圖特征性改變,缺血性T波倒置 損傷性ST段弓背向上抬高 病理性Q波,心電圖分期與動態(tài)改變,超急期 數(shù)小時內(nèi)，無變化或出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波 急性期 數(shù)小時后，ST段抬高， T波高聳，融合成單相曲線，數(shù)小時-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波 亞急性期 ST段抬高數(shù)日至兩周左右，逐漸回到等電位線，T波變?yōu)槠教够虻怪?慢性期 數(shù)周至數(shù)月，T波倒置，兩肢對稱，可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年恢復,心梗后第3天,心梗后第6天,治療原則,縮小梗死范圍 維護心臟功能，防止心室重構 防止再梗死 處理并發(fā)癥，提高存活率,治療,監(jiān)護和一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他治療 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 ACEI、ARB 、螺內(nèi)酯 極化液療法 抗凝療法,治 療,再灌注心肌 積極的治療措施，起病3-6小時最多12小時，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，縮小壞死范圍，減輕心肌重塑，改善預后 介入治療 藥物溶栓療法 緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術,PCI過程,PCI過程,病程觀察： 癥狀的改善 心梗標志物動態(tài)演變 心電圖動態(tài)演變 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,1月3日TnI 0.523ug/L，較入院時升高,請思考