產(chǎn)科DIC的診斷處.ppt

1、產(chǎn)科DIC的診斷、處理,狄 文 教授 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,2,彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC,在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)入血，從而引起一個(gè)以凝血功能失常為主要特征的病理過(guò)程（或病理綜合征）。在臨床上，DIC患者主要表現(xiàn)為出血、休克、臟器功能障礙和貧血,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,3,凝血與抗凝血,組織,血液凝固系統(tǒng),血液,纖維蛋白原溶解系統(tǒng),組織,血液,凝血酶,纖溶酶,纖維蛋白原,纖維蛋白,纖維蛋白溶解,凝血活素復(fù)體,凝血酶原,活化因子,纖溶酶原,抗凝血酶,抗纖溶酶,2005-9-2

2、6 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,4,妊娠期凝血功能變化,凝血因子除XI和XIII因子外均有增加 血小板、纖維蛋白原和凝血酶原增加 妊娠晚期纖維蛋白原比非孕期可增加50%， 達(dá)46g/L 胎盤、胎膜和羊水中還含有凝血活酶， 在正常分娩時(shí)少量凝血活酶入血促凝 有利于產(chǎn)后止血,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,5,妊娠期凝血功能變化,促凝物質(zhì)水平降低、纖溶減少： 抗凝血酶III降低、蛋白S下降4050% 纖溶酶原和尿激酶下降 XI因子增加 纖維蛋白溶解功能下降， 纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP妊娠期逐漸增加， 中、晚期明顯高于妊娠早期,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,6,

3、產(chǎn)科DIC,妊娠期血液系統(tǒng)的特殊生理 以產(chǎn)科并發(fā)征引起者最為常見(jiàn) 發(fā)病急驟、病勢(shì)兇險(xiǎn) 母嬰死亡率相當(dāng)高 婦產(chǎn)科常見(jiàn)的危重急癥之一,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,7,DIC發(fā)生機(jī)制,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、激活凝血因子， 啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 組織嚴(yán)重破壞使大量組織因子進(jìn)入血液， 啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng) 血細(xì)胞大量破壞，血小板在DIC的發(fā)生 發(fā)展中起著重要的作用 其它促凝物質(zhì)進(jìn)入血液,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,8,影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素有,單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 肝功能嚴(yán)重障礙 血液的高凝狀態(tài) 微循環(huán)障礙,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,9,

4、產(chǎn)科DIC的發(fā)病機(jī)制,羊水栓塞,胎盤早剝,宮內(nèi)死胎,感染流產(chǎn),休克、子癇,羊水成分,蛻膜壞死,壞死組織,內(nèi)毒素,酸中毒,促凝物質(zhì),進(jìn)入血循環(huán),DIC,血液凝血成分,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,10,DIC,凝血成分減少,纖溶亢進(jìn),希恩綜合癥,心肌損害,肝臟出血壞死,消化道出血,腎上腺皮質(zhì)壞死,肺功能不全,腎功能不全,腦功能不全,臟器栓塞,消耗性凝血障礙,出血傾向 紅細(xì)胞破碎,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,11,DIC 的臨床表現(xiàn),出血 微血管栓塞引起臟器功能障礙 循環(huán)功能休克 微血管病性溶血性貧血,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,12

5、,DIC出血原因,凝血物質(zhì)的消耗 纖溶系統(tǒng)的激活 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的形成,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,13,產(chǎn)科DIC的常見(jiàn)原因,感染性流產(chǎn) 過(guò)期流產(chǎn)、胎死宮內(nèi) 胎盤早期剝離 羊水栓塞 休克 重度妊娠高血壓綜合癥,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,14,產(chǎn)科DIC 的診斷-臨床表現(xiàn),出血 休克 臟器栓塞,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,15,產(chǎn)科DIC 的診斷-分型,急性 羊水栓塞、胎盤早剝、妊娠期特發(fā)性急性脂肪肝 亞急性 過(guò)期流產(chǎn)、胎死宮內(nèi) 慢性： 一過(guò)性凝血障礙,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,16,產(chǎn)科DIC

6、 的診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查,血小板計(jì)數(shù)： 4080ug/ml 血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）：可預(yù)測(cè)DIC不同階段,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,17,產(chǎn)科DIC的治療,識(shí)別臨床表現(xiàn)，早期診斷 大出血、血液不凝、休克及栓塞 去除病因 阻斷內(nèi)、外源性促凝物質(zhì)的來(lái)源， 是防治和終止DIC的關(guān)鍵 改善微循環(huán) 補(bǔ)充血容量， 保持微循環(huán)血流通暢，糾正酸中毒和水、電解質(zhì)失衡,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,18,血小板下降150 x109/L 以下，皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑 血液呈高凝狀態(tài)， 靜脈取血血液粘滯，血壓下降 血小板、凝血因子、纖維蛋白原迅速下降， 持續(xù)性血管內(nèi)凝血

7、 凝血因子消耗引起的持續(xù)性出血不止，出血不見(jiàn)凝血塊,產(chǎn)科DIC肝素應(yīng)用適應(yīng)癥,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,19,產(chǎn)科DIC肝素應(yīng)用禁忌癥,有顯著的出血傾向或潛在的出血??； 結(jié)核空洞出血、潰瘍病出血、有出血傾向的嚴(yán)重肝病或高血壓腦??； 手術(shù)后短期內(nèi)，或有巨大的出血?jiǎng)?chuàng)面未曾完善止血； 彌漫性血管內(nèi)凝血已經(jīng)過(guò)渡到纖溶亢進(jìn)階段,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,20,產(chǎn)科DIC肝素應(yīng)用,每公斤體重0.51mg（每mg=125u） 持續(xù)靜脈滴注或每46小時(shí)給藥一次，保持有效的抗凝水平 24小時(shí)用量可在200mg左右 首次可用肝素50mg 加入葡萄糖液100ml靜脈快

8、速滴注 療效觀察最簡(jiǎn)單的判斷方法是血小板計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)檢測(cè),2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,21,產(chǎn)科DIC治療-補(bǔ)充凝血因子,輸注新鮮血 新鮮冰凍血漿 纖維蛋白原 血小板 冷沉淀物,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,22,產(chǎn)科DIC治療-疏通微循環(huán),低分子右旋糖酐 5001000ml/d,靜滴，降低血小板黏附、修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞，阻止纖維蛋白形成，降低血液粘度 擴(kuò)血管藥物 酚妥拉明 1020mg 每46h 1次，靜滴， 糾正酸中毒 5碳酸氫鈉 250ml靜滴,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,23,產(chǎn)科DIC治療-抗纖溶藥物,適用于繼發(fā)性纖溶期。 當(dāng)繼

9、發(fā)性纖溶亢進(jìn)已成為出血的主要原因時(shí)，可在肝素化的基礎(chǔ)上使用抗纖溶藥物，優(yōu)球蛋白溶解120分鐘可單獨(dú)使用 臨床常用抑肽酶、止血環(huán)酸（AMCA）、6-氨基己酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,24,產(chǎn)科DIC治療-抗血小板凝聚藥物,潘生丁常用劑量為200400mg/d 抗DIC時(shí)需用大劑量600mg靜滴為宜 阿司匹林能增強(qiáng)其效果,2005-9-26 上海,產(chǎn)科DIC的診斷和處理,25,產(chǎn)科并發(fā)癥處理,羊水栓塞 快用肝素、改善肺循環(huán)、補(bǔ)充凝血因子 胎盤早剝 盡快終止妊娠、補(bǔ)充凝血因子、血容量 過(guò)期流產(chǎn) DIC已存在：10mg肝素30內(nèi)靜滴、抗感染,20