《腫瘤相關性貧血》PPT課件.ppt

1、腫瘤相關性貧血臨床實踐指南（2012-2013） 解讀,貧血是指外周血中單位容積內紅細胞(RBCs)數(shù)減少或血紅蛋白（Hb）濃度減低，致使機體不能對周圍組織細胞充分供氧的疾病。 腫瘤相關性貧血(cancer related anemia，CRA)是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中以及治療過程中發(fā)生的貧血，是惡性腫瘤常見的伴隨疾病之一,背 景,2010年，經(jīng)過五年的多次修改，EPO治療腫瘤相關性貧血中國專家共識在CSCO年會上公布。這是中國首次公布腫瘤相關性貧血共識。 2012年，該共識升級為腫瘤相關性貧血臨床實踐指南，中國關于腫瘤相關性貧血的診療開始走入正式化和規(guī)范化,背 景,一、腫瘤相關性貧血

2、的概述 二、腫瘤相關性貧血的治療 三、腫瘤相關性貧血臨床實踐指南,內 容,1. 腫瘤相關性貧血的分級和分類 2. 腫瘤相關性貧血的流行病學情況 3. 腫瘤相關性貧血的臨床表現(xiàn),5,一、概 述,1.1按照貧血嚴重程度分級 1.2按照腫瘤相關性貧血的形成原因進行分類 1.3按照紅細胞形態(tài)學分類,6,1. 分級和分類,貧血分級標準： NCI (National Cancer Institute,美國國立腫瘤研究所）標準 WHO (World Health Organization,世界衛(wèi)生組織)標準 兩者主要區(qū)別：輕中度貧血的分級差別 歐美國家大多采用NCI貧血分級標準 本共識基本上采用NCI標準,

3、1.1按照貧血嚴重程度分級,腫瘤貧血嚴重程度分級,10,9.5,9,8,6.5,6,3,6.5,8,J Natl Cancer Inst,1999 張之南等，血液病診斷及療效標準，2007,級別,NCI（Hbg/dL,WHO（Hbg/dL,中國（Hbg/dL）4,0級（正常,1級（輕度,2級（中度,3級（重度,4級（極重度,6.5,6.5,3.0,6.57.9,6.57.9,3.16.0,8.010.0,8.09.4,6.19.0,10.0正常值,9.1正常值,正常值,11,正常值,9.510.9,注：*男性12g/dL，女性11g/dL,1.1按照貧血嚴重程度分級,1.1按照貧血嚴重程度分級

4、 1.2按照腫瘤相關性貧血的形成原因進行分類 1.3按照紅細胞形態(tài)學分類,9,1. 分級和分類,10,腫瘤細胞,侵犯骨髓 營養(yǎng)不良 出血溶血,貧血,炎性細胞因子(TNF, IL-1a/b, IFN-g,減少 減少 抑制 EPO生成 鐵釋放 紅系祖細胞增殖,腫瘤相關 性炎癥,非化療導致的腫瘤相關性貧血,造血系統(tǒng)對 貧血反應遲鈍,11,腫瘤細胞,紅系細胞凋亡,腎臟損害,化療影響,內源性EPO減 少而引起貧血,我是2012新增內容,返回,腫瘤化療引起骨髓抑制 及腎毒性造成紅細胞系損傷,腫瘤相關性貧血（化療相關,從形態(tài)學角度,小細胞貧血,正常細胞貧血,大細胞貧血,1.3按照紅細胞形態(tài)學分類,正常細胞性

5、貧血,小細胞性貧血,缺鐵,炎性 反應,小細胞性貧血的紅細胞體積小 ,紅細胞平均體積(MCV)80fl,吸收不足,如胃切除術,失血性鐵丟失過多,如子宮、胃腸道或泌尿道出血,其他的腫瘤相關性因素,如厭食導致的鐵攝入不足,腫瘤壞死因子、白介素、干擾素,腎臟細胞受到破壞 鈍化了氧分壓感受器進而使腎臟釋放EPO不足,大紅細胞性貧血,干擾紅細胞前 體DNA合成,食欲不振 抗腫瘤藥物(甲氨碟呤,培美曲塞,1. 腫瘤相關性貧血的分級和分類 2. 腫瘤相關性貧血的流行病學情況 3. 腫瘤相關性貧血的臨床表現(xiàn),16,一、概 述,歐洲癌癥貧血調查 The European Cancer Anaemia Survey

6、 (ECAS,歐洲癌癥貧血調查組(ECAS)2004年對24個歐洲國家的15367例腫瘤患者進行的前瞻性流行病學研究，隨訪6個月，對包括腫瘤類型、體能狀態(tài)、Hb水平、腫瘤治療方案和貧血的治療方案進行了分析。初診時貧血發(fā)生率為39.3%，治療后發(fā)生貧血發(fā)生率為67%，而晚期腫瘤可達到86,調查結果顯示,腫瘤患者的貧血患病率為53.7%(Hb10g/dL,15.2%),其中38.9%的患者得到抗貧血的治療(17.4%接受EPO治療;14.9%接受輸血治療;6.5%接受口服鐵劑治療)?；颊唛_始接受貧血治療時的平均Hb為9.7g/dL,中國腫瘤貧血調查,回顧分析了自1995年至2006年在國內15家醫(yī)

7、院確診的腫瘤患者的貧血情況?；€期收集了人口學資料、疾病狀態(tài)、既往抗腫瘤治療措施、1個月內糾正貧血的治療方式等資料。隨訪期間收集了抗腫瘤治療情況、糾正貧血治療方式,在這些資料的基礎上進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,國內腫瘤相關貧血的治療現(xiàn)狀,中國貧血調查的報告結果： 2000多例患者中，貧血者為757例 （35%） 大部分病人未得到治療，接受糾正貧血者僅在HB8g/dl 因 CRA 接受輸注紅細胞懸液者82例（10.83%） 而接受過 EPO 治療者僅12例（1.59,表8 腫瘤相關性貧血的治療情況（貧血患者757例,貧血程度,EPO治療,輸血,口服鐵劑,無治療,n,n,n,n,百分比（,百分比（,百分比（

8、,百分比（,0,0,0,0,0,0,0,189,24.97,57.33,5.28,87.58,663,40,434,0,0,0,0,0,0,0,0,0,10.83,10.83,82,82,1.59,1.59,12,12,合計,重度貧血,中度貧血,輕度貧血,腫瘤貧血比較：中國 vs. 歐洲,發(fā) 生 率：中國略低 重度貧血：中國較多 治療手段：國外貧血治療比例較高，并以EPO治療為主要手段 治療指征：國外 HB10g/dl 必需治療 國內 HB7-8g/dl 才考慮治療 歐洲 VS. 中國 治療比例 39 % 12.42 % 輸血比例 14.9 % 10.83 % EPO 比例 17.4 % 1.

9、59 ,腫瘤相關性貧血的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)： CRA較缺鐵性貧血患者的 EPO 水平低 腫瘤患者 Hb 和 EPO 之間的反饋調節(jié)減弱 可能更容易出現(xiàn)貧血癥狀(較高Hb就出現(xiàn)癥狀) 影響： 導致腫瘤患者生活質量下降的一個重要因素 CRA會加劇腫瘤乏氧。越來越多的證據(jù)表明乏氧不僅產(chǎn)生影響腫瘤播散的蛋白質組學改變，導致腫瘤惡性進展，同時乏氧也會影響多種抗腫瘤治療的效果，從而影響腫瘤病人的預后,22,一、腫瘤相關性貧血的概述 二、腫瘤相關性貧血的治療 三、腫瘤相關性貧血臨床實踐指南,內 容,2.1 輸血治療,在Hb下降至7g/dl 或8g/dl之前，原則上不考慮輸血 可考慮輸血： Hb7g/dL 臨

10、床急需糾正缺氧狀態(tài) 對EPO 治療無效的慢性癥狀性貧血 沒有時間和機會接受EPO 治療的嚴重貧血,優(yōu)點 起效快 可用于EPO無效的病人,缺點 過敏反應 急性溶血反應 同種異體免疫反應 心源性肺水腫 病毒感染的風險,輸血的問題：病毒感染,病毒感染：中國主要是病毒性肝炎，尤其是丙肝 丙型病毒性肝炎最常見的傳播途徑： 輸血、血漿、血制品等， 80-90%的輸血后肝炎為丙型肝炎 丙型肝炎高危人群 接受過輸血、做過血液透析、器官移植、使用過非一次性注射器 和未經(jīng)嚴格消毒的五官科器械、各種內鏡等,近20年來，由于血液檢驗技術的改善，美國因輸血導致的病毒感染（主要為艾滋?。┟黠@下降，相比，過分應用EPO來預

11、防貧血可能導致病人的生存期縮短，因此，美國EPO主要用于減少腫瘤化療引起的貧血，并嚴格控制EPO的預防性使用 本指南認為：在權衡導致病毒性肝炎風險方面，治療 CRA ，推薦EPO 的使用等級，中國應強于歐美國家,丙型病毒性肝炎,EPO治療： CRA常用的治療方法 優(yōu)點：符合正常生理 提高患者的生活質量 可用于門診病人 耐受性好 爭論：EPO縮短病人生存期,2.2 EPO治療,J Bohlius, et al, Lancet 2009;373:1532-42,Heinz Ludwig，et，JCO, VOLUME 27 NUMBER 17 JUNE 10 2009: 2838-47,結論： ES

12、As縮短了患者的總體生存時間 ESAs縮短了無進展生存時間 ESAs促進腫瘤進展,結論： ESAs不會增加死亡率，也不會對無進展生存時間和疾病進展產(chǎn)生影響,兩篇薈萃分析對這個砝碼的選擇,23,兩篇薈萃分析的納入研究對比 1.Lancet薈萃分析納入多個超適應癥使用ESAs的研究，如針 對放療或者不進行化療或放療的患者。而JCO研究只在適應 癥規(guī)定的化療研究之內。 2.Lancet薈萃分析納入的研究在安慰劑對照，隨機抽樣步驟方 面均不如JCO薈萃分析定義明確。 3.Lancet薈萃分析的研究終點定義不如JCO薈萃分析清晰,納 入 研 究 對 比,24,Lancet薈萃分析,JCO薈萃分析,病人組

13、成分析 1.Lancet薈萃分析中，乳腺癌和頭頸癌的病人比重過大，占 37.1% 2. JCO薈萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，頭頸癌未及。 3.乳腺癌和頭頸癌是NCCN用藥指南中明確的ESAs用藥風險 腫瘤,病 人 組 成 對 比,ESAs不會增加死亡率（危險比=0.97；95% CI，0.85至1.1），也不會對無進展生存時間（危險比=0.93；95% CI，0.84至1.04）和疾病進展（危險比=0.92；95% CI，0.82至1.03）產(chǎn)生影響。 ESAs能增加血栓事件的風險（危險比=1.57；95% CI，1.10至2.26）。 總生存時間和無進展生存時間沒有受到基礎血紅蛋白水平的

14、影響，而似乎血紅蛋白能達到超過12或13 g/dL的患者具有更長的總生存時間和無進展生存時間。 輸血與死亡和疾病進展風險增加相關聯(lián)。 對于沒有輸血的患者，血紅蛋白增加比率不會增加不良結果的風險。 與對照組相比，使用ESAs的試驗組能顯著降低接受1次或1次以上輸血的風險,25,JCO薈萃分析結果,雖然僅在較高目標血紅蛋白水平（12 g /dl）的研究中觀察到化療背景下ESA有關的死亡信號，但并非所有此類化療研究都曾報告該信號（Pirker等，2008） ESA有關的死亡機制不太可能僅是較高的血紅蛋白值 多項分析表明：ESA治療有弱反應的患者（即，血紅蛋白水平僅有很小的升高或根本無升高；n=108

15、9）與對ESA治療反應良好的患者（n=385）相比，死亡率高兩倍 弱ESA反應者似乎傳遞死亡信號，但是死亡率增加的原因仍不清楚。對ESA治療的弱反應可能是這些患者較差預后的一個標志 當前的ESA標簽信息推薦在Hb無反應的癌癥患者中停止使用ESA,EPO是否有促進 腫瘤進展尚無定論,EPO是否有促進腫瘤進展的可能尚無定論 如何應對？ 不主張在或腫瘤患者沒有貧血或者未進行化療時使用EPO 控制靶目標值在10-12g/dl 監(jiān)控Hb與Hct，防止過度紅細胞生成引起的血栓事件 不用于單純性腫瘤相關性貧血患者 不用于放療相關貧血患者 牢記REMS(Risk Evaluation and Mitigrat

16、ion Strategy, REMS) REMS：對于ESA類藥物的風險評估與最小化策略 -在使用促紅素類藥物前要評估此類藥物帶來的風險和對病人的利益（使用EPO最大益處 在于減少輸血）。 - 正確的使用促紅素類藥物的策略是：在有效升高血紅蛋白的前提下使用相對保守的藥量,EPO是否有促進 腫瘤進展尚無定論,一、腫瘤相關性貧血的概述 二、腫瘤相關性貧血的治療 三、腫瘤相關性貧血臨床實踐指南,內 容,指南 1 腫瘤相關性貧血診斷以及病情評估,Hb11g/dl Or Hb低于基線值2g/dlb,腫瘤相關性貧血 （非化療相關,非腫瘤相關性貧血 出血 溶血 營養(yǎng)缺乏癥 遺傳性 腎功能不全 單純性缺鐵 單

17、獨放射治療,根據(jù)病因 進行治療,a：在很多情況下，患者的血紅蛋白基線線值比較高，這很容易就掩蓋了正在進行的貧血。故根據(jù)近期檢查血紅蛋白下降值2gdL的患者也需要關注,指南2,指南2 腫瘤相關性貧血（非化療相關）的治療,腫瘤相關性貧血（非化療相關,實體腫瘤,根據(jù)病因進行治療 進行鐵指標研究，根據(jù)需要進行補鐵a 如有明顯癥狀進行即進行輸血3.4，見指南4 無明顯癥狀密切觀察 不適用EPO類藥物,造血系統(tǒng) 惡性腫瘤,MDS,見指南,其他造血系統(tǒng) 惡性腫瘤,根據(jù)相關指南進行病因治療 根據(jù)癥狀進行輸血c，見指南4 還需要進行研究確定是否適用 EPO類藥物治,a： 在使用EPO同時，建議根據(jù)情況對患者進行

18、補鐵治療，推薦采用靜脈注射蔗糖鐵，見指南8.9 b：根據(jù)中國輸血法規(guī)定，只有患者血紅蛋白下降到6g/dl,才允許輸血 c：輸血能增加患者血栓形成風險，預防患者血栓形成風險，見指南5,指南 1 腫瘤相關性貧血診斷以及病情評估,Hb11g/dl Or Hb低于基線值2g/dlb,腫瘤相關性貧血 （非化療相關,腫瘤化療引起的貧血,血液學檢查b,病情評估 貧血嚴重性 輕度 中度 重度 極重度 癥狀嚴重性 生理性癥狀 心臟癥狀 肺部癥狀 伴隨癥狀 心臟病史/失代償 慢性肺疾病 腦血管疾病,指南3,非腫瘤相關性貧血 出血 溶血 營養(yǎng)缺乏癥 遺傳性 腎功能不全 單純性缺鐵 單獨放射治療,根據(jù)病因 進行治療,

19、指南2,指南 3 腫瘤化療相關性貧血治療,腫瘤 化療 引起 貧血,癥狀評估,重度以上的貧血患者 中度并伴隨有嚴重癥狀的，需立即糾正Hb的患者 以往使用EPO無效的患者,可以考慮輸血并見指南4,輸血以及使用EPO均能增加患者血栓形成風險，預防患者血栓形成風險，詳見指南5,推薦使用EPO藥物進行治療b 治療方法見指南5,輕度貧血患者 中度但不伴隨有嚴重癥狀的，休息和加強營養(yǎng)即可改善癥狀的患者 有輸血過敏史的患者,a:2009年6月在JCO雜志發(fā)表的薈萃分析表明 ，輸血和EPO類藥物僅能增加患者血栓形成風險,b:在使用EPO同時，建議根據(jù)情況對患者進行補鐵治療，推薦采用靜脈注射蔗糖鐵，見指南8,9,

20、指南4 腫瘤患者輸血相關適應癥,腫瘤患者紅細胞輸注的適應癥a以及目標值,Hb6g/dl,無癥狀， 無明顯的合并癥,觀察,定期再評價,無癥狀，有并存病或高風險 （1）并存病 心臟病包括充血性心力衰竭 和冠心病 慢性肺病 腦血管疾病 （2）高風險 近期增強化療或放療伴有血 紅蛋白遞減,有癥狀 持續(xù)心動過速，呼吸急促，胸痛，運動性呼吸困難，輕度頭痛，暈厥，影響工作和慣?；顒拥闹囟绕?進行紅細胞輸注,考慮紅細胞輸注,無癥狀目標值： 無急性冠脈綜合癥的血流動力學穩(wěn)定的慢性貧血患者： 輸血的目標是將血紅蛋白維持在7-9g/dL。 有癥狀目標值： 急性出血，伴有血流動力學不穩(wěn)定或氧氣輸送不充足的證據(jù)： 輸血的目標是糾正血流動力學不穩(wěn)定，并維持充足的氧氣輸送。 癥狀性（包括心動過速、呼吸急促、體位性低血壓）貧血 輸血的目標是將血紅蛋白維持在8-10g/dL，以避免這些癥狀的發(fā)生。 在急性冠脈綜合癥或急性心肌梗死情況下的貧血目標值： 輸血的目標是將血紅蛋白維持在10g/dL,指南4 輸血糾正貧血的目標值,EPO 20,000 IU，tiw，or36,000IUbiw，iH，并跟情況進行補充鐵劑,指南5 E