《腫瘤相關(guān)性貧血》PPT課件.ppt

1、腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南（2012-2013） 解讀,貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞(RBCs)數(shù)減少或血紅蛋白（Hb）濃度減低，致使機(jī)體不能對(duì)周圍組織細(xì)胞充分供氧的疾病。 腫瘤相關(guān)性貧血(cancer related anemia，CRA)是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過(guò)程中以及治療過(guò)程中發(fā)生的貧血，是惡性腫瘤常見(jiàn)的伴隨疾病之一,背 景,2010年，經(jīng)過(guò)五年的多次修改，EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國(guó)專家共識(shí)在CSCO年會(huì)上公布。這是中國(guó)首次公布腫瘤相關(guān)性貧血共識(shí)。 2012年，該共識(shí)升級(jí)為腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南，中國(guó)關(guān)于腫瘤相關(guān)性貧血的診療開(kāi)始走入正式化和規(guī)范化,背 景,一、腫瘤相關(guān)性貧血

2、的概述 二、腫瘤相關(guān)性貧血的治療 三、腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南,內(nèi) 容,1. 腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類 2. 腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況 3. 腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn),5,一、概 述,1.1按照貧血嚴(yán)重程度分級(jí) 1.2按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進(jìn)行分類 1.3按照紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類,6,1. 分級(jí)和分類,貧血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： NCI (National Cancer Institute,美國(guó)國(guó)立腫瘤研究所）標(biāo)準(zhǔn) WHO (World Health Organization,世界衛(wèi)生組織)標(biāo)準(zhǔn) 兩者主要區(qū)別：輕中度貧血的分級(jí)差別 歐美國(guó)家大多采用NCI貧血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 本共識(shí)基本上采用NCI標(biāo)準(zhǔn),

3、1.1按照貧血嚴(yán)重程度分級(jí),腫瘤貧血嚴(yán)重程度分級(jí),10,9.5,9,8,6.5,6,3,6.5,8,J Natl Cancer Inst,1999 張之南等，血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)，2007,級(jí)別,NCI（Hbg/dL,WHO（Hbg/dL,中國(guó)（Hbg/dL）4,0級(jí)（正常,1級(jí)（輕度,2級(jí)（中度,3級(jí)（重度,4級(jí)（極重度,6.5,6.5,3.0,6.57.9,6.57.9,3.16.0,8.010.0,8.09.4,6.19.0,10.0正常值,9.1正常值,正常值,11,正常值,9.510.9,注：*男性12g/dL，女性11g/dL,1.1按照貧血嚴(yán)重程度分級(jí),1.1按照貧血嚴(yán)重程度分級(jí)

4、 1.2按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進(jìn)行分類 1.3按照紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類,9,1. 分級(jí)和分類,10,腫瘤細(xì)胞,侵犯骨髓 營(yíng)養(yǎng)不良 出血溶血,貧血,炎性細(xì)胞因子(TNF, IL-1a/b, IFN-g,減少 減少 抑制 EPO生成 鐵釋放 紅系祖細(xì)胞增殖,腫瘤相關(guān) 性炎癥,非化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血,造血系統(tǒng)對(duì) 貧血反應(yīng)遲鈍,11,腫瘤細(xì)胞,紅系細(xì)胞凋亡,腎臟損害,化療影響,內(nèi)源性EPO減 少而引起貧血,我是2012新增內(nèi)容,返回,腫瘤化療引起骨髓抑制 及腎毒性造成紅細(xì)胞系損傷,腫瘤相關(guān)性貧血（化療相關(guān),從形態(tài)學(xué)角度,小細(xì)胞貧血,正常細(xì)胞貧血,大細(xì)胞貧血,1.3按照紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類,正常細(xì)胞性

5、貧血,小細(xì)胞性貧血,缺鐵,炎性 反應(yīng),小細(xì)胞性貧血的紅細(xì)胞體積小 ,紅細(xì)胞平均體積(MCV)80fl,吸收不足,如胃切除術(shù),失血性鐵丟失過(guò)多,如子宮、胃腸道或泌尿道出血,其他的腫瘤相關(guān)性因素,如厭食導(dǎo)致的鐵攝入不足,腫瘤壞死因子、白介素、干擾素,腎臟細(xì)胞受到破壞 鈍化了氧分壓感受器進(jìn)而使腎臟釋放EPO不足,大紅細(xì)胞性貧血,干擾紅細(xì)胞前 體DNA合成,食欲不振 抗腫瘤藥物(甲氨碟呤,培美曲塞,1. 腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類 2. 腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況 3. 腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn),16,一、概 述,歐洲癌癥貧血調(diào)查 The European Cancer Anaemia Survey

6、 (ECAS,歐洲癌癥貧血調(diào)查組(ECAS)2004年對(duì)24個(gè)歐洲國(guó)家的15367例腫瘤患者進(jìn)行的前瞻性流行病學(xué)研究，隨訪6個(gè)月，對(duì)包括腫瘤類型、體能狀態(tài)、Hb水平、腫瘤治療方案和貧血的治療方案進(jìn)行了分析。初診時(shí)貧血發(fā)生率為39.3%，治療后發(fā)生貧血發(fā)生率為67%，而晚期腫瘤可達(dá)到86,調(diào)查結(jié)果顯示,腫瘤患者的貧血患病率為53.7%(Hb10g/dL,15.2%),其中38.9%的患者得到抗貧血的治療(17.4%接受EPO治療;14.9%接受輸血治療;6.5%接受口服鐵劑治療)?；颊唛_(kāi)始接受貧血治療時(shí)的平均Hb為9.7g/dL,中國(guó)腫瘤貧血調(diào)查,回顧分析了自1995年至2006年在國(guó)內(nèi)15家醫(yī)

7、院確診的腫瘤患者的貧血情況?；€期收集了人口學(xué)資料、疾病狀態(tài)、既往抗腫瘤治療措施、1個(gè)月內(nèi)糾正貧血的治療方式等資料。隨訪期間收集了抗腫瘤治療情況、糾正貧血治療方式,在這些資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,國(guó)內(nèi)腫瘤相關(guān)貧血的治療現(xiàn)狀,中國(guó)貧血調(diào)查的報(bào)告結(jié)果： 2000多例患者中，貧血者為757例 （35%） 大部分病人未得到治療，接受糾正貧血者僅在HB8g/dl 因 CRA 接受輸注紅細(xì)胞懸液者82例（10.83%） 而接受過(guò) EPO 治療者僅12例（1.59,表8 腫瘤相關(guān)性貧血的治療情況（貧血患者757例,貧血程度,EPO治療,輸血,口服鐵劑,無(wú)治療,n,n,n,n,百分比（,百分比（,百分比（

8、,百分比（,0,0,0,0,0,0,0,189,24.97,57.33,5.28,87.58,663,40,434,0,0,0,0,0,0,0,0,0,10.83,10.83,82,82,1.59,1.59,12,12,合計(jì),重度貧血,中度貧血,輕度貧血,腫瘤貧血比較：中國(guó) vs. 歐洲,發(fā) 生 率：中國(guó)略低 重度貧血：中國(guó)較多 治療手段：國(guó)外貧血治療比例較高，并以EPO治療為主要手段 治療指征：國(guó)外 HB10g/dl 必需治療 國(guó)內(nèi) HB7-8g/dl 才考慮治療 歐洲 VS. 中國(guó) 治療比例 39 % 12.42 % 輸血比例 14.9 % 10.83 % EPO 比例 17.4 % 1.

9、59 ,腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)： CRA較缺鐵性貧血患者的 EPO 水平低 腫瘤患者 Hb 和 EPO 之間的反饋調(diào)節(jié)減弱 可能更容易出現(xiàn)貧血癥狀(較高Hb就出現(xiàn)癥狀) 影響： 導(dǎo)致腫瘤患者生活質(zhì)量下降的一個(gè)重要因素 CRA會(huì)加劇腫瘤乏氧。越來(lái)越多的證據(jù)表明乏氧不僅產(chǎn)生影響腫瘤播散的蛋白質(zhì)組學(xué)改變，導(dǎo)致腫瘤惡性進(jìn)展，同時(shí)乏氧也會(huì)影響多種抗腫瘤治療的效果，從而影響腫瘤病人的預(yù)后,22,一、腫瘤相關(guān)性貧血的概述 二、腫瘤相關(guān)性貧血的治療 三、腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南,內(nèi) 容,2.1 輸血治療,在Hb下降至7g/dl 或8g/dl之前，原則上不考慮輸血 可考慮輸血： Hb7g/dL 臨

10、床急需糾正缺氧狀態(tài) 對(duì)EPO 治療無(wú)效的慢性癥狀性貧血 沒(méi)有時(shí)間和機(jī)會(huì)接受EPO 治療的嚴(yán)重貧血,優(yōu)點(diǎn) 起效快 可用于EPO無(wú)效的病人,缺點(diǎn) 過(guò)敏反應(yīng) 急性溶血反應(yīng) 同種異體免疫反應(yīng) 心源性肺水腫 病毒感染的風(fēng)險(xiǎn),輸血的問(wèn)題：病毒感染,病毒感染：中國(guó)主要是病毒性肝炎，尤其是丙肝 丙型病毒性肝炎最常見(jiàn)的傳播途徑： 輸血、血漿、血制品等， 80-90%的輸血后肝炎為丙型肝炎 丙型肝炎高危人群 接受過(guò)輸血、做過(guò)血液透析、器官移植、使用過(guò)非一次性注射器 和未經(jīng)嚴(yán)格消毒的五官科器械、各種內(nèi)鏡等,近20年來(lái)，由于血液檢驗(yàn)技術(shù)的改善，美國(guó)因輸血導(dǎo)致的病毒感染（主要為艾滋?。┟黠@下降，相比，過(guò)分應(yīng)用EPO來(lái)預(yù)

11、防貧血可能導(dǎo)致病人的生存期縮短，因此，美國(guó)EPO主要用于減少腫瘤化療引起的貧血，并嚴(yán)格控制EPO的預(yù)防性使用 本指南認(rèn)為：在權(quán)衡導(dǎo)致病毒性肝炎風(fēng)險(xiǎn)方面，治療 CRA ，推薦EPO 的使用等級(jí)，中國(guó)應(yīng)強(qiáng)于歐美國(guó)家,丙型病毒性肝炎,EPO治療： CRA常用的治療方法 優(yōu)點(diǎn)：符合正常生理 提高患者的生活質(zhì)量 可用于門診病人 耐受性好 爭(zhēng)論：EPO縮短病人生存期,2.2 EPO治療,J Bohlius, et al, Lancet 2009;373:1532-42,Heinz Ludwig，et，JCO, VOLUME 27 NUMBER 17 JUNE 10 2009: 2838-47,結(jié)論： ES

12、As縮短了患者的總體生存時(shí)間 ESAs縮短了無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間 ESAs促進(jìn)腫瘤進(jìn)展,結(jié)論： ESAs不會(huì)增加死亡率，也不會(huì)對(duì)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和疾病進(jìn)展產(chǎn)生影響,兩篇薈萃分析對(duì)這個(gè)砝碼的選擇,23,兩篇薈萃分析的納入研究對(duì)比 1.Lancet薈萃分析納入多個(gè)超適應(yīng)癥使用ESAs的研究，如針 對(duì)放療或者不進(jìn)行化療或放療的患者。而JCO研究只在適應(yīng) 癥規(guī)定的化療研究之內(nèi)。 2.Lancet薈萃分析納入的研究在安慰劑對(duì)照，隨機(jī)抽樣步驟方 面均不如JCO薈萃分析定義明確。 3.Lancet薈萃分析的研究終點(diǎn)定義不如JCO薈萃分析清晰,納 入 研 究 對(duì) 比,24,Lancet薈萃分析,JCO薈萃分析,病人組

13、成分析 1.Lancet薈萃分析中，乳腺癌和頭頸癌的病人比重過(guò)大，占 37.1% 2. JCO薈萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，頭頸癌未及。 3.乳腺癌和頭頸癌是NCCN用藥指南中明確的ESAs用藥風(fēng)險(xiǎn) 腫瘤,病 人 組 成 對(duì) 比,ESAs不會(huì)增加死亡率（危險(xiǎn)比=0.97；95% CI，0.85至1.1），也不會(huì)對(duì)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（危險(xiǎn)比=0.93；95% CI，0.84至1.04）和疾病進(jìn)展（危險(xiǎn)比=0.92；95% CI，0.82至1.03）產(chǎn)生影響。 ESAs能增加血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)比=1.57；95% CI，1.10至2.26）。 總生存時(shí)間和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間沒(méi)有受到基礎(chǔ)血紅蛋白水平的

14、影響，而似乎血紅蛋白能達(dá)到超過(guò)12或13 g/dL的患者具有更長(zhǎng)的總生存時(shí)間和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間。 輸血與死亡和疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)聯(lián)。 對(duì)于沒(méi)有輸血的患者，血紅蛋白增加比率不會(huì)增加不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。 與對(duì)照組相比，使用ESAs的試驗(yàn)組能顯著降低接受1次或1次以上輸血的風(fēng)險(xiǎn),25,JCO薈萃分析結(jié)果,雖然僅在較高目標(biāo)血紅蛋白水平（12 g /dl）的研究中觀察到化療背景下ESA有關(guān)的死亡信號(hào)，但并非所有此類化療研究都曾報(bào)告該信號(hào)（Pirker等，2008） ESA有關(guān)的死亡機(jī)制不太可能僅是較高的血紅蛋白值 多項(xiàng)分析表明：ESA治療有弱反應(yīng)的患者（即，血紅蛋白水平僅有很小的升高或根本無(wú)升高；n=108

15、9）與對(duì)ESA治療反應(yīng)良好的患者（n=385）相比，死亡率高兩倍 弱ESA反應(yīng)者似乎傳遞死亡信號(hào)，但是死亡率增加的原因仍不清楚。對(duì)ESA治療的弱反應(yīng)可能是這些患者較差預(yù)后的一個(gè)標(biāo)志 當(dāng)前的ESA標(biāo)簽信息推薦在Hb無(wú)反應(yīng)的癌癥患者中停止使用ESA,EPO是否有促進(jìn) 腫瘤進(jìn)展尚無(wú)定論,EPO是否有促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的可能尚無(wú)定論 如何應(yīng)對(duì)？ 不主張?jiān)诨蚰[瘤患者沒(méi)有貧血或者未進(jìn)行化療時(shí)使用EPO 控制靶目標(biāo)值在10-12g/dl 監(jiān)控Hb與Hct，防止過(guò)度紅細(xì)胞生成引起的血栓事件 不用于單純性腫瘤相關(guān)性貧血患者 不用于放療相關(guān)貧血患者 牢記REMS(Risk Evaluation and Mitigrat

16、ion Strategy, REMS) REMS：對(duì)于ESA類藥物的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與最小化策略 -在使用促紅素類藥物前要評(píng)估此類藥物帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)病人的利益（使用EPO最大益處 在于減少輸血）。 - 正確的使用促紅素類藥物的策略是：在有效升高血紅蛋白的前提下使用相對(duì)保守的藥量,EPO是否有促進(jìn) 腫瘤進(jìn)展尚無(wú)定論,一、腫瘤相關(guān)性貧血的概述 二、腫瘤相關(guān)性貧血的治療 三、腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南,內(nèi) 容,指南 1 腫瘤相關(guān)性貧血診斷以及病情評(píng)估,Hb11g/dl Or Hb低于基線值2g/dlb,腫瘤相關(guān)性貧血 （非化療相關(guān),非腫瘤相關(guān)性貧血 出血 溶血 營(yíng)養(yǎng)缺乏癥 遺傳性 腎功能不全 單純性缺鐵 單

17、獨(dú)放射治療,根據(jù)病因 進(jìn)行治療,a：在很多情況下，患者的血紅蛋白基線線值比較高，這很容易就掩蓋了正在進(jìn)行的貧血。故根據(jù)近期檢查血紅蛋白下降值2gdL的患者也需要關(guān)注,指南2,指南2 腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）的治療,腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān),實(shí)體腫瘤,根據(jù)病因進(jìn)行治療 進(jìn)行鐵指標(biāo)研究，根據(jù)需要進(jìn)行補(bǔ)鐵a 如有明顯癥狀進(jìn)行即進(jìn)行輸血3.4，見(jiàn)指南4 無(wú)明顯癥狀密切觀察 不適用EPO類藥物,造血系統(tǒng) 惡性腫瘤,MDS,見(jiàn)指南,其他造血系統(tǒng) 惡性腫瘤,根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行病因治療 根據(jù)癥狀進(jìn)行輸血c，見(jiàn)指南4 還需要進(jìn)行研究確定是否適用 EPO類藥物治,a： 在使用EPO同時(shí)，建議根據(jù)情況對(duì)患者進(jìn)行

18、補(bǔ)鐵治療，推薦采用靜脈注射蔗糖鐵，見(jiàn)指南8.9 b：根據(jù)中國(guó)輸血法規(guī)定，只有患者血紅蛋白下降到6g/dl,才允許輸血 c：輸血能增加患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)指南5,指南 1 腫瘤相關(guān)性貧血診斷以及病情評(píng)估,Hb11g/dl Or Hb低于基線值2g/dlb,腫瘤相關(guān)性貧血 （非化療相關(guān),腫瘤化療引起的貧血,血液學(xué)檢查b,病情評(píng)估 貧血嚴(yán)重性 輕度 中度 重度 極重度 癥狀嚴(yán)重性 生理性癥狀 心臟癥狀 肺部癥狀 伴隨癥狀 心臟病史/失代償 慢性肺疾病 腦血管疾病,指南3,非腫瘤相關(guān)性貧血 出血 溶血 營(yíng)養(yǎng)缺乏癥 遺傳性 腎功能不全 單純性缺鐵 單獨(dú)放射治療,根據(jù)病因 進(jìn)行治療,

19、指南2,指南 3 腫瘤化療相關(guān)性貧血治療,腫瘤 化療 引起 貧血,癥狀評(píng)估,重度以上的貧血患者 中度并伴隨有嚴(yán)重癥狀的，需立即糾正Hb的患者 以往使用EPO無(wú)效的患者,可以考慮輸血并見(jiàn)指南4,輸血以及使用EPO均能增加患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，詳見(jiàn)指南5,推薦使用EPO藥物進(jìn)行治療b 治療方法見(jiàn)指南5,輕度貧血患者 中度但不伴隨有嚴(yán)重癥狀的，休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)即可改善癥狀的患者 有輸血過(guò)敏史的患者,a:2009年6月在JCO雜志發(fā)表的薈萃分析表明 ，輸血和EPO類藥物僅能增加患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn),b:在使用EPO同時(shí)，建議根據(jù)情況對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)鐵治療，推薦采用靜脈注射蔗糖鐵，見(jiàn)指南8,9,

20、指南4 腫瘤患者輸血相關(guān)適應(yīng)癥,腫瘤患者紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)癥a以及目標(biāo)值,Hb6g/dl,無(wú)癥狀， 無(wú)明顯的合并癥,觀察,定期再評(píng)價(jià),無(wú)癥狀，有并存病或高風(fēng)險(xiǎn) （1）并存病 心臟病包括充血性心力衰竭 和冠心病 慢性肺病 腦血管疾病 （2）高風(fēng)險(xiǎn) 近期增強(qiáng)化療或放療伴有血 紅蛋白遞減,有癥狀 持續(xù)心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促，胸痛，運(yùn)動(dòng)性呼吸困難，輕度頭痛，暈厥，影響工作和慣常活動(dòng)的重度疲勞,進(jìn)行紅細(xì)胞輸注,考慮紅細(xì)胞輸注,無(wú)癥狀目標(biāo)值： 無(wú)急性冠脈綜合癥的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的慢性貧血患者： 輸血的目標(biāo)是將血紅蛋白維持在7-9g/dL。 有癥狀目標(biāo)值： 急性出血，伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或氧氣輸送不充足的證據(jù)： 輸血的目標(biāo)是糾正血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，并維持充足的氧氣輸送。 癥狀性（包括心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、體位性低血壓）貧血 輸血的目標(biāo)是將血紅蛋白維持在8-10g/dL，以避免這些癥狀的發(fā)生。 在急性冠脈綜合癥或急性心肌梗死情況下的貧血目標(biāo)值： 輸血的目標(biāo)是將血紅蛋白維持在10g/dL,指南4 輸血糾正貧血的目標(biāo)值,EPO 20,000 IU，tiw，or36,000IUbiw，iH，并跟情況進(jìn)行補(bǔ)充鐵劑,指南5 E