腫瘤介入治療病人的護理

1、腫瘤介入治療 病人的護理,無錫四院 李玲,1,主 要 內(nèi) 容,介入治療的定義適應(yīng)范圍,1,介入治療的一般護理,2,介入治療不良反應(yīng)及護理,3,阻塞性黃疸介入的護理,4,2,什么是介入治療,介入放射學(xué)：在x線、ct、b超等影像設(shè)備 導(dǎo)引下，通過經(jīng)皮穿刺途徑或人體原有孔道，將 特制的穿刺針或器械插入人體病變部位，進行診 斷性造影和治療，或采集組織，進行組織學(xué)、細 胞學(xué)、生化檢查。是在影像設(shè)備引導(dǎo)下進行診斷 和治療的一門新興學(xué)科。 特點：微創(chuàng)、安全、簡便、并發(fā)癥少,3,介入放射學(xué)適用范圍,1.血管性介入治療：腫瘤（肝癌、肺癌、消 化道腫瘤、 卵巢癌等），出血性疾病的血管內(nèi)灌注藥物及栓塞 治療，血管狹

2、窄的支架治療等。 2.非血管性介入治療：經(jīng)皮穿刺活撿明確診斷或治療 ； 肺癌、肝癌、腎癌消融治療，放射粒子植入；脊 柱轉(zhuǎn)移瘤骨水泥治療;經(jīng)皮穿刺引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(ptcd)， 食道癌、結(jié)直腸癌、膽管癌的支架置入治療等,4,腫瘤動脈灌注及栓塞技術(shù) 是將導(dǎo)管插入到腫瘤的供血動脈，將抗癌藥物直接注 射到腫瘤區(qū)，提高局部藥物濃度，高效殺滅癌細胞； 或使用栓塞物栓塞腫瘤供血動脈，使之閉塞，阻斷腫 瘤的營養(yǎng)供應(yīng),5,腫瘤病人動脈灌注及栓塞化療的護理 （一）術(shù)前護理 （二）術(shù)中護理 （三）術(shù)后護理,6,術(shù) 前 護 理,心理護理 介紹介入治療的優(yōu)越性、操作的大 致過程、術(shù)中的配合要點、如何克服術(shù)中不適

3、等，消除其緊張心理，增強信心，積極配合手術(shù)。 完善各項實驗室檢查 手術(shù)野皮膚準備 練習(xí)床上排尿排便,7,術(shù) 前 護 理,5. 碘過敏試驗：非離子型對比劑可以不進行過敏 試驗，但是中國藥典對此沒有明確。 備齊藥品 排空膀胱 術(shù)前禁食4小時：為了防止術(shù)中嘔吐而引起窒息或 吸入性肺炎，不必控制飲水，以免腎功能受損,8,術(shù) 前 護 理,9. 術(shù)前用藥：止痛劑 、 鎮(zhèn)靜劑：地西泮、山莨菪堿、 發(fā)熱及女患者月經(jīng)來潮延期手術(shù)。 有活動義齒者義齒取下，以防止脫落或誤咽。 情緒緊張者術(shù)前晚可給予鎮(zhèn)靜劑，以充分睡眠,9,術(shù) 后 護 理,一般護理 體位護理： 介入術(shù)后病人需平移至床上，穿刺側(cè)下肢伸 直制動6-8小時

4、，8小時后可床上翻身活動，24 小時后下床活動，盡量避免下蹲及增加腹壓的 動作,10,術(shù) 后 護 理,監(jiān)測生命體征 密切觀察患者的生命體征，對重癥患者給予心電 監(jiān)護，隨時監(jiān)測心率、血氧飽和度、血壓及呼吸 的變化。對栓塞術(shù)的病人增加測體溫的次數(shù),11,術(shù) 后 護 理,穿刺部位及穿刺側(cè)肢體的觀察及護理 穿刺部位加壓包扎，保持周圍皮膚清潔干燥，避 免敷料浸濕，24小時后解除包扎，避免穿刺側(cè) 肢體屈曲，如必須彎曲時應(yīng)對穿刺處加壓，避免 劇烈咳嗽等使腹壓驟增而引起穿刺處出血。密切 觀察穿刺處有無滲血、出血及皮下血腫形成。術(shù) 后觸摸穿刺側(cè)肢體皮溫及足背動脈搏動是否減弱 或消失，定期觀察皮膚色澤，詢問穿刺側(cè)

5、肢體有 無疼痛或感覺障礙,12,術(shù) 后 護 理,飲食：由高蛋白、高熱量、高維生素易消化的半 流質(zhì)過渡到普通飲食，逐漸增加含纖維素高的食物 ，保持大便通暢。鼓勵病人多飲水，以加速腎臟對 對比劑、化療藥及毒素的排泄。 觀察患者介入后首次排尿情況，記錄24小時尿量 ，尿量不少于2000ml。腹脹者評估腹脹及尿量情況 ，下肢水腫者適當(dāng)抬高下肢，穿寬松褲襪,13,術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的護理,疼痛 由于栓塞或者化療藥物使腫瘤組織缺血、水 腫、壞死而引起不同程度的疼痛。 發(fā)熱 由于術(shù)后腫瘤組織壞死吸收或繼發(fā)感染而引起。 胃腸道反應(yīng) 由于部分化療藥物進入胃、腸、膽囊 、胰腺動脈，部分病人會出現(xiàn)程度不同的胃腸道

6、反 應(yīng)，如食欲減退、惡心、嘔吐、胃部不適、腹脹、 腹痛等,14,2004年在美國一次專家會上達成共識，將化療藥物分成4個致吐水平（在沒有預(yù)防性使用止吐藥物時，靜脈注射抗腫瘤藥物引起嘔吐的危險機制） 水平1（輕度危險）：發(fā)生率10%，包括：貝伐單抗，長春新堿，博來霉素，長春瑞濱。 水平2（低危險）：發(fā)生率10%-30%，包括：西妥昔單抗，阿糖胞苷，多西他賽，依托泊苷，氟尿嘧啶，吉西他濱，拉帕替尼，甲氨蝶呤，絲裂霉素，紫杉醇，培美曲塞二鈉，曲妥珠單抗， 水平3（中危險）：發(fā)生率30%-90%，包括：卡鉑，環(huán)磷酰胺，表柔比星，柔紅霉素，異環(huán)磷酰胺，伊立替康，奧沙利鉑 水平4（高危險）：發(fā)生率大于90

7、%，包括：卡莫司汀，順鉑，達卡巴嗪，氮芥,15,術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的護理,4. 肝功能損害 栓塞術(shù)后對正常肝臟細胞的破壞作用，肝 功能酶系可出現(xiàn)一過性升高，一般于1-5天內(nèi)達到高 峰，1-3周左右可恢復(fù)到治療水平或正常。 5. 腎功能受損 化療藥物及大量造影劑從腎臟排出，均會 對腎臟產(chǎn)生毒性作用而導(dǎo)致不同程度的腎功能受損， 嚴重時可引起腎衰竭,16,術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的護理,6. 骨髓抑制 化療藥物均會引起不同程度的骨髓抑制，以白細胞減少最為突出。 7. 口腔粘膜損傷 由于化療藥物的毒副作用所引起。 局部皮膚損傷 由于介入中高濃度的化療藥物和栓 塞劑進入某一區(qū)域皮膚的供血血管，對正常皮膚黏

8、 膜造成損傷出現(xiàn)皮膚紅腫熱痛，甚至發(fā)生水皰、糜爛,17,術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的護理,9.呃逆 有些肝癌或肺癌病人，由于受化療藥物及其 代謝產(chǎn)物血管栓塞等因素影響，繼發(fā)引起膈肌充血或膈 肌間接受到刺激產(chǎn)生痙攣而出現(xiàn)呃逆，可持續(xù)數(shù)天或數(shù) 周,18,并發(fā)癥的護理,一） 穿刺部位的出血及血腫 由于術(shù)中反復(fù)穿刺或穿刺點壓迫不當(dāng)，肝素用量 過大，或患者自身凝血機制障礙引起。對凝血障礙 的患者，適當(dāng)延長壓迫時間和加壓包扎時間。囑患 者咳嗽或用力排尿時壓迫穿刺點，如有出血應(yīng)重新 加壓包扎,19,并發(fā)癥的護理,二）上消化道出血 由于門靜脈高壓、患者術(shù)前肝功能及凝血功能差，化 療藥物損害胃粘膜或術(shù)后惡心嘔吐致食管

9、、賁門、胃 粘膜撕裂出血。密切觀察患者生命體征及大便和嘔吐 物的顏色性質(zhì)及量，遵醫(yī)囑予禁食臥床休息，止血擴 容，降低門靜脈壓力等治療,20,并發(fā)癥的護理,三）股動脈栓塞 肝動脈灌注栓塞術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥。術(shù)后每小時觀 察穿刺側(cè)皮膚顏色、溫度、感覺及足背動脈搏動情況， 發(fā)現(xiàn)肢端蒼白、感覺遲鈍、皮溫下降、小腿劇烈疼痛， 提示有股動脈栓塞的可能，可做進一步超聲檢查，同時 抬高患肢，遵醫(yī)囑給予解痙及擴血管藥物，禁忌按摩， 以防栓子脫落,21,并發(fā)癥的護理,四）尿儲留 因介入術(shù)后肢體制動，加壓包扎，且不習(xí)慣床上排 尿引起。 （五）截癱 tace術(shù)后引起脊髓損傷致截癱。術(shù)后注意觀察雙下 肢皮膚感覺、痛覺有

10、無異常,22,梗阻性黃疸介入治療的護理,膽道梗阻大多由膽道本身或者局部惡性和良性病 變所致。一般腫瘤病變主要包括膽管細胞癌，胰頭、 壺腹部惡性腫瘤，淋巴瘤，肝門部腫塊和近肝門部肝 內(nèi)腫瘤。無論是肝總管、膽總管、壺腹部等部位發(fā)生 阻塞，則阻塞上方的膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管擴張 ，致小膽管與毛細血管破裂，膽汁中膽紅素反流入血 ，導(dǎo)致黃疸,23,臨 床 表 現(xiàn),黃疸：皮膚和鞏膜的黃染 皮膚瘙癢：膽汁反流入血淤積刺激引起 疼痛 糞便顏色變淺：阻塞明顯則糞便顏色可呈白色 ，部分可有腹瀉。 5.尿液色黃 6.發(fā)熱 7.惡病質(zhì)狀態(tài),24,介 入 方 法,經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（ptcd） 創(chuàng)傷小，成功率高，療

11、效顯著，可以使患者黃疸 消退，恢復(fù)肝功能，提高患者生存期，是惡性梗阻 性黃疸姑息性治療的最佳手段,25,術(shù) 前 護 理,心理護理 此類患者由于放置外引流管或內(nèi)外引流管會給日常 生活帶來不便，患者感覺不適，產(chǎn)生焦慮煩躁情緒， 應(yīng)積極疏導(dǎo)，向患者及其家屬介紹手術(shù)的目的，大致 方法，過程，配合的要點，注意事項和取得的效果。 針對不同的心理狀態(tài)，進行不同的知識宣教，緩解患 者焦慮恐懼心理，使其配合手術(shù),26,術(shù) 前 護 理,術(shù)前準備 1.黃疸患者術(shù)前做生化和b超檢查，以確定病變性 質(zhì)，鑒別是肝細胞黃疸還是梗阻性黃疸。 2.術(shù)前檢查測出凝血時間和凝血酶原時間。如凝血 酶原低于75%，要給予糾正,27,術(shù)

12、 前 護 理,3.術(shù)前給予護肝及退黃治療。 4.術(shù)前禁食4小時。 5.術(shù)前30min給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥,28,術(shù) 后 護 理,常規(guī)護理 臥床24h，監(jiān)測生命體征，觀察體溫、血壓和脈搏。 觀察腹部體征及全身情況，上腹部有無進行性增大的 腫塊及腹膜刺激征。 遵醫(yī)囑予補液抗生素、止血藥和維生素k，補充電解質(zhì)。 觀察皮膚、鞏膜黃染、大小便以及精神狀態(tài)改善情況,29,術(shù) 后 護 理,皮膚護理 保持穿刺點局部清潔干燥，及時更換敷料。 皮膚瘙癢者應(yīng)輕輕拍打皮膚或摩擦皮膚，避免用手搔 抓，修剪指甲，防止抓破皮膚而使癥狀加重，每天用 溫水擦浴，更衣，禁用肥皂、堿性溶液清洗,30,術(shù) 后 護 理,飲食護理 飲食宜高

13、蛋白、高維生素、高糖、易消化食物，多飲 水，增加營養(yǎng)。忌食肥肉、油煎、油炸的高脂類食物 以及濃茶、刺激性食物，避免食用高纖維素食物，以 防支架管腔堵塞,31,術(shù)后護理,引流管道的護理 1.保持穿刺點清潔干燥，避免潮濕。 2.保持管道通暢在位，妥善固定，避免扭曲打折，在管 道出皮膚口處做一記號，便于觀察管道有無脫出。為 避免導(dǎo)管脫落，置管處可使用腹帶包扎以防止脫落。 3.避免腹部碰撞及劇烈運動，防止睡覺及活動時管道移 位或脫出,32,術(shù) 后 護 理,引流管道的護理 4.觀察膽汁的量及顏色，定期更換引流袋，引流袋位 置不能高于切口平面，以防止膽汁倒流，并做好記 錄。若引流量超過1500ml，則有發(fā)

14、生電解質(zhì)紊亂 的危險，此時應(yīng)夾管，暫停引流，遵醫(yī)囑補液。 5.健康教育，告知患者引流管道的重要性，做好自我護理,33,術(shù)后并發(fā)癥的護理,1.留置外引流管堵塞： 密切觀察是否出現(xiàn)程度不同的腹脹、黃疸不退及膽 汁引流量突然減少等表現(xiàn)。術(shù)后5-7天內(nèi)為了防止 引流管堵塞，可每天用生理鹽水加慶大霉素沖洗1- 2次,34,術(shù)后并發(fā)癥的護理,2.感染： 梗阻的管道常有感染，而穿刺或造影使膽汁逆行入 血可引起菌血癥、敗血癥。引流管與外界或腸道相通 ，增加了細菌進入膽道的機會，以及術(shù)中無菌操作不 嚴格等原因，引起感染。術(shù)前術(shù)后使用抗生素抗感染 外，保持膽汁引流通暢，觀察病人是否寒戰(zhàn)、高熱等 癥狀，監(jiān)測體溫,3

15、5,術(shù)后并發(fā)癥的護理,3.出血： 由于膽道支架置入過程中膽道擴張，小血管破裂；穿 刺致膽道動脈或靜脈瘺，球囊擴張狹窄段，引起腫瘤 破裂出血。觀察引流管內(nèi)是否為血性膽汁，病人有無 失血現(xiàn)象，經(jīng)常詢問病人有無口渴，腹痛加劇，腰背 疼痛等不適，觀察有無腹膜刺激征及面色蒼白、四肢 濕冷、脈速、血壓下降等急性休克現(xiàn)象,36,術(shù)后并發(fā)癥的護理,4.膽汁外溢：由于穿刺擴張管管徑過大，超過引流管管 徑所致，或是引流不暢管道阻塞引起，或者引流管的側(cè) 孔退出肝外。術(shù)后觀察病人有無彌漫性腹痛、腹肌緊張 及穿刺點膽汁滲出等。 5.支架內(nèi)阻塞：支架移位，膽管內(nèi)皮細胞異常增生，腫 瘤組織嵌入壓迫支架內(nèi)腔狹窄引起，常在術(shù)后3-6個月 發(fā)生，表現(xiàn)為上腹痛，高熱，黃疸及膽紅素升高。 6.氣胸：較少見，由于穿刺時損傷胸膜腔導(dǎo)致。表現(xiàn)為 胸悶，憋氣，呼吸困難，一旦出現(xiàn)立即通知醫(yī)生對癥處 理,37,出 院 后