腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥[特制薈萃]

1、營養(yǎng)支持：腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥處理,小組分工 匯報：顧 穎 055313155 PPT14(4):263,Malnutrition,Nutritional risk,46.8,43,37.9,37.8,29.2,42,GI,Resp,Nephro,Neuro,General Sug,Thracic Sug,27,30,21,11,12,15,中國 11個大城市醫(yī)院 5303住院患者 的營養(yǎng)狀況調(diào)查,我國住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率,6,學習幻燈,重癥患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高,43% - 88% 的ICU患者有營養(yǎng)障礙 營養(yǎng)不良與預后明顯相關(guān),Giner et al, 1996; Barr et a

2、l, 2004,7,學習幻燈,Early EN in China72小時內(nèi)僅30%左右能開始腸內(nèi)營養(yǎng),TEN,TEN,TEN,0,20,40,60,80,100,24小時內(nèi),48小時內(nèi),72小時內(nèi),TEN,PN+EN,TPN,無,None,None,None,TPN,TPN,TPN,PN+EN,PN+EN,PN+EN,8,學習幻燈,Villet. Clinical Nutrition (2005) 24, 502509,熱卡的不足導致感染的增加,9,學習幻燈,Villet et al, Clin Nutr 24:502 (2005,累積能量不足與并發(fā)癥的發(fā)生,10,學習幻燈,熱卡的不足導致死亡

3、的增加,11,學習幻燈,減少應(yīng)激狀態(tài)下機體的自身消耗； 預防或糾正營養(yǎng)不良； 保證機體代謝正常運轉(zhuǎn)(細胞、組織、器官) 。 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能,營養(yǎng)支持目的,12,學習幻燈,營養(yǎng)支持方法的選擇,選擇合適的方法，在一定程度上取決于胃腸道的耐受性。 在給予營養(yǎng)支持以前，應(yīng)首先結(jié)合病人的飲食史、實驗室檢測、人體測量、臨床檢查進行全面營養(yǎng)狀況評價,13,學習幻燈,14,學習幻燈,腸外營養(yǎng),定義：腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition, PN)是指通過靜脈途徑為無法經(jīng)胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物質(zhì)的患者提供完全和充足的營養(yǎng)素 ,以達到維持機體代謝所需的目的,15,學習幻燈

4、,PN的興起與EN的發(fā)展,PN興起： 1962年Intralipid的發(fā)明 1968年腔靜脈置管技術(shù)與單能源系統(tǒng)的結(jié)合-靜脈高營養(yǎng) 雙能源系統(tǒng)的出現(xiàn)，全合一營養(yǎng)配制技術(shù)-完全胃腸外營養(yǎng)（TPN,16,學習幻燈,方式: 全胃腸外營養(yǎng)(TPN) 全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN) 腸外營養(yǎng)作為腸內(nèi)營養(yǎng)的補充(PN+EN,17,學習幻燈,腸外營養(yǎng)實施的途徑,中心靜脈置管 鎖骨下靜脈穿刺置管 頸內(nèi)靜脈穿刺置管 頸外靜脈置管 高位頭靜脈切開置管 經(jīng)肘窩貴要靜脈切開置管 高位大隱靜脈切開置管 股靜脈穿刺置管,經(jīng)外周靜脈和門靜脈輸注營養(yǎng) 經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng) 經(jīng)門靜脈輸注營養(yǎng),18,學習幻燈,腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證,總適應(yīng)癥 凡

5、長時間（7 天）不能進食或不能經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每天所需能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素者的病人。 由于嚴重胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)而需營養(yǎng)支持者 具體適應(yīng)癥 胃腸道梗阻 如賁門癌、幽門梗阻、新生兒胃腸道閉鎖等,19,學習幻燈,胃腸道吸收功能障礙 小腸切除術(shù)后。 某些疾病可影響小腸運動與吸收功能，如多發(fā)性腸瘺、廣泛不易切除的克隆氏病等。 放射性腸炎使小腸發(fā)生纖維化及狹窄，吸收功能減退 胃腸道疾病、病毒或細菌性腸炎所致嚴重腹瀉。 各種原因所致頑固性嘔吐 中、重癥急性胰腺炎 嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙短期內(nèi)不能恢復者 大手術(shù)創(chuàng)傷及復合性外傷 高位、高流量腸瘺 妊娠惡性嘔吐或神經(jīng)性厭食 肝臟、小腸等臟器

6、移植后功能尚未恢復期間,20,學習幻燈,腸外營養(yǎng)的禁忌癥,胃腸道功能正?；蛴心c內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證者 病人通常情況良好，估計需腸外營養(yǎng)支持少于5天者 心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂尚未控制或糾正期 需急診手術(shù)的病人，術(shù)前不宜強求腸外營養(yǎng) 臨終或不可逆昏迷病人,21,學習幻燈,營養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類,1.能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體主要成份, 生命的基礎(chǔ)； 3. 脂肪乳劑： 重要能源，分為LCT和MCTZ 4.各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素,22,學習幻燈,碳水化合物 Carbohydrates,葡萄糖 Glucose 機體多數(shù)細胞燃料： - 中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng) - 血細胞 - 愈合

7、組織 碳水化合物制劑是最簡單、有效的PN 制劑, 可提供機體代謝所需能量的約50 % 60 %。其中, 葡萄糖是PN 最常選用的能量來源, 臨床上常配制成5 %、10 %、50 %等規(guī)格的注射液。此外, 70 %葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。 Minimum 2-3 g/kg Optimum 4-5 g/kg 輸入速率： 5 mg/kg/h,mol of produced CO2 RQ = mol of consumed O2 呼吸商(RQ) for glucose = 1.0,23,學習幻燈,氨 基 酸 Amino acids,提供蛋白質(zhì)合成底物： 目前,PN 最常用的氮源是結(jié)晶氨基酸

8、。早在1939 年,便有人應(yīng)用酪蛋白、纖維蛋白水解產(chǎn)物作為氮源輸入靜脈, 因其存在利用率低、血氨濃度高的致命弱點而不常用。1940 年,Shohl等首先將結(jié)晶氨基酸溶液應(yīng)用于臨床。結(jié)晶氨基酸在體內(nèi)可被100 %利用, 能直接參與蛋白質(zhì)合成。由于其混合液具有調(diào)節(jié)配比量的優(yōu)點, 故臨床上可根據(jù)患者的病理、年齡和不同的代謝狀況, 設(shè)計不同的復方氨基酸溶液以供使用, 目前已有4 代氨基酸制劑。 氨基酸需要量 1.2-1.5 g/kg/day,24,學習幻燈,脂 肪 乳 劑 Lipids,提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 減輕高血糖和利尿 - 減輕脂肪肝、保護肝功能 - 減輕呼吸負荷 提供能

9、量比例: 30-50% of infused calories 輸入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h,中鏈甘油三酯 MCTs: C6-C12 長鏈甘油三酯 LCTs: C14 or more,25,學習幻燈,常用脂肪乳劑及所含熱量,26,學習幻燈,腸外營養(yǎng)支持基本配方,維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當增加抗氧化維生素及硒的補充量,27,學習幻燈,TPN 并發(fā)癥分類 置管并發(fā)癥 感染并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 臟器并發(fā)癥 其他,28,學習幻燈,與置管有關(guān)的并發(fā)癥 空氣栓塞 導管栓子形成 導管頭端異位 大血管心臟

10、穿透 靜脈炎,血栓形成和栓塞 氣胸，血胸，血氣胸，縱隔血腫 穿刺部位的副損傷 心律失常,29,學習幻燈,感染并發(fā)癥 局部感染 容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單 全身感染 過去或習慣稱導管敗血癥，現(xiàn)稱catheterrelated sepsis （CRC），比較嚴重，應(yīng)及時處理,30,學習幻燈,代謝并發(fā)癥 糖： 高血糖高糖高滲性非酮癥性昏迷 低血糖 氨基酸： 血漿AA譜不平衡 高氨血癥 脂肪： EFAD 肉毒堿缺乏 脂肪超載 電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等 微量元素：缺乏 維生素：缺乏,31,學習幻燈,臟器并發(fā)癥 一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥 淤膽和肝膽功能異常 腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細菌易

11、位） 代謝性骨病 免疫系統(tǒng)功能抑制,32,學習幻燈,代謝性骨病 偶見于3個月以上TPN病人，表現(xiàn)為骨軟化，肌病，骨病，嚴重者可致病理性骨折 指在TPN 再灌食綜合癥（Refeeding Syndrom） 或TEN時發(fā)生的嚴重的體液和電解質(zhì)移動，特別是與磷的移動有關(guān)的并發(fā)癥，可出現(xiàn)一系列癥狀，嚴重者可致死,33,學習幻燈,腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）：指經(jīng)胃腸道用口服或管喂方式（鼻喂管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等）將特殊制備的營養(yǎng)物質(zhì)送入病人體內(nèi)的方式營養(yǎng)支持方法。 廣義的腸內(nèi)營養(yǎng)包括了經(jīng)口和管喂兩種供給方式,34,學習幻燈,腸內(nèi)營養(yǎng)種類,1.經(jīng)口的飲食 2.經(jīng)管飼的一般

12、流質(zhì)飲食 3.經(jīng)管飼的部分水解的流質(zhì)飲食 4.要素飲食：主要包括氨基酸、單糖、脂肪、維生素、無機鹽類、微量元素的治療膳食,35,學習幻燈,以要素飲食為例,特點：營養(yǎng)全面；成分明確；不含殘渣或殘渣極少；不含乳糖；無需消化即可直接吸收；刺激性小。 組成成分 氮源：L-氨基酸、蛋白質(zhì)完全水解或部分水解產(chǎn)物。 脂肪：長鏈多不飽和脂肪酸或中鏈脂肪酸。 碳水化合物：單糖、雙糖、葡萄糖、低聚糖、固體麥芽糖、玉米低聚糖、糊精等。 維生素和礦物質(zhì),36,學習幻燈,蛋白質(zhì)分類：整蛋白型（適合有消化功能者）、肽類、氨基酸。 糖類的組成：單糖、雙糖、多糖（糊精和淀粉，適合DM者）。 脂肪的組成：LCT、MCT、單酰甘

13、油或二酰甘油，來源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 維生素和礦物質(zhì)大部分高于RDA標準,37,學習幻燈,腸內(nèi)營養(yǎng)供給途徑,經(jīng)口進食：根據(jù)疾病、消化功能和治療的需要，可采用流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食和普通膳食，或是需要調(diào)整某一種、某幾種營養(yǎng)素以及稱量食物重量的治療膳食,38,學習幻燈,管喂途徑：可經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺等將勻漿膳或腸內(nèi)制劑送入胃腸道。 管喂方法：管喂分為一次投給、間歇重力滴注、連續(xù)滴住。 選擇原則：采用何種管喂方法取決于病情、腸內(nèi)制劑的性質(zhì)、喂養(yǎng)管的類型、管端位置及營養(yǎng)素的需要量等。 注意事項：胃內(nèi)喂養(yǎng)時，應(yīng)抬高床頭或采用半臥位，以免發(fā)生吸入性肺炎，尤其

14、是對老年、體弱、癡呆或昏迷病人,39,學習幻燈,腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥,無法經(jīng)口進食、經(jīng)口攝食不足或禁忌 無法經(jīng)口進食：因口、咽、食道炎癥，腫瘤，手術(shù)，或燒傷等致咀嚼吞咽困難。 經(jīng)口攝食不足或相對不足：疾病導致營養(yǎng)代謝量增加，如大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、膿毒血癥。 經(jīng)口攝食禁忌：腦血管意外和腦外傷致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，知覺喪失及吞咽反射喪失等。 胃腸道疾病 腸瘺、短腸綜合征、胰腺疾病、結(jié)腸手術(shù)與術(shù)前腸道準備等。 胃腸道外疾病 腫瘤放療、化療輔助；術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)支持；心血管疾?。桓?、腎功能衰竭；先天性氨基酸代謝缺陷病,40,學習幻燈,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,小腸廣泛切除后應(yīng)采用腸外營養(yǎng)46周，再逐步進行經(jīng)腸營養(yǎng)。

15、 空腸瘺，無論瘺上端或下端應(yīng)慎用。 嚴重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、頑固性潰瘍、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期。 嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的病人。 急性胰腺炎發(fā)作期。 急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢的病人。 年齡小于3個月的嬰兒,41,學習幻燈,并發(fā)癥及防治,胃腸道并發(fā)癥 腹瀉：發(fā)生比率為5%30% （A）、主要原因： 伴同用藥 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型 營養(yǎng)液的滲透壓：高滲液致腸道分泌增加、血流不足。 低蛋白血癥 營養(yǎng)液污染 營養(yǎng)液的輸注速度過快或溫度過低：低于810度更易發(fā)生。 （B）、處理措施： 營養(yǎng)液要新鮮配制，低溫保存，腸內(nèi)營養(yǎng)液開瓶后可在常溫下保存8小時，低

16、溫保存12小時，使用不超過24小時。 注意肛周皮膚的護理，每次排便后用溫水清洗，切忌用力擦拭。清洗后充分暴露臀部皮膚，然后外用石蠟油或潤膚油。 腹部護理：臥床休息，要避免腹部按摩，腹部冷刺激會使腸蠕動加快，所以注意腹部保暖，用熱水袋熱敷腹部等減少腸蠕動。 對于感染性腹瀉，應(yīng)做好消毒隔離,42,學習幻燈,2.惡心、嘔吐： 10%20% (A)、主要原因 A：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇有關(guān):要素制劑中的氨基酸和段肽多有異味、營養(yǎng)液的輸注速度過快、溫度過低。 營養(yǎng)液的滲透壓高胃潴留。乳糖含量高，脂肪比例高 B：與病人情況相關(guān)： 胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、胃十二指腸周圍炎癥、乳糖不耐受 （B）、預防： 控

17、制輸注量和速度：宜從小量開始，78天內(nèi)達到全量（1500kcal/d） 保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：應(yīng)在37左右。 檢查胃充盈度和胃內(nèi)殘留量，如胃內(nèi)殘留100-150ml，應(yīng)減慢或停止輸注，并及時處理。 鼻飼前抬高床頭3045度。 速度的控制：微量控制均速輸注，先從小劑量開始，比如1020ml/h，使用12h后病人耐受良好可調(diào)節(jié)速度為3040ml/h，以此類推，逐漸加量至100125ml/h,43,學習幻燈,3）腹脹、便秘： （A）主要原因： A：脫水 B：糞便干結(jié) C：腸梗阻、腸麻痹 處理：1）熱敷、按摩腹部，以增進胃腸蠕動，促進排便、排氣，減輕腹脹。 2）機械刺激或針灸：通過中頻脈沖電治療或

18、中醫(yī)師針灸12次/天，20min/次，同時遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥，增強療效。 機械并發(fā)癥 （1）經(jīng)鼻置管：鼻咽部和食管粘膜損傷 （2）胃造瘺：常見的并發(fā)癥是胃與腹前壁固定不嚴密，導致胃內(nèi)容物漏出，引起腹腔內(nèi)感染。 （3）空腸造瘺：并發(fā)癥主要是樓口周圍滲漏和腸梗阻。 （4）喂養(yǎng)管堵塞,44,學習幻燈,未來發(fā)展趨勢,45,學習幻燈,未來發(fā)展趨勢,腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)將是未來主要的營養(yǎng)支持模式，同時注重微生態(tài)營養(yǎng) 以滿足蛋白質(zhì)、維生素和微量原素的需要量為主，降低熱卡的需要量。氮平衡和蛋白質(zhì)的合成通過促合成藥物完成。 注重營養(yǎng)物質(zhì)的藥理作用而不單是其營養(yǎng)作用。谷胺酰胺與死亡率的降低。-3脂肪酸與病人的存活。

19、通過生長因子的作用提高營養(yǎng)素的效率或效果。生長激素在傷口愈合、短腸綜合征的效果。 擇期手術(shù)前進行營養(yǎng)支持，進行預防性營養(yǎng)支持。如老年人、Crohns病人、吸煙病人。消耗/效益,46,學習幻燈,腸外營養(yǎng)（PN）應(yīng)用研究,PN過程中血糖的控制：前瞻性比較了兩種不同的胰島素注射方法（連續(xù)性胰島素輸注CII；在PN液中加入胰島素IPN）在37例PN支持危重患者中的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CII雖然比IPN能夠更快達到目標血糖，但CII組更傾向于發(fā)生低血糖和高血糖的不良事件； 將蛋白質(zhì)和脂肪的補充量由百分比改為按體重計算對兒科PN人群的效果：結(jié)果發(fā)現(xiàn)將營養(yǎng)素在配比過程中由百分比定量改為g/kg體重定量，大大提高了

20、蛋白和熱量在TPN和PPN的提供量。COPE醫(yī)囑系統(tǒng)是一種非常有用的工具，可以使兒科PN醫(yī)囑標準化，更加精確地提供推薦營養(yǎng)量。 PN在造血干細胞移植患者中的應(yīng)用：Cheryl Sullivan等以337名造血干細胞移植（HSCT）患者為研究對象，回顧性研究了HSCT患者應(yīng)用PN支持的風險。結(jié)果顯示，PN治療患者比未接受PN治療的患者有更高的死亡率、住院時間和ICU入住率，營養(yǎng)師處方PN實施后PN使用明顯減少,47,學習幻燈,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）應(yīng)用研究,EN在顱腦損傷患者中的應(yīng)用：Jane Gervasio等以53名顱腦損傷后用戊巴比妥催眠的患者為研究對象，回顧了EN的療效并評價了EN耐受性和不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)86.8%的患者可耐受EN治療，常見并發(fā)癥包括胃潴留，水樣瀉和腹脹。證明戊巴比妥催眠的顱腦損傷患者能夠接受并耐受小腸EN支持治療。 特殊飲食的應(yīng)用：Laura Brennan等觀察了46名慢性腎病（CKD）患者對腎病飲食的依從性及其生化指標和營養(yǎng)攝入情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對限鈉和鉀的依從性要高于對限蛋白和磷的依從性，所有患者血清鉀、磷濃度都