患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序

1、患者病情評估管理制度一、 通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療方案 提供依據(jù)和支持。二、對患者進行評估是科室醫(yī)師、護師的職責，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)，為制定診療方案和會診、討論提供支持。三、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、對患者的生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、 全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。四、執(zhí)行評估工作的醫(yī)護人員具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士。五、 患者評估的內(nèi)容見住院病人風險評估表，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院 病歷。六、住院醫(yī)生必須在8小時內(nèi)完成對新入院患者的首次評估。七、上級醫(yī)生根據(jù)患者病情

2、、治療計劃和個體需求 ，決定再評估的頻率：對重危、搶救患者、診斷/ 治療計劃改變、出現(xiàn)藥物/輸血不良反應、患者是否能轉(zhuǎn)院或出院，隨時進行評估；對病情穩(wěn)定的慢性患 者至少4-5天進行評估?；颊卟∏樵u估操作規(guī)范與程序為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀，科學的評估，醫(yī)生能夠 做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法 ，使患者得到科學有效的治療 根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士實施。二、科室制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文

3、件格式、評估操 作規(guī)范與程序。三、 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。四、 科室定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋,落實整 改,保證醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng) 評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、岀院前評估。六、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療 的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。七

4、、病人入院后，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正 確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其 委托人。八、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告 知。九、對需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進行風險、判斷，要求主管醫(yī)師應對病人按照相關風 險評估內(nèi)容逐項評估，病程記錄中予以記錄，及時調(diào)整診療方案。十、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式

5、。 及時調(diào)整治療方案。十一、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作岀正確客觀的評估,全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，給予必要的心理支援。十二、所有的評估結(jié)果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內(nèi)容必須另立專頁詳細記錄，并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽字?；颊咚性u估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動，同時作為必要的法律依據(jù)。住院病人風險評估表般 資 料姓名性別年齡職業(yè)民族初步逵術入院時間人臨方式：步押 範捕 平車 背入第 歡入院輻史采

6、巢、體檢：經(jīng)管慶帥他班匱師 進修醫(yī)亞聯(lián)絡人(K1S垢處不榮帝鑫度；關赴不關心 過于關心 無人照煩過敞藥物或傑物】無 有； 爭術外林史 無有 牛人待殊嗜好=無有： 家族遺傳及傳染摘出；無有； 人小便上口正常開曲古克譏狀態(tài)；淸楚 嗜睡 煩躁作迷直它自主能力口正常 全擁 戡樋偏禪口其它體橋檢龍=TPRBP休亟陽性休征；無 口有；重要的輔妙檢査:無冇；特殊的期性體證 無有心腕血習 無有 呼峻系統(tǒng)；無有】 梢化系封匕無自： 神經(jīng)系統(tǒng)：無冇： 其他；無有：不良厲果及預后； 患希及家屈注竟節(jié)頂】謹殍計劃訂評怙等級；段口疝乖：摘危處腎結(jié)果； 口收治 轉(zhuǎn)険護黑等級特級護理C 級護理 緞護理 口 1級護理收集資料

7、時間提供資料者綣名評估醫(yī)腳簽電主治醫(yī)師簽窯科主任遵名住敘j人再評佔衣科宅床號姓名件別年齡住院兮山斤通疝例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：杏 是 原閔:病變 化 時 評 估意譏狀態(tài)，淸焰 嗜睡 煩錄岳迷兀它自主能力：口止常 全癱 截癱偏癱其它體恪檢荻：TPRBP體IK陽性休征;無有:匝要的輔助檢金：無冇：特殊的陰性體征:無 1:患者目前諂況:觀察病怙：及時 匚不及忖厲W 危魚侑處理：時 不代時原閔 調(diào)整治療方案：口正確 不止確理山 I：級慶師代看病人：及時 不及時 原因 執(zhí)行加啪：及時 不及吋原閔 輸血：及時 不及時原因慶務人員之間病情及治療方案討論交流:及時不及時原因病悄危幣或發(fā)空變化.氏患溝通：口良好欠住

8、沒冇溝通無法溝通 口梵它 對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預：是 俗 原因：會診：否 足 會診科室（院內(nèi)、院外）_ 轉(zhuǎn)科：杏 是 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院評估等級： 股 病重 病危護埋等級：特級護理 口 級護埋 二級護理 三級護理評估匪帥簽名主治醫(yī)帥簽名科主任簽名評估時間出院時憩者惜況：盤譏狀態(tài)：消魁 嗜唾 煩操其它F1主能力：正常 全備 誠癱偏癱其它休格檢査TPRBP體垂陽性體征:無仃:亟要的軸助檢金：無仃：持殊的陰性體征：無有：出入阮診斷：符侖 不符合出院時卄效判新：痊愈 好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 口自動岀院 死亡 出院后的fifi訪啡立充分和沾楚地向加者或家屈交代，是 否其它 原因評估眞帥簽笛科忙任簽名患者病情評估制度、

9、操作規(guī)范與程序1、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關人員對患者進行病情評估。2、 通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù),制定適宜有效的診療方案,保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。3、患者病情評估的重點范圍包括：所有住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、手術后評估、危 重病人評估、住院患者再評估，出院前評估等。4、應在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估 ：普通患者病情綜合評估應在 8小時內(nèi)完成，急診患者在1小時內(nèi)完成，急危重患者應在15分鐘完 成,特殊情況除外。5、執(zhí)行患者病情評估人員

10、的職責5.1在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。5.2隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。5.3在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。5.4評估結(jié)果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其 直系親屬，同時醫(yī)院啟用住院病人（或家屬）知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、岀院前必須 要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準確的體現(xiàn)。5.5積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核 持續(xù)改進評估質(zhì)量。6、醫(yī)師對患者

11、病情評估6.1醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。6.2按照相關制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在首 次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。6.3手術（或介入診療）患者還應在術前依照手術風險評估制度進行術前評估。6.4患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示，科應組織再次 評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。6.5住院時間 30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術患者，主管醫(yī)師應按照相應的評估 要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行

12、評估。6.6患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院 或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。6.7對岀院患者要進行岀院前評估，完成岀院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、 飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。6.8入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài) 評估,并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標明 病情評估”字樣.6.9患者入院第8天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進行記錄。6.10當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機輔助

13、呼吸氣管插管 等）、手術前及手術后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。6.11轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。7、護理對患者的病情評估7.1初次評估：7.1.1責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括:生理狀態(tài)心理狀 態(tài)；費用支付及經(jīng)濟狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全;家庭支持;教育需 求；疼痛和癥狀管理岀院后照顧者和居住情況。7.1.2鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫

14、助。7.2再次評估7.2.1護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容: 按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài);心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力患者安 全;家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理治療依從性。7.2.2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護理的反應；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后。8、教育監(jiān)督考核機制8.1對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術人員，由醫(yī)務股、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質(zhì)量。8.2本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

15、考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。8.3醫(yī)務股、護理部等職能部門對患者病情評估開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。8.4對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據(jù)醫(yī)院相 關規(guī)定嚴肅處理。患者病情評估管理制度培訓時間:2018年1月6日地點:醫(yī)生辦公室主持人:王曙梅參加人:全院醫(yī)療人員培訓內(nèi)容：為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀，科學的評估，醫(yī)生能夠 做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法 ，使患者得到科學有效的治療 根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關文件精神要求

16、，結(jié)合我院實際情況，制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士實施。二、科室制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操 作規(guī)范與程序。三、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。四、 科室定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋,落實整 改,保證醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng) 評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、岀院前評估。六、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療

17、的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。七、病人入院后，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正 確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其 委托人。八、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告 知。九、對需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進行風險、判斷，要求主管醫(yī)師應對病人按照相關風 險評估內(nèi)容逐項評估，病程記錄中予以記錄，及時調(diào)整診療方案。十、對于急危重癥患者實行患者病