上消化道出血的診斷和治療(修改)課件

1、上消化道出血的診斷和治療(修改,1,上消化道出血的診斷和治療,上消化道出血的診斷和治療(修改,2,有關(guān)上消化道出血的定義,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。 上消化道大出血：一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或超出循環(huán)血容量的20%以上，此時除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭,上消化道出血的診斷和治療(修改,3,上消化道出血的常見病因,一)消化性潰瘍：約占50%-60%. (二)食管、胃底靜脈曲張破裂：約占25%。 (三)急性胃粘膜損害：占15%30%。柯林

2、(Curling)，庫興(Cushing)潰瘍 (四)胃癌： (五)食管-賁門粘膜撕裂癥：約占8%， (六)血管異常： (七)膽道出血,上消化道出血的診斷和治療(修改,4,常見上消化道出血病因的統(tǒng)計,潰瘍病-胃+十二指腸 48.7% 食管靜脈曲張破裂 25.4% 胃炎(急性胃粘膜病變) 4.5% 胃腫瘤 3.1,上消化道出血的診斷和治療(修改,5,全身性疾病,血液病 心血管疾病 結(jié)締組織病 尿毒癥 應(yīng)激性潰瘍 急性傳染病,上消化道出血的診斷和治療(修改,6,與上消化道出血有關(guān)的血液病,血小板減少 再生障礙性貧血 白血病 血友病 真性紅細胞增多癥 播散性血管內(nèi)凝血,上消化道出血的診斷和治療(修改

3、,7,心血管疾病,急性心梗并休克 充血性心衰 腹主動脈瘤向腸腔穿破 遺傳性出血性毛細血管擴張癥 血管發(fā)育不良,上消化道出血的診斷和治療(修改,8,結(jié)締組織病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 皮肌炎 結(jié)節(jié)性多動脈炎,上消化道出血的診斷和治療(修改,9,應(yīng)激性潰瘍,嚴重急性感染 外傷 大手術(shù)后 休克 中風(fēng) 成人呼吸窘迫綜合癥 高度緊張持續(xù)狀態(tài),上消化道出血的診斷和治療(修改,10,急性傳染病,流行性出血熱 鉤端螺旋體病,上消化道出血的診斷和治療(修改,11,藥物對胃粘膜刺激,腎上腺皮質(zhì)激素 抗生素 非甾體類抗炎藥 抗凝劑 部分感冒藥,上消化道出血的診斷和治療(修改,12,上消化道疾病,食管疾病 胃部疾病 十二指腸

4、疾病 胰腺及膽道疾病 藥性對胃粘膜刺激,上消化道出血的診斷和治療(修改,13,上消化道出血病變分類,炎癥 潰瘍 腫瘤 息肉 憩室 V曲張破裂 異物,上消化道出血的診斷和治療(修改,14,食管疾病,食管炎 食管消化性潰瘍 食管腫瘤 食管靜脈曲張破裂-門靜脈高壓 食管異物 食管裂孔疝 食管賁門粘膜撕裂癥-Malloy-Weiss,上消化道出血的診斷和治療(修改,15,胃部疾病,消化性潰瘍 急性胃粘膜病變 急慢性胃炎 胃癌 胃粘膜脫垂癥 胃術(shù)后出血 胃結(jié)核、息肉、扭轉(zhuǎn)、A硬化、平滑肌瘤,上消化道出血的診斷和治療(修改,16,十二指腸疾病,十二指腸球部潰瘍 十二指腸炎癥 十二指腸憩室 十二指腸腫瘤-壺

5、腹癌,上消化道出血的診斷和治療(修改,17,胰腺及膽道疾病,膽道感染 膽石癥 膽囊腫瘤與膽管癌 膽道蛔蟲癥 肝動脈破裂 胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰 急性胰腺炎,上消化道出血的診斷和治療(修改,18,臨床表現(xiàn),一)嘔血和黑便 (二)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱 (三)出血引起的全身癥狀、體征 (四)原發(fā)疾病的癥狀、體征,上消化道出血的診斷和治療(修改,19,實驗室檢查,一)血常規(guī)1血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、血細胞壓積：2細胞計數(shù)： (二)尿素氮 肌酐一般不升高,上消化道出血的診斷和治療(修改,20,特殊檢查,一)內(nèi)鏡檢查1目的：出血原因；評估預(yù)后；內(nèi)鏡治療。2時機：出血24-48小時內(nèi)。診斷準確率達95。3準

6、備： 4記錄： (二)選擇性動脈造影 (三)X線鋇劑造影,上消化道出血的診斷和治療(修改,21,診斷和鑒別診斷中的幾個問題,一)病史： (二)確定是否為上消化道出血： (三)失血量的估計： (四)確定有無活動出血,上消化道出血的診斷和治療(修改,22,根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍？ 伴黃疸、腹水、腹壁V曲張肝硬化-V？ 伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道？ 伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？ 伴出血傾向-血液??？肝??？尿毒癥？ 中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌,上消化道出血的診斷和治療(修改,23,出血量的估計,根據(jù)血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 出血量20ml

7、， 糞便潛血試驗（+） 出血量5070ml 可見黑便 出血量5001000ml 柏油樣便 出血量400ml 無癥狀 出血量500ml 頭暈乏力心悸BP,上消化道出血的診斷和治療(修改,24,出血量的估計,胃內(nèi)存血量300ml嘔血 暗紅咖啡色 血壓及脈搏與出血量的關(guān)系 血紅蛋白低于100g/L，RBC 50% 尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常時,出血1000ml,上消化道出血的診斷和治療(修改,25,出血是否停止的判定,下胃管或三腔管對幽門以上判定可靠 反復(fù)嘔血便血,便血次數(shù)頻,黑色暗紅，腸鳴亢進，出血未止 Hb、RBC壓積持續(xù)出血未止 大出血23天后如BUN仍不下降，除腎功能受損外，可能出

8、血未止 治療后循環(huán)功能改善，意識模糊清醒，體力漸恢復(fù)出血已止,上消化道出血的診斷和治療(修改,26,常見上消化道出血的病因及診斷依據(jù),1消化性潰瘍：胃十二指腸潰瘍居首位。 診斷依據(jù)： (1)慢性病程，周期性發(fā)作。 (2)疼痛常有節(jié)律性。 (3)上消化道出血是最常見的并發(fā)癥。 (4)黑便或便潛血陽性潰瘍活動。 (5)胃鏡首選 （6）X線：壁外性龕影和粘膜皺籌集中,上消化道出血的診斷和治療(修改,27,肝硬化門脈高壓出血,2肝硬變： 診斷依據(jù)：(1)病毒性肝炎史、長期飲酒史、肝硬變史。(2)有門脈高壓基礎(chǔ)的體征。(3)突然大量嘔血及黑便。重者休克甚至死亡。(4)部分出血原因是門脈高壓胃病出血，量不

9、大， (5)內(nèi)鏡下表現(xiàn),上消化道出血的診斷和治療(修改,28,急性胃黏膜損傷,3急性胃黏膜損傷： 急性胃黏膜損傷診斷依據(jù)：(1)病史(2)以嘔血和黑便為主 (3)2448h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查。病變可全消化道。(4)X線檢查,上消化道出血的診斷和治療(修改,29,上消化道出血的治療原則,補充血容量糾正休克 止血 尋找并進行病因治療,上消化道出血的診斷和治療(修改,30,治療措施緊急措施,緊急搶救措施 1監(jiān)護室監(jiān)護： 2放置胃管： 3補充血容量,上消化道出血的診斷和治療(修改,31,治療措施一般治療,臥床休息，安靜，保暖 嚴密觀察生命體征T、P、R、尿量 保持呼吸道通暢，避免嘔血時窒息 大量出血時宜

10、禁食，少量可適當進流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平,上消化道出血的診斷和治療(修改,32,治療措施補充血容量,輸液或/+輸血準備（開放大血管） 輸液晶體液與膠體液 輸血指征：HGB120次/分 輸血目標：提高RBC壓積到40% 注意事項：門脈壓、浮腫、急性肺水腫,上消化道出血的診斷和治療(修改,33,治療措施止血,藥物止血 內(nèi)鏡下止血 三腔二囊管壓迫止血 手術(shù)止血,上消化道出血的診斷和治療(修改,34,藥物止血,H2受體、質(zhì)子泵拮抗劑 收縮胃腸道血管：減少血流量可達42%垂體后葉素、生長抑素（施他寧、善得定奧曲肽） 促進凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血 收縮血管：安絡(luò)血，去

11、甲腎上腺素,上消化道出血的診斷和治療(修改,35,內(nèi)鏡下止血,噴灑止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶等 高頻電凝止血 微波凝固止血 激光止血 內(nèi)鏡下硬化治療 內(nèi)鏡下套扎治療,上消化道出血的診斷和治療(修改,36,潰瘍、胃炎、胃粘膜病變治療,H2受體拮抗劑 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 胃質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑 插胃管，冰鹽水洗胃后，注入去甲腎保留胃內(nèi),上消化道出血的診斷和治療(修改,37,食管胃底V破裂出血的治療,三腔二囊管壓迫止血 應(yīng)用垂體后葉素 應(yīng)用生長抑素施他寧 鏡下套扎治療 鏡下硬化治療 手術(shù)治療斷流術(shù)+分流術(shù),上消化道出血的診斷和治療(修改,38

12、,上消化道出血的診斷和治療(修改,39,介入治療,1動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：對潰瘍或畸形血管等病灶通過選擇性血管造影，經(jīng)導(dǎo)管向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.10.2/min連續(xù)20min，仍出血不止時，濃度加大至0.4/min。止血后824h減量。也可注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。 2經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)： TIPS術(shù)指征寬，Child C 級適用, 肝性腦病發(fā)生率高 對藥物療效差、反復(fù)出血的患者可選擇TIPS,上消化道出血的診斷和治療(修改,40,外科手術(shù)適應(yīng)癥,反復(fù)多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制 胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者

13、膽道出血：積極控制出血和感染后，應(yīng)擇期手術(shù) 對癌腫出血診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù),上消化道出血的診斷和治療(修改,41,外科治療,經(jīng)保守治療不能止血的非靜脈曲張性消化道出血患者應(yīng)急診手術(shù)治療 胃潰瘍:部分胃切除術(shù) 疑有惡性疾病應(yīng)首選胃部分切除術(shù) 老年出血性潰瘍患者: Dieulafoy病主張行廣泛性胃楔形切除術(shù),上消化道出血的診斷和治療(修改,42,外科治療,食管靜脈曲張破裂出血手術(shù)受肝功能限制 ChildA和B級應(yīng)爭取手術(shù)機會 外科手術(shù)有斷流和分流二大類 斷流術(shù): 分流術(shù):門-腔分流術(shù)；脾-腎靜脈分流術(shù)；腸系膜上靜脈與下腔靜脈吻合術(shù)等,上消化道出血的診斷和治療(修改,43,上消化道出血的中醫(yī)病

14、機,濕熱內(nèi)蘊，熏灼血絡(luò)，迫血妄行 脾胃虛衰，失于統(tǒng)攝，血溢脈外 情志過極，火動于內(nèi)，氣逆于上 -以上原因?qū)е卵谎?jīng)，血隨胃氣上逆而成嘔血，血下注腸道則成便血。 反復(fù)出血，陰血虧損而虛火內(nèi)生，或血去氣傷，氣虛陽衰，不能攝血。終致氣血衰亡，陰陽離決，出現(xiàn)厥證、脫證,上消化道出血的診斷和治療(修改,44,上消化道出血的中醫(yī)治療,胃熱壅盛 肝火犯胃 脾失統(tǒng)攝,上消化道出血的診斷和治療(修改,45,上消出血-胃熱壅盛型,主證：脘腹脹痛，嘔血紫暗或鮮紅，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷飲，舌紅苔黃而干，脈弦滑數(shù) 治法：清胃瀉火，化瘀止血 例方：瀉心湯+十灰散 常用藥：生大黃、黃芩、川連、側(cè)柏葉、山梔子、紫珠草、茜草根、蒲公英,上消化道出血的診斷和治療(修改,46,上消化道出血肝火犯胃型,主證：嘔血色鮮紅或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心煩易怒，或有黃疸脅痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù) 治法：瀉肝清胃，涼血止血 例方