高血壓腦出血的外科治療課件

1、高血壓腦出血的外科治療,1,高血壓性腦出血的外科治療（根據(jù)2011腦出血指南,高血壓腦出血的外科治療,2,發(fā)病率 腦血管病的致殘率和 死亡率很高，是人類死亡最 常見的三大病因之一，其年人群發(fā)生率在150-200人10萬，所發(fā)生的腦血管疾病中，缺血性者占 75-85，腦出血者占10-15，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者占5-9,高血壓腦出血的外科治療,3,高血壓腦出血危險因素 高血壓 家族史 肥胖 TIA史 喜咸食 吸煙,高血壓腦出血的外科治療,4,出血原理,高血壓腦出血的外科治療,5,微動脈瘤學(xué)說 高血壓腦出血的最可能原因 微動脈瘤亦稱粟粒狀動脈瘤，是高血壓造成腦小動脈損害的結(jié)果：小動脈硬化和透明變性

2、，使血管壁彈性喪失，強度降低，導(dǎo)致血管壁在局部薄弱處膨出，形成微動脈瘤。 微動脈瘤多見于灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，尤其殼核、蒼白球、丘腦、腦橋、齒狀核等，與高血壓腦出血的好發(fā)部位一致,高血壓腦出血的外科治療,6,小動脈壁的脂質(zhì)透明變性 高血壓病患者最常見的動脈病理改變。 動脈硬化廣泛影響腦內(nèi)小動脈，尤其直徑小于0.2mm的小動脈受累嚴(yán)重， 腦內(nèi)的穿動脈多屬此類，如：從大腦前動脈、大腦中動脈發(fā)出的豆紋動脈、從基底動脈發(fā)出的丘腦穿動脈,高血壓腦出血的外科治療,7,腦淀粉樣血管病 選擇性發(fā)生于腦血管，又稱腦血管的淀粉樣變性。 主要侵犯軟腦膜動脈和皮質(zhì)動脈，可波及腦實質(zhì)的小動脈 出血量往往較大，血腫多發(fā)生于大腦半球的

3、周邊區(qū)，最常見于枕葉、顳葉和額葉，不累及基底節(jié)、小腦和腦干。 與高血壓無明顯關(guān)系，但可與高血壓病并存,高血壓腦出血的外科治療,8,病 理,高血壓腦出血的外科治療,9,高血壓和高血壓引起的慢性腦小動脈病變是高血壓腦出血的病理基礎(chǔ),高血壓腦出血的外科治療,10,多發(fā)生在腦實質(zhì)內(nèi)，最常見于腦深部灰質(zhì)區(qū)、腦室、小腦和腦橋 出血20-30分鐘即可形成血腫，常在1-2小時內(nèi)達(dá)到高峰，約3小時后血液開始凝固，出血后6 -7小時，血腫周圍出現(xiàn)血清滲出和腦水腫，出血24小時后，血腫周圍出現(xiàn)多核白細(xì)胞浸潤，出血后24-36小時，可出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生,高血壓腦出血的外科治療,11,血腫沿白質(zhì)纖維方向擴展 血腫增大的原

4、因： 原出血部位的持續(xù)出血 再出血：24小時以內(nèi) 最常見于丘腦和殼核 推移、牽拉腦組織造成新的血管損傷,高血壓腦出血的外科治療,12,出血對腦組織的影響 原發(fā)性腦損害 直 接 破 壞： 灰質(zhì) 急性占位效應(yīng)： 白質(zhì) 繼發(fā)性腦損害 腦水腫 腦缺血 顱內(nèi)壓增高,高血壓腦出血的外科治療,13,出血動脈 殼核出血：豆紋動脈 外側(cè)豆紋動脈出血：多向外囊方向發(fā)展 內(nèi)側(cè)豆紋動脈出血：多向內(nèi)囊方向發(fā)展 丘腦出血： 大腦后動脈深支：丘腦膝狀體動脈 丘腦穿通動脈 小腦出血：齒狀核 小腦上動脈,高血壓腦出血的外科治療,14,最常見的出血部位 殼核出血：44%-69% 丘腦出血：10%-13% 大腦半球白質(zhì)出血：10%

5、-26% 腦橋出血：6%-17% 小腦出血：4%-13,高血壓腦出血的外科治療,15,分 型,高血壓腦出血的外科治療,16,臨床分型,高血壓腦出血的外科治療,17,基底節(jié)-丘腦出血的分型 外側(cè)型：殼核和外囊出血 最常見的出血類型 內(nèi)側(cè)型：丘腦、丘腦下部和內(nèi)囊出血 混合型：兼有內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型出血,高血壓腦出血的外科治療,18,幕上腦出血分型（工藤達(dá)之） 殼核外囊出血 局限型：局限于殼核和外囊 進展型：擴展到內(nèi)囊后肢或腦室 丘腦出血 局限型：局限于丘腦 進展型：擴展到內(nèi)囊后肢或腦室,高血壓腦出血的外科治療,19,CT 分 型,高血壓腦出血的外科治療,20,殼核出血CT分型（金谷春之,高血壓腦出血的

6、外科治療,21,丘腦出血CT分型（金谷春之,高血壓腦出血的外科治療,22,血壓控制推薦意見,如腦出血急性期收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔515分鐘進行一次血壓監(jiān)測(III級推薦，C級證據(jù))，目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(III級推薦，C級證據(jù))，將急性腦出血患者的收縮壓150mmHg200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II級推薦，B級證據(jù),高血壓腦出血的外科治療,23,血糖推薦意見,應(yīng)監(jiān)測血糖，使血糖在正常范圍內(nèi)(III級推薦，C級證據(jù),高血壓腦出血的外科治療,24,外 科 治 療,高血壓腦出血的外科治療,

7、25,目 的,高血壓腦出血的外科治療,26,降低顱內(nèi)壓 清除血腫，解除對周圍腦組織的壓迫，去除引起腦水腫和腦缺血的病因 解除急性梗阻性腦積水 解除或避免腦疝發(fā)生,高血壓腦出血的外科治療,27,指 征,高血壓腦出血的外科治療,28,手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的選擇應(yīng)建立在對患者整體狀況全面考慮的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的意識狀況、出血部位、出血量、出血時間、是否存在嚴(yán)重的繼發(fā)性損害如急性梗阻性腦積水或腦疝，結(jié)合患者的全身情況進行綜合考慮,高血壓腦出血的外科治療,29,公認(rèn) 出血量小、意識清楚、神經(jīng)功能障礙較輕者不需手術(shù)，內(nèi)科治療能獲得滿意效果 深昏迷伴有雙側(cè)瞳孔散大的患者即使手術(shù)也無太大幫助 爭議 界于上述二者

8、之間的患者究竟采取哪種治療措施更有利,高血壓腦出血的外科治療,30,出血部位 殼核、大腦半球皮層下、腦葉淺部的出血，適于手術(shù)治療 小腦出血，除非出血量很少、癥狀輕微，一般應(yīng)積極手術(shù)治療 腦干或丘腦出血，通常不適于手術(shù)，若存在腦室內(nèi)出血或腦積水，可行腦脊液外引流或分流手術(shù),高血壓腦出血的外科治療,31,對幕上的腦出血，應(yīng)全面評價患者的情況，一旦決定手術(shù)，應(yīng)盡快清除血腫；對選擇內(nèi)科治療的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若出現(xiàn)病情進行性加重，或復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫增大、出現(xiàn)腦積水征象，或難以用內(nèi)科方法控制顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時采取外科治療,高血壓腦出血的外科治療,32,小腦出血 對其手術(shù)治療一直持積極態(tài)度。 若出

9、血量少于10ml或血腫直徑小于20mm，尤其靠近小腦半球外側(cè)的出血，患者意識清楚，無腦干受壓和腦積水征象，可在嚴(yán)密觀察下進行內(nèi)科治療 出血量在10ml以上，出現(xiàn)不同程度意識障礙，或出現(xiàn)腦干受壓癥狀或進行性腦積水者，應(yīng)采取手術(shù)治療,高血壓腦出血的外科治療,33,CT顯示血腫雖然較小，但已經(jīng)出現(xiàn)腦積水征象者，即使意識清楚，也應(yīng)積極手術(shù)清除血腫和減壓 入院時或術(shù)前準(zhǔn)備期間出現(xiàn)呼吸驟停者，可立即行腦室穿刺、腦脊液外引流術(shù)，若呼吸恢復(fù)，應(yīng)積極手術(shù) 呼吸停止較長時間、雙側(cè)瞳孔散大固定、深昏迷患者，可暫緩手術(shù),高血壓腦出血的外科治療,34,出血量 幕上血腫量超過40（30）ml、占位效應(yīng)明顯、患側(cè)腦室受壓、

10、中線結(jié)構(gòu)明顯移位者，即有手術(shù)必要 幕下血腫量超過10ml、第四腦室受壓變形、移位者，即有手術(shù)必要,高血壓腦出血的外科治療,35,禁忌 患者存在心、肺、肝臟、腎臟等嚴(yán)重疾病或功能不全 血壓控制不好，持續(xù)超過200/120mmHg 眼底出血 糖尿病 高齡（非主要因素,高血壓腦出血的外科治療,36,時 機,高血壓腦出血的外科治療,37,超早期手術(shù)：發(fā)病后6-7小時內(nèi)進行 早期手術(shù)：發(fā)病后1-3天內(nèi)進行 延期手術(shù)：發(fā)病3天后進行,高血壓腦出血的外科治療,38,目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為高血壓性腦出血需要手術(shù)者，應(yīng)盡量在發(fā)病后6-7小時內(nèi)行超早期手術(shù),高血壓腦出血的外科治療,39,理由： 手術(shù)時腦水腫輕微或

11、無腦水腫，將血腫清除有利于阻止或打斷腦水腫發(fā)生或發(fā)展的惡性循環(huán) 盡早解除腦受壓 盡早解除腦脊液循環(huán)障礙 早期止血，防止血腫增大或再出血,高血壓腦出血的外科治療,40,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,高血壓腦出血的外科治療,41,CT掃描：首選 腦血管造影 適當(dāng)控制血壓 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,高血壓腦出血的外科治療,42,手 術(shù) 方 法,高血壓腦出血的外科治療,43,開顱血腫清除術(shù),高血壓腦出血的外科治療,44,基底節(jié)區(qū)血腫 經(jīng)顳葉入路： 游離骨瓣開顱：顳部馬蹄形切口 小骨窗開顱：顳部直切口，3cm4cm骨窗 經(jīng)顳上回或顳中回切開皮質(zhì)，或經(jīng)CT所示血腫最淺表處切開皮質(zhì)，避開優(yōu)勢半球顳上回后部感覺語言區(qū),高血壓腦出血的外

12、科治療,45,經(jīng)外側(cè)裂入路 游離骨瓣開顱：額顳部弧形切口 小骨窗開顱：與外側(cè)裂相投影前顳部直切口 解剖外側(cè)裂，經(jīng)島葉皮質(zhì)無血管區(qū)進入血腫，避免損傷外側(cè)裂血管 腦疝或顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高者慎用：分開外側(cè)裂困難，易造成新的損傷,高血壓腦出血的外科治療,46,小腦出血 后顱凹旁正中直切口或枕下正中直切口 咬開枕骨大孔后緣和寰椎后弓1-1.5cm 多層嚴(yán)密縫合肌層,高血壓腦出血的外科治療,47,注意事項 血腫的清除主要依靠吸引器輕柔吸除和生理鹽水沖洗，吸引力不要過大 只在血腫內(nèi)操作，與周圍腦組織粘連的小血塊不必清除 血腫腔引流管避免過細(xì) 動脈性出血點：雙極電凝 血腫壁靜脈出血：明膠海綿壓迫 避免損害豆紋動脈

13、主干,高血壓腦出血的外科治療,48,錐孔或鉆孔血腫引流術(shù),高血壓腦出血的外科治療,49,優(yōu)點 局麻 創(chuàng)傷小，操作簡便 可在病房或急診室進行 缺點 血腫清除不徹底 減壓不充分 不能止血 徒手穿刺準(zhǔn)確性差,高血壓腦出血的外科治療,50,溶栓劑的應(yīng)用 尿激酶 鏈激酶 組織型纖溶酶原激活劑（t-PA） 重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活（rscu-PA,高血壓腦出血的外科治療,51,尿激酶 6000-20000IU/2ml鹽水 夾管1-2小時 可反復(fù)給藥：半衰期14分鐘,高血壓腦出血的外科治療,52,影響預(yù)后的因素,高血壓腦出血的外科治療,53,出血量 出血部位 患者的神經(jīng)功能狀況：神志 手術(shù)距離出血的時間

14、 其他： 年齡、心血管疾病 代謝性疾病、并發(fā)癥,高血壓腦出血的外科治療,54,自發(fā)性腦室內(nèi)出血,高血壓腦出血的外科治療,55,自發(fā)性腦室內(nèi)出血： 非外傷性 原發(fā)性腦室內(nèi)出血 出血來源于脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)、腦室壁、腦室旁的血管，包括腦室周圍距室管膜下1.5cm以內(nèi)的血腫 繼發(fā)性腦室內(nèi)出血 腦實質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血破入或逆流入腦室系統(tǒng),高血壓腦出血的外科治療,56,病因 原發(fā)性腦室內(nèi)出血：4-18% 動脈瘤：35.5% 高血壓：23.8% 繼發(fā)性腦室內(nèi)出血：82-96% 高血壓：51.5-84.1,高血壓腦出血的外科治療,57,腦室鑄型 CT上血腫充滿整個腦室而沒有一點縫隙 發(fā)生率21.9% 一側(cè)側(cè)腦室

15、鑄型 雙側(cè)側(cè)腦室鑄型 第三腦室鑄型 第四腦室鑄型 全腦室鑄型,高血壓腦出血的外科治療,58,外科治療,高血壓腦出血的外科治療,59,腦室穿刺腦脊液外引流術(shù),高血壓腦出血的外科治療,60,適應(yīng)證 凡內(nèi)科保守治療無效或高齡、有心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者，以及腦干血腫不能直接手術(shù)或腦疝晚期，均可試行腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)，尤其對于有急性梗阻性腦積水的原發(fā)性腦室內(nèi)出血患者或有閉塞性血腫的腦室內(nèi)出血患者，更為適用,高血壓腦出血的外科治療,61,對于懷疑動脈瘤、動靜脈畸形等破裂出血引起的腦室內(nèi)出血，在未處理原發(fā)病之前，行腦室穿刺腦脊液引流應(yīng)慎重，避免誘發(fā)再出血,高血壓腦出血的外科治療,62,手術(shù)方法 單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù) 一般采用經(jīng)額穿刺腦室腦脊液引流 穿刺：發(fā)際后2-3cm或冠狀縫前1cm，中線旁2.5cm處顱骨鉆孔，穿刺方向與矢狀面平行，對準(zhǔn)兩外耳道連線，深度不超過5-7 cm,高血壓腦出血的外科治療,63,引流管的選擇 質(zhì)軟、無毒、 腔大、壁薄、 易消毒,高血壓腦出血的外科治療,64,拔管時機 引流的血性腦脊液顏色變淡或顱內(nèi)壓已正常，尤其CT復(fù)查腦室內(nèi)血腫明顯減少或消失，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可拔除引流管 若無CT檢查，可在臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，夾閉引流管24小時臨床