危重病人的觀察和護理課件

1、危重患者的觀察及護理,重癥醫(yī)學科 馮宇,危重病人都有一些共同的特征： 病情重、身體虛弱。 病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡。 多有不同程度的意識障礙。 一般都是臥床病人。 一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。 多有食欲不振或不能進食,2,危重病人的觀察和護理,何為病情觀察,即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程； 觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程,直接觀察法:利用感覺器官 觀察病人的方法包括視診、聽 診、觸診、叩診、嗅診護士用 自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子 嗅、雙手觸摸來觀察患者的意 識、行為、生

2、理、病理變化等， 這是觀察病情最基本的方法,間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀,血糖檢測儀、心電圖、無創(chuàng)PICCO、床旁B超及胸片等,A,B,意識狀態(tài),生命體征,呼吸功能,瞳孔,一般情況,心理狀態(tài),循環(huán)功能,腦功能,特殊檢查或藥物治療,一般情況的觀察,面容與表情,皮膚與粘膜,姿勢與體位,排泄物、嘔吐物及引流液,面容與表情 急性病容？ 慢性病容？ 二尖瓣面容？ 貧血面容 ,皮膚與粘膜 主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無出血、水腫、黃疸和發(fā)紺、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況,姿勢與體位 急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔

3、積液的患者，往往取患側(cè)臥位，以減輕疼痛，有利呼吸,排泄物、嘔吐物及引流液 排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護士應(yīng)仔細觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作好記錄，必要時收集標本送檢，以協(xié)助診斷。引流時應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢,生命體征的觀察,ADD YOUR TITLE,應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35或突然升高達40以上提示病情嚴重,脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min 或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化,應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困 難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制

4、時，可出現(xiàn) 點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次 /min，都是病情嚴重的征象,呼 吸,對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義,意識的觀察,嗜睡,意識模糊,昏睡,是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡,意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙,接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚 醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡,淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化

5、，可有大小便失禁或潴留,深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松 弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn)，機體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留,昏迷,瞳孔,正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2.54mm。瞳孔散大（直徑5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮小（直徑2mm），常見于有機磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動眼神經(jīng)等,正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人,循環(huán)功能的觀察,1

6、）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時,循環(huán)功能的觀察,脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。 若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘,循環(huán)功能的觀察,休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，表示血容量正常0.5為正常 1為輕度休克，失血2030 1為嚴重休

7、克，失血3050 2為重度休克，失血50,呼吸功能監(jiān)測,呼吸頻率：是呼吸功能最簡單的基本的監(jiān)測項目，可以通過目測或儀器測定，正常16-20次/分 常見異常呼吸類型： （1）哮喘性呼吸：發(fā)生在哮喘、肺氣腫及喉部以下的阻塞者。 表現(xiàn)：呼氣期較吸氣期延長，并帶有哮鳴。 （2）緊促式呼吸：呼吸運動淺快而帶有彈性，多見于呼吸運動受限所致的呼吸困難：胸膜炎、胸腔腫瘤、肋骨骨折等。 （3）不規(guī)則呼吸：節(jié)律不齊，深淺不一，多見于周圍循環(huán)衰竭、腦部疾病所致的呼吸衰竭。 （4）嘆息式呼吸：不常見。呼吸方式有時見于周圍循環(huán)衰竭的病人。 （5）蟬鳴性呼吸：多見于上呼吸道部分梗阻的病人，吸氣時易形成三凹征。 （6）鼾聲

8、呼吸：患者在呼吸期間可聞及大水泡音。主要是上呼吸道中有大量的分泌物潴留，所致。多見于昏迷或咳嗽反射無力者。 （7）點頭式呼吸或潮式呼吸：多見內(nèi)于生命垂危患者,呼吸頻率的增快或減慢，均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙,腎功能監(jiān)測,一）尿量：尿量變化是腎功能改變的最直接的指標，在臨床上通常記錄24小時或每小時的尿量。 1、當q1h的尿量30ml時，多為腎血流灌注不足， 間接提示全身血容量不足。 2、當24h的尿量400ml時，稱為少尿，表示有一定程度的腎功能損害。 3、當24h的尿量100ml時，稱為尿閉，是腎功能衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù),消化系統(tǒng)的觀察,胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰

9、瘍的發(fā)生。胃出血：使?jié)撗栃猿鲅繛?10ml/d黑便：出血量為50100ml/d嘔血：出血量為250300ml以上頭暈、心悸、乏力、口渴：400500ml周圍循環(huán)衰竭：1000ml,腦功能監(jiān)測顱內(nèi)壓,臨床多用癥狀觀察法：腦膜刺激癥狀、頭痛, 嘔吐、球結(jié)膜水腫、視N乳頭水腫等,一般護理,各管道的護理 口腔護理 預(yù)防褥瘡 心理護理,氣管插管及呼吸機,胃管的護理,導尿管的護理,胸腔引流管的護理,其他管道的護理,心理觀察,情緒狀態(tài)的觀察,壓力及應(yīng)對的觀察,社會狀況的觀察,認知能力的觀察,特殊檢查和藥物治后的觀察,其他護理,1、注意眼睛的保護,如眼瞼不能閉合的病人容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。 2、長期臥床的病人由于不活動肌肉容易萎縮