臨床醫(yī)學概要緒論及問診課件

1、臨床醫(yī)學概要,2021/3/20,2021/3/20,2,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,2021/3/20,3,臨床醫(yī)學,基礎醫(yī)學,預防醫(yī)學,內(nèi)、外、婦、兒、傳,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,2021/3/20,4,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,2021/3/20,5,臨床醫(yī)學概要,臨床醫(yī)學概要主要是對臨床各學科常見病和多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預防進行概要性、綜合性描述,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,2021/3/20,6,臨床醫(yī)學概要,學習目的 了解常見病、多發(fā)病的臨床診療， 建立臨床思維,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,2021/3/20,7,臨床醫(yī)學概要,學習方法 案例結(jié)合健康管理知識,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,2

2、021/3/20,8,臨床醫(yī)學概要,如：原發(fā)性高血壓 定義（診斷標準）：未服抗高血壓藥物情況下，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。 病因：遺傳因素、環(huán)境因素 臨床表現(xiàn)：頭暈、頭脹痛、耳鳴、心悸以及并發(fā)癥 診斷要點 治療要點 預防要點,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,臨床醫(yī)學概要,2021/3/20,9,1、臨床診斷學概要,2、內(nèi)科常見疾病概要,3、外科常見疾病概要,4、婦產(chǎn)科常見疾病概要,5、兒科常見疾病概要,6、常見傳染性疾病和性傳播疾病概要,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,第二章 問診【病史采集,2021/3/20,Harvey的診斷學“五指”理論 five-fingerapproachto

3、cardiacdisease,排除疾病的輔檢,11,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,教學內(nèi)容,問診概念 問診重要性 問診內(nèi)容 問診注意事項,12,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,2021/3/20,13,目標要求,1.掌握問診的方法和技巧 2.熟悉問診的內(nèi)容 3.了解特殊情況的問診,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,調(diào)查,能做醫(yī)生,想做醫(yī)生,14,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,15,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,定義：問診是醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種方法,一、問 診,16,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,二、重要性,臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能 診斷疾病的重要方法 為查體和診斷性輔

4、助檢查提供依據(jù) 忽視問診，容易造成漏診和誤診,17,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,二、重要性,診斷疾病,醫(yī)生與患者溝通,醫(yī)生對患者進行健康教育,18,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,準確 可靠 完整,19,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,三. 內(nèi)容(Contents,一）一般項目 （六）個人史社會及職業(yè)史 （二）主訴 （七）婚姻史 （三）現(xiàn)病史 （八）月經(jīng)史及生育史 （四）既往史 （九）家族史 （五）系統(tǒng)回顧,20,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,一般項目(General data,姓名、性別、年齡（周歲，嬰兒幼兒精確到月，新出生兒精確到天） 籍貫 、出生地、民族 婚姻 通訊地址（住址）、電話號碼 工作單位、職業(yè) 入院日期

5、時間、記錄日期時間 病史敘述者、病史可靠程度等,21,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,主訴(Chief complaint,病人感受最明顯的癥狀 就診的主要原因 包括病人感覺最痛苦的一個或 數(shù)個主要癥狀（體征）及持續(xù)時間,22,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,主訴 主要癥狀持續(xù)時間,持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間 主要癥狀 功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓 感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸 形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染 其他：外傷、燒傷等意外致病因素,23,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,對主要癥狀的修飾,性質(zhì)特征 發(fā)作性（呼吸困難、頭痛） 陣發(fā)性（腹痛、咳嗽） 間歇性（發(fā)熱、血尿） 進行性（

6、吞咽困難、呼吸困難） 持續(xù)性（高熱、腹痛） 部位特征：局部癥狀,24,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,主訴的形式 主訴(部位)(性質(zhì))主要癥狀持續(xù)時間 記錄的要求：言簡意賅 文字簡練、扼要 用一、二句話概括疾病的主要問題 一般主要癥狀不超過35條，總字數(shù)不超過20字,25,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,Samples,咽痛2天 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天 左乳房無痛性腫塊4月余 右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時 火焰燒傷周身2小時,26,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,Samples,主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀， 按發(fā)生先后依次敘述，如： 活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周 上腹部反復疼痛4年余，大量嘔血

7、1小時,27,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,咽痛，發(fā)熱。 咽痛、發(fā)熱2天。 畏寒、發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。 間歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。 心臟病2年，加重1周。 反復活動后心悸氣短2年，加重伴雙下肢水腫2周。 糖尿病1年。 多飲、多食、多尿、消瘦1年。 急性闌尾炎發(fā)作3小時。 轉(zhuǎn)移性右下腹痛3小時,判斷正誤,28,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,現(xiàn)病史（Present illness,主訴：心悸、乏力、頭昏10余天 現(xiàn)病史：患者自訴于10余天前，無明顯誘因出現(xiàn)心悸，活動后不適感明顯，伴乏力、頭昏，無明顯焦慮、怕熱、多汗、口干，于2006年3月28日來我院門診診治，門診以“GD、肝損

8、害”收入我科?；颊咦云鸩∫詠?，無畏寒咳嗽，食欲可，無明顯多食，精神睡眠可，小便正常，大便1次每天。體重下降十余斤,29,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,現(xiàn)病史（Present illness,病史的主體和最重要的部分 記述病人目前所患疾病的全過程 包括疾病開始到本次就診時整個階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過程,30,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,現(xiàn)病史內(nèi)容,起病情況與患病時間 起病緩急 胃穿孔（急） 腫瘤、高血壓（緩） 患病時間 胸痛20天 胸痛20天，呼吸困難10天，下肢水腫1天,31,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,主要癥狀的特征,出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，緩解與加劇原因 部位：上腹部、右下腹 性質(zhì)：灼痛(胃炎

9、)、脹痛(肝)、絞痛(心、腎結(jié)石)、隱 痛(胃潰瘍) 程度：輕度、重度、能否忍受 時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù),現(xiàn)病史內(nèi)容,32,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,病因與誘因,現(xiàn)病史內(nèi)容,病因：外傷、感染、中毒 誘因：氣候變化、環(huán)境改變、過勞或精神應激 例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部 疼痛,33,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,病情的發(fā)展與演變 逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素 有無新的癥狀出現(xiàn) 伴隨癥狀 腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎 腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾 慢性上腹痛+黑便可能為潰瘍出血,現(xiàn)病史內(nèi)容,34,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,診治經(jīng)過,何時在何處診治？ 曾作過那些檢查？結(jié)果如何？ 曾用過什么

10、藥？劑量？療效如何,現(xiàn)病史內(nèi)容,35,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,一般情況,患病后的全身表現(xiàn): 飲食狀況 大、小便狀況 睡眠狀況 精神狀況 體力狀況 體重增減情況,36,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,現(xiàn)病史（例1 就診日期2008年11月9日,患者于11月5日外出乘車時因穿著少受涼，當時全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見明顯好轉(zhuǎn),37,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,現(xiàn)病史（例1 就診日期2008年11月8日,昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38 39oC，無寒戰(zhàn)

11、，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。 主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天,38,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,既往史（過去史） Past history,既往健康狀況 曾經(jīng)患病情況(包括傳染病AIDS) 外傷手術(shù)史 預防接種史 過敏史,39,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線,過去疾病與目前癥狀有關系，時斷時續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如： 潰瘍病（可時好時壞持續(xù)幾年） 支氣管哮喘（往往為終身疾?。?風濕性心臟病 慢性支氣管炎,40,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線,過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈應為過去史。多為可治愈的病

12、，如： 過去患肺炎，本次又咳嗽 過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉,41,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,個人史（Personal history,出生及居住地 以簡歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史 自幼生長在江西南昌市，1970年在南昌郊區(qū)農(nóng)村插隊勞動，1995年參軍來西安至今。無血吸蟲疫水接觸史,42,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,個人史（Personal history,職業(yè)狀態(tài) 過去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè) 致病因素，有無毒物、動物及傳染病人接觸史 20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否認毒物接觸史及傳染病接觸史,43,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,個人史（Personal history,

13、月經(jīng)史 包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時間，行經(jīng)日數(shù)， 末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡，表示方法： 每次行經(jīng)日數(shù) 初潮年齡末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡） 經(jīng)期間隔日數(shù),44,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,婚姻生育史 未婚/何時結(jié)婚/離婚 愛人健康情況 女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎 22歲結(jié)婚，妊娠3次，人工流產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)1女已5歲,個人史（Personal history,45,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,家族史（Family history,病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因 重點注意： 遺傳性疾?。貉巡?、白化病 多基因遺傳?。禾悄虿?、高血壓、腫瘤、精神病等 傳染?。悍谓Y(jié)核等,4

14、6,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,既往史、個人史 舉例,既往史 既往體健，否認“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”“痢疾”等傳染病史，無外傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史，預防接種史不詳,47,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,既往史、個人史 舉例,個人史 生于本地，無長期外地居住史，否認血吸蟲疫水接觸史，無毒物接觸史，有長期吸煙史，每日23包，煙齡10余年，少量飲酒，生活飲食起居規(guī)律，無重大精神創(chuàng)傷史,48,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,四、方法(Methods,病史來源 病人：可信度高；能直接對患者進行觀察 知情人：病人不能表達病情時 病情資料：病歷，病情介紹,49,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,與病人的接觸 同情心和責任感

15、 充分信任和理解病人 醫(yī)生的形象：端莊、自信、善意、耐心,接觸病人的方法和技巧,50,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,51,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,2500年以前醫(yī)學之父 就曾經(jīng)說過：“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負面的語言有著不同的驚人效果,52,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,How to do it,自我介紹，相互認識 首先詢問就診原因 盡可能給病人機會以自己的方式述說 傾聽病人陳述 對病人的癥狀做出準確判斷 從病人的敘述中形成診斷假說 提出適當問題，縮小診斷范圍 綜合歸納出病史,53,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,注意事項(Tention

16、s,避免暗示性套問或誘導性提問（客觀性） 語言通俗 注意病人的文化層次 避免使用不通俗的醫(yī)學術(shù)語，以免誤解 注意學習方言俗語 記錄時用醫(yī)學術(shù)語 為病人保密 危重病,急救現(xiàn)場：簡單訊問主癥，立即重點查體，迅速搶救，病情緩和后補充,54,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,重點問診,門診或急診的患者 對最主要的問題，采集重點病史，選擇解決該問題的所必需的內(nèi)容進行問診 選擇簡潔或調(diào)整的順序 對高度懷疑的系統(tǒng)疾病進行詳細問診并開出相關檢查申請單，驗證自己的判斷 要求醫(yī)生有豐富的病理生理學和疾病學知,55,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,特殊問診,精神癥狀 重危和晚期患者 殘疾患者 老年患者 兒童,56,臨床醫(yī)學概要緒論及

17、問診,小結(jié),問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法 主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因 現(xiàn)病史記述病人所患疾病的全過程,57,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,采集病史是一門藝術(shù)，需要在實踐中不斷學習和提高 病人很少給你準備完整的病史，必須訓練自己去挖掘 采集病史要象新聞記者，盡可能的獲取信息，而且要準確，報道時加以剪裁和整理,小結(jié),58,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,首先應該指出的是注意力，全神貫注的傾聽病人的敘述而不輕易打斷。這點看起來簡單，實際上只有最杰出的醫(yī)生才能真正做到。傾聽的過程是主動的，不只是被動的聽，不只是出于禮貌等待時機插話。一次漫不經(jīng)心的插話往往可以揭示出疾病的癥結(jié)所在 Wi

18、lfred Trotter,一個醫(yī)生必須具備的素質(zhì),聽,問,59,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,60,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,檢測題 單選題 1.病史采集中錯誤的做法是 、先作自我介紹 、適時引導 、避免套問和醫(yī)學術(shù)語 、有了外院病歷可省去問診 E、對患者的疑慮作必要的解釋和指導,61,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,檢測題 2.處理危重病人，正確的是 、先行多種化驗后再搶救 、全面細致檢查后再處理 、先觀察后再處理 、詳細詢問病史后再處理 E、重點檢查，積極搶救,62,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,3.下列問診語言哪句不正確 、您覺得哪里不舒服 、這種情況有多少日子了 、您是否用過什么藥 、有右上腹痛嗎 E、發(fā)病以來飲食情況如何,63,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,4.提供病史最可靠的是 、病人本人 、病人發(fā)病時的目擊者 、轉(zhuǎn)診資料 、病人家屬 E、轉(zhuǎn)診的醫(yī)務人員,64,臨床醫(yī)學概要緒論及問診,5. 下列哪項