外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病課件

1、外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,四十三章 胰腺疾病,溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院外科 張偉,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,教學(xué)大綱,掌握: 胰頭癌，壺腹部癌的臨床表現(xiàn)，診斷 熟悉: 急性胰腺炎的病理，臨床表現(xiàn)， 診斷和治療,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,教學(xué)大綱解剖生理概要,了解: 慢性胰腺炎，胰腺囊腫的病理 臨床表現(xiàn)，診斷和治療 胰腺內(nèi)分泌瘤的診斷和治療,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,解剖概要,位置 胰管，副胰管，壺腹部 共同通道(共同開口) 血管網(wǎng)，門靜脈,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,生理概要,內(nèi)分泌； 胰島主要分布胰體尾部約

2、100萬(wàn)個(gè) 胰島素，胰高血糖素，生長(zhǎng)抑素 胃泌素，胰多肽，血管活性腸肽等,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,生理概要,外分泌-胰液 750-1500ml/天 消化酶-淀粉酶,蛋白酶,脂肪酶 膠原酶,彈性蛋白酶等,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,第二節(jié) 急性胰腺炎,外科常見急腹癥 發(fā)病率僅次于急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎和胃十二指腸潰瘍穿孔,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,概念 病理，分類分型 發(fā)病機(jī)制 診斷學(xué) 非手術(shù)治療 手術(shù)治療,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,急性胰腺炎-一種由于胰管阻塞、胰管內(nèi)壓突然增高以及胰腺血液供應(yīng)不足等原因引起的胰腺急性炎癥,

3、外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,認(rèn)識(shí)過(guò)程,1886年，Senn手術(shù)治療胰腺炎有關(guān)的胰腺壞疽和膿腫 1889年Fitz對(duì)急性胰腺炎的臨床和病理作了簡(jiǎn)明的描述 1901年Opie報(bào)告一例死于膽源性胰腺炎病例，尸體解剖發(fā)現(xiàn)Vater壺腹結(jié)石嵌頓，首次描述膽源性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制 1925年Moynihan把急性胰腺炎描寫為“ 發(fā)生于腹腔內(nèi)臟的最可怕的災(zāi)難,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,急性胰腺炎(acute pancreatitis)是由于胰酶在腸外異常激活，導(dǎo)致胰腺和胰外組織自身消化的急性損害，常表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部激烈疼痛，輕癥常呈自限性經(jīng)過(guò)，重癥者可以出現(xiàn)局部并發(fā)癥、遠(yuǎn)隔臟器功能障礙和代謝紊

4、亂,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,致病危險(xiǎn)因素-未完全闡明， 一般認(rèn)為與下列因素有關(guān) 膽道疾病-50%(國(guó)內(nèi))膽源性 過(guò)量飲酒-60%(國(guó)外)-酒精性,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,膽 石 65 酒 精 25 高血脂 5 其 他 5,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,1)膽道疾病-梗阻因素：80%共同通道 膽總管下端結(jié)石嵌頓； 膽道蛔蟲癥； Oddi括約肌痙攣； 壺腹部狹窄； 十二指腸乳頭水腫,狹窄-醫(yī)源性,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,1. 膽源性因素 共同通道梗阻逆流機(jī)制 Opie學(xué)說(shuō) 共同通道約占正常人群的80 感染膽汁中的細(xì)菌的作用：結(jié)合膽汁酸游離膽

5、汁酸,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,局部作用 卵磷脂溶血卵磷脂胰腺組織的壞死 全身作用 破壞肺泡表面的卵磷脂肺泡表面張力下降，ARDS 促使組織胺釋放循環(huán)衰竭,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,問(wèn)題提出：統(tǒng)計(jì)資料提示膽源性胰腺炎中，有結(jié)石嵌頓在壺腹部者僅占5,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,Acosta等進(jìn)一步研究提出“ 結(jié)石移動(dòng)”的病因?qū)W說(shuō) 證據(jù)： 在36 例膽源性胰腺炎患者中，34 例在疾病發(fā)作期的糞便中找到膽石，其膽石的性質(zhì)與手術(shù)時(shí)取出的膽石完全一致 在糞便中出現(xiàn)膽石前可見病人的癥狀好轉(zhuǎn)及血、尿淀粉酶下降,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急

6、性胰腺炎,臨床低估現(xiàn)象 細(xì)小的膽結(jié)石影像檢查不易發(fā)現(xiàn)， 其發(fā)病特點(diǎn)是突發(fā)性的，臨床上黃疸往往較輕，膽管擴(kuò)張程度往往較低,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,香港大學(xué)醫(yī)學(xué)中心瑪麗醫(yī)院 -常規(guī)的臨床診斷方法對(duì)膽源性病因的漏判現(xiàn)象 在連續(xù)89例急性胰腺炎病例中，經(jīng)過(guò)B超、CT、或ERCP檢查，有64例（72）證實(shí)有膽結(jié)石，18例（20）被判斷為特發(fā)性胰腺炎 對(duì)這18例病人進(jìn)行EUS檢查，有14例發(fā)現(xiàn)膽管隱性結(jié)石,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,梗阻使膽汁逆流入胰管， 1.結(jié)合膽汁酸-細(xì)菌作用-游離膽汁酸 損傷胰腺細(xì)胞并激活胰酶 磷脂酶原A- 磷脂酶A-胰腺壞死 2.梗阻使胰管內(nèi) 壓力增高

7、，破裂，胰液外溢，胰腺組織損害，導(dǎo)致胰腺炎急性發(fā)作,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,2)過(guò)量飲酒-壓力增高酒精 直接損傷胰腺 間接刺激胰液分泌。 引起Oddi括約肌痙攣 十二指腸乳頭水腫,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,酒精中毒因素 刺激胰液分泌的作用 增加胰液流量，升高胰管內(nèi)壓 改變胰液成份，蛋白含量的增加 容易形成栓子堵塞小胰管 胰管內(nèi)壓力增高，同時(shí)又可引起Oddi括約肌痙攣和胰管梗阻，容易導(dǎo)致細(xì)小胰管破裂,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,對(duì)胰腺的直接損傷作用 乙醇 -乙醛 乙醛對(duì)腺泡細(xì)胞有毒性作用，是生成氧自由基的底物 進(jìn)入血液的酒精可直接損傷胰腺組織 使胰腺腺泡

8、細(xì)胞內(nèi)線粒體腫脹和失去內(nèi)膜，腺泡和胰小管上皮變性破壞，并導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成能力減弱,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,臨床特點(diǎn) 不同原因的胰腺炎中，以酒精性胰腺炎最為兇險(xiǎn) 這類胰腺炎的淀粉酶和脂肪酶有時(shí)僅有輕度升高， 在治療中要引起警惕,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,3）十二指腸液反流；激活胰酶 4）創(chuàng)傷因素-損傷,醫(yī)源性,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,十二指腸液返流 機(jī)制 十二指腸內(nèi)容物 腸激酶、已被激活的各種胰酶、膽汁酸和乳化的脂肪，可能還有細(xì)菌 十二指腸內(nèi)壓力升高 十二指腸內(nèi)容物可返流入胰管 例證 Pfeffer采用十二指腸閉襻法成功地誘導(dǎo)了急性胰腺炎 胃次全切除術(shù)

9、后輸入腸襻郁滯癥,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,5）胰腺血液循環(huán)障礙， 繼而發(fā)生胰腺炎 6）其他因素 飲食,感染,藥物 高脂血癥,高血鈣,妊娠等 7) 原因不明-特發(fā)性胰腺炎,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,高脂血癥等因素 高脂血癥誘發(fā)急性胰腺炎的機(jī)制 甘油三脂 胰脂酶 ，游離脂肪酸 游離脂肪酸對(duì)腺泡有損傷作用 臨床特點(diǎn) 高脂血癥是繼膽源性和酒精性病因之后的常見原因之一，而且常常與其它病因共同存在,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,其他 妊娠誘發(fā)急性胰腺炎 其機(jī)制可能與高脂血癥、伴發(fā)膽石癥、并發(fā)妊高癥、血粘滯度改變有關(guān)，也可能與增大子宮壓迫作用造成十二指腸壅滯有關(guān) 甲旁

10、亢、高鈣血癥誘發(fā)急性胰腺炎 藥物性胰腺炎 可能誘導(dǎo)急性胰腺炎的藥物有很多，常見的有雌激素避孕藥、類固醇激素等,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,發(fā)病機(jī)制與病理生理,1.胰酶激活 局部-自身消化 全身-內(nèi)源性炎性介質(zhì) 細(xì)菌移位 2.血液動(dòng)力學(xué) 解剖-胰腺內(nèi)小動(dòng)脈終末動(dòng)脈 血液高凝,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,病理,急性水腫性胰腺炎 急性出血壞死性胰腺炎,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,分為急性輕癥胰腺炎和急性重癥胰腺炎 急性重癥胰腺炎的定義 全身并發(fā)癥：休克、ARDS、腎衰、中毒性腦病、全身感染 局部并發(fā)癥：胰腺或胰周壞死、壞死感染；膿腫；胰腺假性囊腫,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,

11、臨床表現(xiàn)：1，腹痛：-劇烈，持續(xù)，陣發(fā)性加?。?，腹脹：-初期為反射性腸麻痹惡心， 3，惡心，嘔吐-：嘔吐后腹痛不緩解,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,4，腹膜炎體征： 5，其他，感染，休克， 胰性腦病， 皮下瘀斑-Grey-Turner, （腰部，下腹部，季肋部） Cullen (臍周,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,重癥胰腺炎（出血壞死性胰腺炎） （1）腹痛：劇烈、持續(xù)、陣發(fā)性加重，嚴(yán)重時(shí)伴休克，腹痛反而不明顯； （2）惡心、嘔吐，腹膜炎體征繼續(xù)加重； （3）高熱持續(xù)不退； （4）黃疸加深、腹脹加?。?（5）神志模糊和譫妄,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,診斷； 一

12、，實(shí)驗(yàn)室檢查1，淀粉酶 血淀粉酶 128溫氏單位或 尿淀粉酶 256溫氏單位或 其高低與病變的輕重不一定成正比 淀粉酶的同工酶,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,2，脂肪酶 3，其他；白細(xì)胞計(jì)數(shù)； 血糖， 血鈣2.0mmol/L 血?dú)夥治?外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,二，影像學(xué)診斷 B超：胰腺?gòu)浡阅[大； 增強(qiáng)CT-金標(biāo)準(zhǔn)： 胰腺?gòu)浡阅[大，密度不均勻， MRI; 胸腹部x平片,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,3，臨床分型 輕型急性胰腺炎 重癥胰腺炎 特重型胰腺炎（爆發(fā)性胰腺炎,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,4，局部并發(fā)癥 胰腺及胰周壞死 胰腺及胰周膿腫，

13、急性胰腺假性囊腫， 胃腸道瘺 出血,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,鑒別診斷： 急性膽囊炎、膽石癥； 胃十二指腸潰瘍急性穿孔； 急性腸梗阻； 急性腎絞痛,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,治療： 水腫型-非手術(shù)療法； 出血壞死型-手術(shù)治療； 爆發(fā)性-手術(shù) 選擇強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,1）非手術(shù)治療措施： 禁食、胃腸減壓 補(bǔ)充體液，電解質(zhì)，糾酸重癥監(jiān)護(hù) 抗生素：早期用藥， 營(yíng)養(yǎng)支持；腸外，腸內(nèi),外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑； 生長(zhǎng)抑素（施他寧，善得定） 解痙止痛； 中藥治療； 腹腔灌洗,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性

14、胰腺炎,2）手術(shù)治療： 適應(yīng)癥 1，膽源性 2，繼發(fā)感染 3，有并發(fā)癥 4，腹腔室間隔綜合癥 5，暴發(fā)性 6，非手術(shù)無(wú)效,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,急性胰腺炎,手術(shù)-目的 將含有胰酶、毒性物質(zhì)和壞死 組織清除 方法： 清除壞死組織； 灌洗引流； 三造瘺術(shù)：膽道外引流、胃造口減壓、空腸造口,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,第四節(jié) 胰腺癌和壺腹周圍癌,胰腺癌-7080%為胰頭癌 發(fā)病率逐年增多,10.1/10萬(wàn)， 但該病早期診斷困難， 手術(shù)切除率10-20%， 預(yù)后差。5年生存率1-3,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,胰腺癌和壺腹周圍癌,胰腺癌發(fā)病率有逐年增多的趨勢(shì)。每十年約增加15 美國(guó)：發(fā)生頻度第8

15、位 居惡性腫瘤死亡的第4位 日本：居惡性腫瘤死亡的第4位（胃癌、肺癌和肝癌） 北京：發(fā)生頻度男性 第8位， 居惡性腫瘤死亡的第6位,女性 第10位 , 居惡性腫瘤死亡的第9位,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,胰頭癌,病因： 30%-吸煙 20%-飲食習(xí)慣 5-10%-遺傳因素 5%-慢性胰腺炎 40%-病因不明,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,胰頭癌,與年齡增長(zhǎng)有關(guān) 與富含脂肪和蛋白質(zhì)飲食有關(guān) 與吸煙飲酒有關(guān) 與糖尿病有關(guān) 與慢性胰腺炎有關(guān),外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,胰頭癌,胰管癌 - 胰管上皮細(xì)胞癌，約占90 腺泡細(xì)胞癌 胰島細(xì)胞癌,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,胰頭癌,轉(zhuǎn)移途徑-最多見為淋巴轉(zhuǎn)移

16、癌侵犯胰周組織 胰內(nèi)擴(kuò)散胰管,跳躍式 多灶癌 神經(jīng)轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移-肝、肺、骨 種植轉(zhuǎn)移,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,胰頭癌,臨床表現(xiàn)：通常無(wú)特異癥狀。 （1）上腹部痛,不適-首先癥狀，“無(wú)痛性”。 （2）黃疸-首發(fā)癥狀之一，進(jìn)行性加重 （3）消化道癥狀： （4）消瘦, 乏力； （5）其他-腹部腫塊，糖尿病,腹水等 體征;腹部腫塊,肝臟腫大,膽囊腫大， 消瘦 皮膚黃染, 腹水,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,胰頭癌,實(shí)驗(yàn)室檢查： 血生化 免疫學(xué) 腫瘤標(biāo)記物 CEA, CA19-9，CA125,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,胰頭癌,影像學(xué)檢查 B超-常為首選 內(nèi)鏡超聲-優(yōu)于普通B超 胃腸鋇餐造影 CT-

17、優(yōu)于B超 ERCP PTC-PTCD MRI-MRCP DSA PET,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,胰頭癌,經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 胰管鏡, 腹腔鏡超聲 診斷;臨床表現(xiàn)+影像學(xué)檢查,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,胰頭癌,治療：手術(shù)為主的綜合治療 術(shù)式 ; 胰頭十二指腸切除術(shù)， Whipple-膽腸、胰腸、胃腸 Child:-胰腸、膽腸、胃腸 PPPD保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù),外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,Child W Child Whipple,Child Whipple Cattell hipple Cattell,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,胰頭癌,姑息手術(shù)：減輕癥狀，提高生存質(zhì)量 減黃. 解決梗阻(腸道,膽道) 減輕疼痛,外科學(xué)2-溫醫(yī)大-胰腺疾病,胰頭癌,輔助治療; 化學(xué)治療-吉西他濱(健擇),5-Fu等 免疫療法 放射療法 基