食管縱膈瘺患者的護(hù)理

1、護(hù)理查房：食管縱膈瘺患者的護(hù)理護(hù)士長：食管氣管瘺是晚期食管癌常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難、進(jìn)食飲水嗆咳、肺部感染等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給患者造成極大痛苦一旦發(fā)生，中位生存期僅23個(gè)月，應(yīng)積極給予診治。下面首先由責(zé)任護(hù)士來匯報(bào)一下患者病情。劉護(hù)士：患者護(hù)士長：我們首先來認(rèn)識一下食管縱膈瘺這個(gè)疾病。董護(hù)士：食管 縱隔瘺是由于外傷、食管癌等引起的食管縱膈相通的一種疾病。大多數(shù)表現(xiàn)為進(jìn)食后嗆咳、嘔吐，長期反復(fù)下呼吸道感染甚至發(fā)生呼吸窘迫綜合癥，偶見咯血。食管 縱隔瘺及食管氣管瘺是晚期食管癌常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約5%10%，常見原因?yàn)槟[瘤浸潤生長導(dǎo)致食管破潰、穿孔至縱隔內(nèi)形成; 部分

2、為醫(yī)源性因素所致，如放療或手術(shù)造成。一旦發(fā)生，中位生存期僅23個(gè)月，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給患者造成極大痛苦，應(yīng)積極給予診治。臨床上明確食管氣管瘺及食管縱膈瘺主要方法包括：消化道造影、胸部CT增強(qiáng)掃描及三維重建。治療原則是：將消化道與呼吸道隔斷、營養(yǎng)支持、控制肺部感染。其治療方法有: 食管內(nèi)支架置入、營養(yǎng)管置入、胃造瘺或腸外營養(yǎng)。食管 縱隔瘺患者由于消化液及食物殘?jiān)L期不斷經(jīng)瘺口進(jìn)入縱隔內(nèi)，導(dǎo)致其縱隔感染程度較重，加之病人長期進(jìn)食障礙而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，一般情況較差，感染不易得到控制。而長期大劑量使用廣譜抗生素，又容易繼發(fā)二重感染。食管縱隔瘺患者置入支架成功與否，預(yù)防縱隔感染成為關(guān)鍵 。對于不伴有嚴(yán)重

3、的縱隔感染的患者，盡早進(jìn)行食管覆膜內(nèi)支架置入術(shù)，將有利于感染的控制。而對于伴有嚴(yán)重縱隔感染的患者則宜緩行。食管瘺口是其“天然”的感染壞死物引流通道。食管覆膜內(nèi)支架封堵瘺口的成功，瘺道形成死腔，也意味著縱隔內(nèi)炎癥“外”引流的結(jié)束，極容易形成縱隔炎甚至侵犯周圍組織，導(dǎo)致感染進(jìn)一步擴(kuò)散，造成病人死亡。對于此類患者，我們采用禁飲、食，營養(yǎng)支持治療，X 線引導(dǎo)下留置豬尾導(dǎo)管于縱隔膿腫內(nèi)進(jìn)行沖洗，待患者體溫恢復(fù)正常，CT 掃描顯示膿腔縮小后再進(jìn)行食管內(nèi)支架置入治療。在進(jìn)行縱隔膿腫沖洗前應(yīng)作好以下治療: 應(yīng)即刻禁飲食和進(jìn)行支持治療; 能夠留取感染灶內(nèi)容物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的機(jī)會在任何時(shí)候都不能放過; 全身

4、抗感應(yīng)是必須和盡早進(jìn)行的治療; 及時(shí)進(jìn)行胸部螺旋 CT掃描明確縱隔內(nèi)感染情況，并以便沖洗后復(fù)查 CT進(jìn)行對比; 在住院期間，做好口腔護(hù)理和鼓勵(lì)患者體位引流等圍手術(shù)期護(hù)理。對于部分難治性縱隔膿腫，我們認(rèn)為應(yīng)放棄食管內(nèi)支架置入治療，在禁止經(jīng)口進(jìn)食后改用十二指腸營養(yǎng)管置入，以便保留膿腫的引流道，并加強(qiáng)全身及局部抗感染治療。但應(yīng)注意的是營養(yǎng)管置入應(yīng)越過十二指腸到達(dá)空腸位置，減少移位，并預(yù)防食物或胃液、腸液反流進(jìn)入食管縱隔瘺口內(nèi)，加重感染。食管支架置入后大約 14% 死于上消化道大出血，為食管瘺患者支架置入并發(fā)癥致死的第二位因素，嚴(yán)重影響了中遠(yuǎn)期療效。有關(guān)研究認(rèn)為: 對于食管瘺口位于主動(dòng)脈弓平面以下 2

5、 5cm 時(shí)，食管支架上端須超出主動(dòng)脈弓上緣 2cm 放置，以免支架隨食管蠕動(dòng)或支架移位對主動(dòng)脈弓形成“剪切”作用而造成大出血對于腫瘤所致食管走行迂曲成角者，應(yīng)盡量采用兩端為內(nèi)收喇叭口狀的國產(chǎn)覆膜支架或順應(yīng)性及柔軟度均較好的進(jìn)口覆膜支架，減少支架對食管壁的切割作用。支架置入后立即應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑、制酸劑和靜脈止血治療。對于預(yù)計(jì)生存期較長、瘺口小、感染輕、瘺道較細(xì)較短的患者應(yīng)盡量避免食管內(nèi)支架置入，采用胃造瘺、十二指腸營養(yǎng)管置入或靜脈營養(yǎng)支持治療，同時(shí)給予或繼續(xù)抗腫瘤治療，若瘺道不能閉合或繼續(xù)擴(kuò)大，再考慮支架置入。應(yīng)指出的是，若行食管內(nèi)支架置入，其后應(yīng)繼續(xù)給予禁食，并用熱生理鹽水間斷飲用擴(kuò)張支架

6、，以防因支架剛置入后支架尚未完全貼壁，與食管壁支架間存在空隙，進(jìn)食后食物可沿支架與食管壁之間的間隙進(jìn)入瘺口內(nèi)( 包括支架的上下緣均可能) 。支架置入 2 天后行泛影普胺頭低腳高位造影證實(shí)支架完全附壁后方可進(jìn)食?；颊咝兄Ъ苤萌胫委熀罂蓮目谶M(jìn)食，保留了原有的生活方式，思想負(fù)擔(dān)減輕，精神狀態(tài)改善，能更好的配合治療。其生活質(zhì)量比行胃造瘺及十二指腸營養(yǎng)管置入等保守治療者高。但是胃造瘺及十二指腸營養(yǎng)管置入能充分、合理、及時(shí)地?cái)z入多種營養(yǎng)食物和藥物，迅速糾正水電解質(zhì)的紊亂，改善全身營養(yǎng)不良狀況; 避免食物對食管病變的損傷及感染，利于組織修復(fù); 避免長期輸液或胃腸造瘺的痛苦; 對病變無刺激，利于食管潰瘍面或穿

7、孔處組織修復(fù); 無出血及呼吸困難，不需特殊護(hù)理，可長期保留，阻塞后可立即更換，病人可自己注入飲食。應(yīng)用胃鏡導(dǎo)引下放置十二指腸營養(yǎng)管,施行腸內(nèi)營養(yǎng)治療食管瘺,首先,通過留置十二指腸營養(yǎng)管很好地解決了食管瘺病人的營養(yǎng)問題。腸內(nèi)營養(yǎng)能提供體內(nèi)所需的全部營養(yǎng)物質(zhì),腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟,較符合正常生理狀態(tài),對血液循環(huán)干擾少,有利于蛋白質(zhì)的合成和調(diào)節(jié)。這有利于瘺口的愈合;其次,研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)有利于增強(qiáng)患者機(jī)體的免疫功能,能促進(jìn)機(jī)體T細(xì)胞免疫功能的恢復(fù),增強(qiáng)NK細(xì)胞的免疫活性。如此,增強(qiáng)了機(jī)體抗感染,抗腫瘤的能力,從而促進(jìn)瘺口的閉合，再者,經(jīng)十二指腸管施行的腸內(nèi)營養(yǎng),操作簡單,安全,費(fèi)用

8、低廉,護(hù)理指導(dǎo):容易,且容易為病人所接受,大大縮短了住院時(shí)間及治療費(fèi)用。因此,胃鏡導(dǎo)引下放置十二指腸營養(yǎng)管是一種簡單,安全,有效,費(fèi)用低廉的治療食管瘺的方法。護(hù)士長：我們的患者就采取了十二指腸營養(yǎng)管置入的方法，那么針對氣管縱膈瘺的患者存在哪些護(hù)理問題，我們應(yīng)該從哪些方面進(jìn)行護(hù)理呢？李蕊護(hù)士：下面我結(jié)合本病例說一下給予患者的護(hù)理。1、心理護(hù)理患者病程長，病情進(jìn)展快，身體狀態(tài)較差，很少與醫(yī)務(wù)人員溝通，護(hù)理人員在操作過程中，主動(dòng) 向 患 者 說 明 治 療 的 目 的、方 法、步 驟 和 預(yù) 期 效果，主動(dòng)詢問患者主觀感受，了解患者病情變化，觀察患者客觀癥狀是否改善及有無相關(guān)治療不良反應(yīng)，及時(shí)與主管

9、醫(yī)生溝通并給予相應(yīng)處理，取得患者信任。治療空余時(shí)間與患者交談，了解其心理動(dòng)態(tài)，給予鼓勵(lì)和安慰，并取得家屬的配合，共同增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。2、呼吸道管理食管縱膈瘺或氣管食管瘺常帶來嚴(yán)重的、難以治愈的肺 部 并 發(fā) 癥 如 吸 入 性 肺 炎?；?者 胸 部 示右上肺炎，咳嗽、咳大量白色泡沫痰，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，遵囑靜脈抗炎治療。注意監(jiān)測患者體溫及痰液性狀變化。告知患者咳痰的重要性，協(xié)助患者拍背咳痰，指導(dǎo)患者正確排痰的方法。因患者禁食水，痰液粘稠且咳痰無力，遵囑營養(yǎng)支持，靜脈輸注化痰藥物，給予霧化吸入，以稀釋痰液。護(hù)士在護(hù)理期間，應(yīng)注重監(jiān)測患者病情變化，及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備并給予心理安慰。

10、遵囑定期復(fù)查胸片，監(jiān)測肺部感染情況。3、營養(yǎng)支持的護(hù)理患者入院前個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降約，入院后對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)為分，患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。月日，在胃鏡下行鼻十二指腸營養(yǎng)管置入術(shù)，遵囑給予鼻飼飲食，確定患者的熱量需要，制定飲食計(jì)劃。監(jiān)測患者體質(zhì)量變化及出入量，根據(jù)出入量調(diào)整營養(yǎng)液輸注。遵囑靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正患者電解質(zhì)紊亂，并定期監(jiān)測患者電解質(zhì)水平。4、營養(yǎng)管的護(hù)理 首先正確妥善固定營養(yǎng)管，在營養(yǎng)管出鼻腔處做好標(biāo)記,向病人及家屬說明營養(yǎng)管的重要性，以取得配合，防止病人因不適而自行拔管。告知病員在床上翻身或活動(dòng)時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止管道滑脫或移位。及時(shí)更換面部及鼻翼部固定營養(yǎng)管的膠布,做好

11、皮膚護(hù)理,防止面部壓瘡。保持營養(yǎng)管的清潔、通暢，防止打折，扭曲。每次滴注前先檢查營養(yǎng)管的長度，確定營養(yǎng)管在位，用溫生理鹽水 3050 m L沖洗營養(yǎng)管證實(shí)通暢，方可滴注。由于營養(yǎng)液成分高，粘稠，容易造成物質(zhì)沉積而堵管。使用營養(yǎng)液前應(yīng)充分搖勻，使用過程中如發(fā)現(xiàn)沉淀現(xiàn)象可再次搖勻，以防沉淀物堵管。每次滴注完后再次以溫生理鹽水3050 m L沖洗營養(yǎng)管。如需經(jīng)營養(yǎng)管給予藥物時(shí)，藥物應(yīng)研成粉末狀，完全溶解于適當(dāng)?shù)娜軇┲?，并與食物分開鼻飼，給藥后立即用溫開水沖洗管道，以防堵塞管道。需同時(shí)注入多種藥物時(shí)應(yīng)確保藥物之間無配伍禁忌。5、輸入營養(yǎng)液的護(hù)理 營養(yǎng)液需定時(shí)定量，勻速滴入。營養(yǎng)液的量由醫(yī)生制訂，滴注過

12、程中溫度維持 3740（可用熱水袋置于管周保持溫度），如溫度過高易灼傷腸粘膜，溫度過低可導(dǎo)致腸痙攣，引起腹痛或腹瀉癥狀。滴注的速度，一般開始6080 m L/h腸道適應(yīng)后逐漸增加至 80100 m L/h，每日最大量不超過 2500 m L。營養(yǎng)液滴注過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng),若用量過大，速度過快等易引起患者胃腸道方面的并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等不適，尤以腹瀉最為常見。若出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)減慢速度或暫停滴入，并給予相應(yīng)處理。輸入營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)將患者的床頭抬高 3040或半臥位，輸入完成后仍保持該體位 30 min1 h，防止因體位過低導(dǎo)致患者嗆咳、嘔吐、或食物返流發(fā)生誤吸。6、舒適護(hù)

13、理 長期置營養(yǎng)管會加重咳嗽、咳痰，造成口咽不適及疼痛。舒適護(hù)理是使患者在生理、心理、環(huán)境、社會四方面達(dá)到最愉快狀態(tài)的一種護(hù)理模式，可以降低患者不愉快的程度，提高患者治療依從性，改善情緒，減輕治療不良反應(yīng)，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量?；颊弑秋曪嬍城乙话銧顩r較差，妥善固定導(dǎo)管，以患者舒適為宜。指導(dǎo)患者做好口腔護(hù)理，尤其是咳痰后，增加口腔舒適度，保持口腔清潔，預(yù)防感染。患者強(qiáng)迫體位，主動(dòng)詢問患者主觀感受，給予幫助，盡量保證舒適?；颊唧w溫高，出汗較多，保持床單位清潔、干燥，環(huán)境舒適，鼓勵(lì)患者適量活動(dòng)，預(yù)防壓瘡。患者臥床期間，給予床檔保護(hù)，預(yù)防墜床，患者活動(dòng)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，并有家屬陪伴，以免跌倒?；颊呖人园樾乇巢刻弁?，應(yīng)用數(shù)字評分法進(jìn)行疼痛評估，按三階梯止痛原則遵囑用藥，密切觀察用藥療效及不良反應(yīng)?；颊呷粝矚g聽音樂，協(xié)助患者下載喜愛的歌曲，分散注意力，經(jīng)常詢問患者感受，安慰患者。7、健康教育 做好患者及家屬的健康指導(dǎo)，嚴(yán)格禁止經(jīng)口進(jìn)食，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識及配合的重要性。做好安全教育，指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，以不疲勞為宜，預(yù)防壓瘡及跌倒墜床等不良事件的 發(fā)生。指導(dǎo)患者及家屬胃腸營養(yǎng)管居家護(hù)理，妥善固定營養(yǎng)管，防 止 滑 脫。注 意 觀 察 營 養(yǎng) 管 體 外 長 度 的 變化，指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)勿牽拉營養(yǎng)管，避免打折。鼻飼前后用少量溫開水沖洗營養(yǎng)管，防止堵管。