圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用課件

1、圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,1,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,2,外科預(yù)防用藥不合理現(xiàn)狀,目的不明 時機(jī)不當(dāng) 周期太長 選藥不當(dāng)甚至錯誤 給藥方法不當(dāng),圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,3,目的不明,不需使用抗菌藥物的清潔手術(shù)使用了抗菌藥物 清潔手術(shù)選用只對格蘭陰性桿菌或主要對陰性菌有效的藥品或含酶抑制劑的抗生素,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,4,時間過長,普遍超過2448小時，一般為一周，通常連續(xù)使用至出院,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,5,選藥不當(dāng),普遍問題： 清潔手術(shù)選用喹諾酮類、三或四代頭孢、含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,6,給藥方法不當(dāng),時間依賴型抗菌藥

2、物一天一次給藥 -內(nèi)酰胺類抗生素溶媒種類與量選擇錯誤 甲硝唑注射液局部沖洗,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,7,外科治療用藥不合理現(xiàn)狀,治療性用藥未送病原學(xué)檢查 選藥不當(dāng) 給藥間隔不當(dāng) 肝腎功能不全患者未調(diào)整用藥 治療藥物監(jiān)測方法不當(dāng),圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,8,治療性用藥未送病原學(xué)檢查,治療性使用抗菌藥物應(yīng)取可能感染標(biāo)本送病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，在病原學(xué)結(jié)果未出時可根據(jù)經(jīng)驗選擇抗菌藥； 未送病原學(xué)檢查病例，應(yīng)在病程中注明未送檢原因，例如：患者拒做或無法取樣,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,9,選藥不當(dāng),抗菌藥物選擇除覆蓋病原菌外，還應(yīng)根據(jù)藥物藥代動力學(xué)性質(zhì)合理選藥 例如：膽道感染選藥除覆蓋G

3、-及厭氧菌外，宜選擇經(jīng)膽汁排泄藥物，例如：頭孢哌酮、頭孢曲松，不宜選擇經(jīng)腎臟排泄藥物，例如：頭孢他啶,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,10,給藥間隔不當(dāng),青霉素類及頭孢菌素類抗菌藥為時間依賴型抗菌藥，抗菌效力與血藥濃度超過MIC時間相關(guān)。給藥間隔宜按說明書要求：q12h、q8h或q16h。 喹諾酮類藥為濃度依賴性抗菌藥，抗菌效力隨血藥濃度升高而增強(qiáng)，宜大劑量每日一次用藥。例如：左氧氟沙星0.5g qd 效果最佳,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,11,肝腎功能不全患者未調(diào)整用藥,肝腎功能不全患者宜根據(jù)藥物代謝特點(diǎn)調(diào)整用藥劑量及給藥間隔。 例如：頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄，同時合并肝腎功能損害患者每日頭孢哌酮劑量

4、不應(yīng)超過2g,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,12,抗菌藥物分級,抗菌藥物應(yīng)用實(shí)行分級管理。 根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級： 非限制使用級 限制使用級 特殊使用級,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,13,經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物,非限制使用,與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用,限制使用,1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物 3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚

5、較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的； 4.藥品價格昂貴的抗菌藥物,特殊使用,第一章 總 則,抗菌藥物三級管理,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,14,對不同級別醫(yī)務(wù)人員使用不同級別抗菌藥物資格進(jìn)行限定 初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。 中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-限制使用級 高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-特殊使用級 藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,15,15,抗菌藥物的P K/P D分類,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,16,合理使用抗菌藥物

6、，應(yīng)根據(jù)PK/PD優(yōu)化給藥 濃度依賴性抗菌藥物推薦QD給藥 時間依賴性抗菌藥物推薦一日多次給藥，尤其是半衰期短的-內(nèi)酰胺類，如大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類 重癥感染/多重耐藥菌感染，推薦 持續(xù)靜脈滴注 延長滴注時間 增加給藥次數(shù),病人,藥物,病原,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,17,嚴(yán)格控制門診抗菌藥物的比例 綜合醫(yī)院： 1. 住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 2. 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 3. 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下 首次對綜合醫(yī)院及5個?？漆t(yī)院急診患者抗菌藥物處 方比例提出相關(guān)指標(biāo)要求，專門做如下規(guī)定,2012年抗菌藥物整治方案規(guī)定,圍手術(shù)期抗菌藥物合

7、理應(yīng)用,18,口腔醫(yī)院,腫瘤醫(yī)院,兒童醫(yī)院,婦產(chǎn)醫(yī)院 （含婦幼保健院,精神科醫(yī)院,10,50,10,20,2012年抗菌藥物整治方案規(guī)定,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,19,各類手術(shù)最易引起感染的病原菌-1,摘自江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范2006,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,20,各類手術(shù)最易引起感染的病原菌-2,摘自江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范2006,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,21,圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的 預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI)，即發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,22,SSI診斷標(biāo)準(zhǔn),圍手術(shù)期抗菌藥物

8、合理應(yīng)用,23,切口淺部感染 術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染， 并至少具備下述情況之一者： 1切口淺層有膿性分泌物 2切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌 3具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱， 因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 4由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI 縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,24,切口深部感染 術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述 情況之一者： 1. 從切口深部流出膿液 2. 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列 癥狀體征之一：體溫 38；局部疼痛或壓

9、痛 3. 臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口 深部有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,25,器官腔隙感染 術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物 2. 器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3. 經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染 人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,26,備皮,在手

10、術(shù)當(dāng)天，術(shù)前剃毛 24小時，增加SSI,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,27,手術(shù)切口的分類及分類標(biāo)準(zhǔn),類 別 標(biāo) 準(zhǔn) 類:清潔切口 未進(jìn)入炎癥區(qū) 未進(jìn)入呼吸、消化道 未進(jìn)入泌尿生殖道 閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合 上述條件者,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,28,手術(shù)切口的分類及分類標(biāo)準(zhǔn),類 別 標(biāo) 準(zhǔn) 類:清潔污染切口 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或 泌尿生殖道但無明顯污染 例如無感染且順利完成的 膽道、胃腸道、陰道、口 咽部手術(shù),圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,29,手術(shù)切口的分類及分類標(biāo)準(zhǔn),類 別 標(biāo) 準(zhǔn) 類:污染切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù) 手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域 胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染 術(shù)中無菌技術(shù)有明缺陷者 -如

11、開胸心臟按壓,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,30,手術(shù)切口的分類及分類標(biāo)準(zhǔn),類 別 標(biāo) 準(zhǔn) 類:污穢-感染切口 有失活組織的陳舊 創(chuàng)傷手術(shù) 已有臨床感染或臟 器穿孔的手術(shù),圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,31,類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥適應(yīng)證,范圍大、時間長(2小時) 或失血量大(1500ml)的手術(shù)； 手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等 有感染高危因素者，如高齡(70歲)、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)

12、不良等,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,32,預(yù)防用藥選擇,類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性表皮葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。 我院抗感染藥物使用規(guī)范規(guī)定：心臟大血管手術(shù)應(yīng)選擇第一、二代頭孢菌素；（類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g） 對-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.60.9g靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（12g靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,33,預(yù)防用藥給藥方法,應(yīng)于術(shù)前30min2h內(nèi)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外） ，或麻醉開始時，并在醫(yī)囑中

13、寫明； 預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積100ml，一般應(yīng)30min滴完以達(dá)到有效濃度； 心功能不全患者可延長滴注時間至12h； 克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,34,預(yù)防用藥給藥方法,抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術(shù)時間3h，或失血量1500ml，應(yīng)補(bǔ)充一個劑量，必要時還可用第三次。 一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長至48h,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,35,清潔-污染手術(shù),需預(yù)防用抗菌藥物 上、下呼吸道

14、、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù) 如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸 前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,36,需預(yù)防用抗菌藥物 胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出 開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等 已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù),污染手術(shù),圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,37,2012年整治方案規(guī)定醫(yī)院患者: 手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間 控制在術(shù)前30分鐘至2小時，提出了剖宮產(chǎn)手術(shù)除外。 在I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30%、 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不 超過24小時的基礎(chǔ)上，2

15、012年首次提出了不使用抗菌 藥物的手術(shù)種類,住院患者圍手術(shù)期用藥嚴(yán)格按照衛(wèi)生部38文規(guī)定使用,2012年抗菌藥物整治方案規(guī)定,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,38,甲狀腺疾病手術(shù),二,五,顱骨腫物切除手術(shù),這些患者原則 上不使用抗生素,腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù),一,乳腺疾病手術(shù),三,關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù),四,頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),六,經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù),七,整治方案規(guī)定不預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù),圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,39,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,40,38號文”：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用,41,對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染。*可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。 *耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。 來源于衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號,38號文推薦圍手術(shù)期預(yù)防用藥目錄 一代頭孢 （推薦頭孢唑林、頭孢拉定） 二代頭孢 （文中提及頭孢呋辛） 三代頭孢 頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦 另外 環(huán)丙沙星 甲硝唑 克林霉素* 氨曲南* 萬古霉素或去甲萬古霉素,38號文”：圍手術(shù)期預(yù)防用藥藥品目錄,圍