ECMO定義及發(fā)展

1、. ECMO-ECMO定義及發(fā)展 ECMO是體外膜肺氧和(extracorporeal membrane oxygenation)的英文簡稱,它是代表一個醫(yī)院，甚至一個地區(qū)、一個國家的危重癥急救水平的一門技術。 1953年Gibbon為心臟手術實施的體外循環(huán)具有劃時代的意義。這不但使心臟外科迅猛發(fā)展，同時也將為急救專科譜寫新的篇章。在心臟手術期間，體外循環(huán)可以短期完全替代心肺，而可以實施心內直視手術。同時，在心臟手術室快速建立的體外循環(huán)后搶救成功率非常高。學者們立即有了將此技術轉化為一門支持搶救技術的想法。但實施起來并不樂觀，一系列問題難以解決。其中主要的問題是：肝素抗凝與 出血的矛盾、溶血、

2、生物材料組織相容性差。探索的路是漫長的， ECMO的構想從第一例體外循環(huán)就產(chǎn)生，但始終突破不了維持數(shù)小時的時間限制。直到1972年，Hill報道3天的體外循環(huán)成功搶救外傷患者。于是一些醫(yī)院相繼開展ECMO，但很快因低成功率而告一段落。八十年代一些醫(yī)院將ECMO用于新生兒呼吸衰竭取得成功。1993年Zwushenberrger等對5000例ECMO治療的呼吸衰竭患兒調查表明，其生存率為82%，而常規(guī)治療死亡率為80%。這又激發(fā)了人們的研究熱情，并于1994年做出階段性的總結：ECMO對新生兒的療效優(yōu) 于成人，對呼吸功能衰竭療效優(yōu)于心臟功能衰竭。隨著醫(yī)療技術、材 料技術、機械技術的不斷發(fā)展，ECM

3、O的支持時間不斷延長，成人的. . 甚至一些醫(yī)療中療效不斷提高，從而被更廣泛地用于臨床危重急救。走向院前而更好地心將裝置定為救護車基本配置，使ECMOECMO 發(fā)揮急救功能。 ECMO-ECMO的原理其原理是將體內的靜脈是走出心臟手術室的體外循環(huán)技術。 ECMO經(jīng)過特殊材質人工心肺旁路氧合后注入病人動脈或靜脈血引出體外， 系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。 、氧的基本結構：血管內插管、連接管、動力泵（人工心臟）ECMO、供氧管、監(jiān)測系統(tǒng)。臨床上常將可拋棄部分組成套合器（人工肺） 包，不可拋棄部分綁定存放，并設計為可移動，提高應急能力。 又叫人工肺。 其功能是將非氧合血氧合成

4、氧合血，氧合器（人工肺）。硅膠膜型膜肺相容性兩種氧合器有ECMO硅膠膜型與中空纖維型例如支持心好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小，適合長時間輔助。價格其缺點是排氣困難，肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。日可見血漿滲漏，血液成分破壞昂貴。中空纖維型膜肺易排氣，2-3穩(wěn)定病情后可如需要，相對大，但由于安裝簡便仍首選為急救套包。 于一至兩日內更換合適的氧合器。 作用是形成動力驅使血液向管道的一方流動，動力泵（人工心臟） . . 類似心臟的功能。臨床上主要有兩種類型的動力泵：滾軸泵、離心泵。 由于滾軸泵不易移動，管理困難。在急救專業(yè)首選離心泵作為動力泵。 其優(yōu)勢是安裝移動方便，管理方便，血液破壞??；

5、在合理的負壓范圍 內有抽吸作用，可解決某些原因造成的低流量問題；新一代的離心泵對小兒低流量也易操控。 肝素涂抹表面（HCS）技術 在管路內壁結合肝素，肝素保留抗凝活 性，這就是肝素涂抹表面（HCS）技術。目前常用的有Carmeda涂 抹。HCS技術的成功對ECMO技術有強大的促進作用。使用HCS技術可以使血液在低ACT水平不在管路產(chǎn)生血栓；HCS技術可減少肝素用量、減少炎癥反應、保護血小板及凝血因子。因此HCS可減少ECMO并發(fā)癥延長支持時間。 ECMO-ECMO同傳統(tǒng)的體外循環(huán)的區(qū)別 ECMO區(qū)別于傳統(tǒng)的體外循環(huán)有以下幾點：ECMO是密閉性管路 無體外循環(huán)過程中的儲血瓶裝置，體外循環(huán)則有儲血

6、瓶作為排氣裝置，是開放式管路；ECMO由于是由肝素涂層材質，并且是密閉系 統(tǒng)管路無相對靜止的血液。激活全血凝固時間（ACT）120180s， 體外循環(huán)則要求ACT480s；ECMO維持時間1-2周，有超過100 天的報導，體外循環(huán)一般不超過8小時；體外循環(huán)需要開胸手術，需 要時間長，要求條件高，很難實施。ECMO多數(shù)無需開胸手術，相 對操作簡便快速。 . . 以上特點使ECMO可以走出心臟手術室成為生命支持技術。低的ACT水平（120180s）大大地減少了出血的并發(fā)癥，尤其對有出血傾向的病人有重要意義。例如肺挫傷導致的呼吸功能衰竭，高的ACT水平可加重原發(fā)癥甚至導致嚴重的肺出血。較低的ACT水

7、平可在不加重原發(fā)病的基礎上支持肺功能，等待肺功能恢復的時機。長時間的生命支持向受損器官提供了足夠的恢復時間，提高治愈率。簡便快速的操作方法可在簡陋的條件下以極快的速度建立循環(huán)，熟練的團隊可將時間縮短到10分鐘以內，這使ECMO可廣泛應用于臨床急救。 ECMO-ECMO分類 主要分為兩種方式：V-V轉流與V-A轉流 V-V轉流 經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵 入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出，頸內靜脈泵入，也可根據(jù)病人情 況選擇雙側股靜脈。原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體交換，彌補肺功能的不足。V-V轉流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險 的病例?？稍谥С窒陆档秃粑鼨C參數(shù)至氧

8、濃度60%、氣道壓 40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進行的傷害性治療。需要強調V-V轉流是只可部分代替肺功能，因為只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重復循環(huán)現(xiàn)象。重復循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經(jīng)過ECMO. . 管路泵入靜脈后又被吸入ECMO管路，重復氧合。 V-A轉流 經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵 入動脈。成人通常選擇股動靜脈；新生兒及幼兒由于股動靜脈偏細選 擇頸動靜脈；也可開胸手術動靜脈置管。V-A轉流是可同時支持心肺 功能的連接方式。V-A轉流適合心功能衰竭、肺功能嚴重衰竭并有心 臟停跳可能的病例。由于V-A轉流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路， 運轉過程會增加心臟后

9、負荷，同時流經(jīng)肺的血量減少。長時間運行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術早期對心臟支持效果不如肺支持效果的原因。當心臟完全停止跳動，V-A模式下心肺血液滯留，容易產(chǎn)生血栓而導致不可逆損害。如果超聲診斷下心臟完全停止跳動3小時則應立即開胸手術置管轉換成A-A-A模式。兩條插管分別從左、右心房引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。這樣可防止心肺內血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。 ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇?？傮w來說V-V 轉流方法為肺替代的方式，V-A轉流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心 臟功能衰竭及心肺衰竭病例選V-A；肺功能衰竭選用V-V轉流方法； 長時間心跳停止

10、選A-A-A模式。而在病情的變化過程中還可能不斷 更改轉流方式。例如在心肺功能衰竭急救過程中選擇了V-A轉流方法，經(jīng)過治療心功能恢復而肺還需要時間恢復。為了肺功能的快速恢復，轉為V-V模式。不合理的模式選擇則可能促進原發(fā)癥的進展，. . 降低成功率；正確的模式選擇可對原發(fā)癥起積極作用，提高成功率。 ECMO-ECMO急救適應癥 ECMO適應癥因其強大的心肺替代功能并且操作簡單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS。更令人振奮的是使許多令醫(yī)生束手無策的難題有了新的有效解決方法，如心跳呼吸驟停。 1、各種原因引起的心跳呼吸驟停。我們認為在有ECMO條件的醫(yī)院，

11、心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時實施V-AECMO。此方案的優(yōu)點：最短的時間支持呼吸循環(huán)，保護重要臟器;防止反復出現(xiàn)心跳呼吸驟停;在安全的狀態(tài)下尋找并治療原發(fā)病。經(jīng)過訓練的團隊可以將ECMO的啟動時間控制在8-15分鐘。在有效的心肺復蘇支持下，團隊密切合作盡快啟動循環(huán)，是可以保護重要臟器不發(fā)生不可逆損害。在實施ECMO后一般心跳會很快恢復，若長時間未恢復則可轉A-A-A模式。實施ECMO支持下尋找原發(fā)癥并積極治療。無原發(fā)癥的患者可在去處刺激因素后迅速脫離ECMO系統(tǒng)，如電擊、高血鉀等導致的心跳呼吸驟停。某些原發(fā)癥經(jīng)過支持可以逐漸恢復，待恢復后可脫離ECMO系統(tǒng)例如重癥爆發(fā)性心肌炎。若有嚴重的

12、原發(fā)癥且非自限性，如不治療心功能難以恢復，應迅速進一步治療如急性心肌梗塞。在ECMO支持下多科協(xié)作治療，盡快實施冠狀動脈脈搭橋. . 手術或冠狀動脈脈支架植入術是可迅速恢復心功能的。此治療路徑的關鍵是：確認排除腦損傷引起的心跳驟停；迅速有效的心肺復蘇，迅速的ECMO啟動，保護重要臟器功能；及時的后續(xù)治療。由于腦功能的喪失使一切治療失去意義，在這一臨床路徑中腦功能的確定喪失，是終止ECMO的重要指征之一。 2、急性嚴重心功能衰竭。嚴重的心功能衰竭不但會減少組織器官血 供，更嚴重的是隨時會有心跳驟停的可能。ECMO可改善其他器官及心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風險。常見于重癥爆發(fā)性心肌炎、心

13、臟外科手術后、急性心肌梗塞。需要進一步治療，必要時進行手術治療。在ECMO實施同時可實施主動脈內球囊反搏(IABP)可 減輕心臟后負荷，改善冠脈循環(huán)，改善微循環(huán)，減輕肺水腫，促進心 功能恢復。同時主動脈內球囊反搏(IABP)可作為脫離ECMO系統(tǒng)的 過渡措施。在支持期間要密切關注心臟活動情況，超聲診斷下心臟完 全停止跳動3小時則應立即開胸手術置管轉換成A-A-A模式。如若治療無效果可考慮心臟移植。這類病例多數(shù)無其他臟器損害，器官移植的效果也很好。 3、急性嚴重呼吸功能衰竭。呼吸功能衰竭是ECMO支持實施最早成 功率很高的病種。常見有感染、火災氣體吸入、刺激性氣體吸入、肺挫傷。大多數(shù)不用類似于搶

14、救呼吸驟停那樣十萬火急，但仍要爭分奪秒。因為大多數(shù)嚴重呼吸功能衰竭病例隨時有心跳驟停的可能。一旦. . 出現(xiàn)心跳驟?；蚱渌鞴贀p害則勢必影響愈后。治療原則還是盡快建立穩(wěn)定的生命支持，縮短器官缺氧時間。呼吸功能衰竭需要支持時間長，一般選擇V-V轉流，氧合器首選硅膠膜式氧合器。對于肺挫傷首選V-A轉流方法，可減少肺血流，同時可應對可能發(fā)生的肺出血。呼吸機治療的參數(shù)可在ECMO支持下，調至氧濃度60%、氣道壓40cmH2O的安全范圍內。有學者提出用低氣道壓將肺膨脹供氧，排除二氧化碳由人工膜肺完成。 4、各種嚴重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患、酸堿電解質重度失衡、重癥 哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染。這些是常見的ECMO治療適應癥。 有的雖然心肺功能尚好，但心肺功能隨時可受原發(fā)病影響?？蓪е鹿δ芟陆瞪踔羻适?。出于保