心肌微循環(huán)灌注

1、無創(chuàng)影像學(xué)檢查評估存活心肌,心肌微循環(huán)灌注定義,?,心肌微循環(huán)是指心臟微動脈和小靜脈之間的血液循,環(huán)，是心肌細(xì)胞與血液進(jìn)行物質(zhì)交換的重要場所,?,心肌微循環(huán)障礙會影響微循環(huán)灌注，引起相應(yīng)心肌,缺血臨床癥狀,影響心肌微循環(huán)灌注的因素,?,心肌微血管病變,研究發(fā)現(xiàn)冠心病危險因素在,引起冠脈大血管發(fā)生病變的同時或之前也會損害血管,內(nèi)皮功能、影響微小血管對舒血管物質(zhì),(,如腺昔等,),的,反應(yīng)或是心肌微血管發(fā)生結(jié)構(gòu)上的破壞，從而造成微,血管功能障礙導(dǎo)致心肌微循環(huán)灌注不足,?,冠狀動脈微循環(huán)阻塞,冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn),定斑塊自行破裂或在,PCI,或溶栓治療過程中碎斑塊或,小血栓堵塞冠脈遠(yuǎn)端發(fā)生冠狀動脈微

2、栓塞,(CME),，從,而造成微血管阻塞影響心肌微循環(huán)的灌注,四個主要的臨床背景,1,、微血管功能障礙，但沒有冠狀動脈狹窄的冠心病,2,、微血管功能障礙，同時有心肌疾病的存在,3,、微血管功能障礙，同時有冠狀動脈粥樣硬化,4,、醫(yī)源性冠狀動脈微血管功能障礙,測定心肌微循環(huán)灌注的意義,?,微血管和內(nèi)皮功能障礙的是否存在和程度與心血管,事件的風(fēng)險相關(guān),(,雖然與有心外膜冠狀動脈阻塞冠心病相,比，在沒有心外膜冠狀動脈阻塞冠心病的,ACS,有較低的死亡,風(fēng)險，但其預(yù)后也不是完全良性的，尤其是當(dāng)出現(xiàn)有血管內(nèi),皮功能障礙者,),?,冠狀動脈介入治療時無再流現(xiàn)象的患者有較差的心,血管預(yù)后,心肌微循環(huán)灌注的評

3、價方法,?,評估通常是基于評估其生理和功能特性，包括,非侵入性和侵入性的方法,?,在一般情況下，這些技術(shù)可分為三類：（,1,）,誘導(dǎo)心肌缺血的評估技術(shù)；（,2,）心肌灌注缺,損；（,3,）冠脈流量最大充血反應(yīng)評估,體表心電圖,?,研究表明應(yīng)用心電圖觀察,ST,段的回落能用來評價心,肌組織水平有效的灌注。,ST,段早期回落能反應(yīng)早期,微循環(huán)灌注及左心功能恢復(fù)情況。再灌注后,ST,段抬,高與微血管灌注損傷及大面積梗死相關(guān),?,臨床研究則根據(jù),ST,段回落,30,判斷為心肌微循環(huán)出,現(xiàn)灌注障礙,?,但以心電圖,ST,段的抬高或降低程度不能反映心肌微,循環(huán)灌注不良的大致范圍以及血流狀況，并且固定時,間

4、的心電圖記錄無法反映,ST,段上抬的峰值時間?？?能會造成假陽性率增加,放射性核素檢查,?,單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù),(SPECT),和正電子發(fā)射,斷層成像術(shù),(PET),是核醫(yī)學(xué)的兩種方法,?,常用的是,SPECT,：該方法顯像劑在心肌內(nèi)的濃聚量與,局部血流量呈正比，據(jù)此了解心肌微循環(huán)灌注的狀況,?,其缺點(diǎn)是空間分辨力低、在一些肥胖患者中所獲得的,顯像不清晰、在正常組織中出現(xiàn)偽影造成假陽性以及,無法顯示心肌梗死的透壁程度,放射性核素檢查,?,PET,與,SPECT,的工作原理相似該方法能同時獲得心,肌灌注和代謝變化的信息，顯像敏感性高。,目前,18,F-,FDG PET,心肌灌注一代謝顯像

5、被認(rèn)為是非創(chuàng)傷性評,估心肌活力的“金標(biāo)準(zhǔn)”,?,但其空間分辨率低、價格昂貴、無法顯示心肌梗死的,透壁程度。且不能直觀顯示室壁運(yùn)動情況,心肌造影超聲心動圖（,MCE,）,?,利用造影劑的微泡體積小,(,平均內(nèi)徑,5,m,),，能順利進(jìn)出毛細(xì),血管床而不易破裂的特點(diǎn)。將微泡造影劑注入并隨血液至心肌,微循環(huán)。再結(jié)合特殊超聲顯像技術(shù)顯示造影劑在心肌內(nèi)的動態(tài),充填過程。從而直觀地顯示心肌低灌注、無灌注區(qū)的部位和面,積。達(dá)到評價心肌的微循環(huán)灌注的目的。,MCE,常用于半定量,評價心肌梗死后心肌微循環(huán)的灌注,?,但該技術(shù)有一定的主觀性，檢查者的經(jīng)驗(yàn)和方法在一定程度上,影響其準(zhǔn)確性。此外，受探頭發(fā)射時物理特性

6、的影響。超聲圖,像的兩側(cè)較中部大。左室前側(cè)壁、側(cè)壁心肌內(nèi)氣泡易被破壞而,出現(xiàn)假性灌注缺損，產(chǎn)生假陽性,磁共振成像,(MRI),?,MRI,能通過延遲增強(qiáng)掃描顯像心肌灌注來反映心肌微,循環(huán)的狀態(tài)。行,MRI,延遲增強(qiáng)掃描時。由于毛細(xì)血管,功能減低延長了對比劑滲透到微血管病變區(qū)從而使,MRI,在早期顯示無復(fù)流或微血管阻塞區(qū)域?yàn)榈兔芏刃?號影。,從而使,MRI,能觀測到心肌微循環(huán)灌注的變化,?,由于心肺呼吸運(yùn)動、冠狀動脈迂曲、血管腔徑細(xì)小以,及血管所處的位置等使,MRl,顯示冠脈尚未達(dá)到理想水,平，仍待改進(jìn)，而且有起搏器或心臟復(fù)律除顫器的患,者為,MRI,的禁忌,多層螺旋,CT(MDCT),?,其優(yōu)

7、點(diǎn)主要表現(xiàn)為一次薄層,(,亞毫米簿層,),快速大容量采集，這,樣就使患者在一次屏氣下能獲得高質(zhì)量的連續(xù)的,CT,血管造影圖,像。與,MRI,心肌延遲增強(qiáng)掃描相似。注入碘造影劑后經(jīng),MDCT,掃描成像顯示微血管病變處,(,微血管阻塞或無復(fù)流現(xiàn)象,),為低密,度信號影。隨后造影劑逐漸能滲透到“無復(fù)流區(qū)”。達(dá)到與周,圍心肌相近的密度信號水平。因此，,MDCT,能較好地顯示心,肌微循環(huán)灌注的狀態(tài),?,必要的高輻射劑量，限制了,CT,掃描評估冠狀動脈微血管功能的,常規(guī)應(yīng)用,校正的,TIMI,幀數(shù),(CTFC),?,在傳統(tǒng)的,TIMI,血流分級的基礎(chǔ)上將,TIMI,血流量定量,表示為,TIMI,血流幀數(shù),

8、(TrC),。若將,TFC,與冠脈自身長,度,(cm),進(jìn)行校正則得到,CTFC,。,CTFC,是一種可以對,“心外膜”血流進(jìn)行半定量檢測的方法。,它能夠提供,冠脈血流和心肌灌注的指數(shù)以幫助了解冠脈循環(huán)的情,況。在無明顯狹窄的血管檢測到血流緩慢時。還可提,示該段血管的微循環(huán)灌注異?；蚴軗p,?,CTFC,還用于檢測心肌微血管的完整性并作為判斷預(yù),后的指標(biāo),心肌呈色分級,(MBG),?,MBG,能用于評價心肌微循環(huán)灌注的理論依據(jù)為造影,劑從冠狀動脈回流入靜脈時，存在無復(fù)流的患者不是,經(jīng)梗死區(qū)的心肌微循環(huán)而是經(jīng)側(cè)枝循環(huán)回流因此,通,過造影劑回流時的分布和密度可以了解心肌微循環(huán)灌,注的狀況,?,CTF

9、C,、,MBG,是視覺評估，其主觀性質(zhì)，需要一個,有經(jīng)驗(yàn)的觀察員，缺乏可重復(fù)性；充其量是冠狀動脈,微血管功能的半定量評估，并不能定量測量血流量、,流速或心肌血容量,微循環(huán)阻力指數(shù),IMR,Index of Microcirculatory Resistance,?,IMR,是特異性反映微循環(huán)阻力的指標(biāo)，通過溫度稀釋,法測量出冠脈血流和微循環(huán)兩端的壓力階差，壓力階,差除以冠脈血流就是微循環(huán)阻力系數(shù),?,IMR,小于,25,正常，大于,30,異常，,25,到,30,之間為灰色,地帶,什么是,IMR,IMR,?,分?jǐn)?shù)流量儲備,FFR,：充血相與靜態(tài)時流量比值,?,絕對流量儲備,CFR,：狹窄冠脈的最

10、大充血相流量或壓力與假設(shè)同一冠,脈完全正常時最大流量或壓力比值,心肌阻力,=,心肌前后的壓力差,心肌內(nèi)血流,R,myo,=P,d,P,v,Q,myo,IMR,的推導(dǎo),?,Pressure = Pd -,Pv = Pd,(Pv = 0),Flow,?,1 / T,mn,IMR = Pd / (1 / T,mn,),IMR = Pd x T,mn,(,最大充血狀態(tài)下,),微循環(huán)阻力,= ? P,壓力,/ Flow,血流,(,簡單,),血流,微循環(huán)阻力,Pd,遠(yuǎn)端壓力,Pv,靜脈壓力, 0,IMRtrue,=,P,a,x T,mn,x (P,d,-,P,w,),(P,a,P,w,),IMR,的推導(dǎo),

11、FFR = 0.85,P,d,P,v,0,100,85,100,P,a,側(cè)枝循環(huán),Pw,IMR,與冠脈狹窄有聯(lián)系么？,Circulation 2004;109:2269-2272,動物模型,人體實(shí)驗(yàn),2004,年，,Fearon,和,Nico Pijls,在人體上重復(fù)了動物試,驗(yàn)的方案，對比冠脈不同程度狹窄下的,IMR,，在考慮,側(cè)枝循環(huán),Pw,的情況下，,IMR,和冠脈狹窄沒有關(guān)系。,Circulation 2004;110;2137-2142,2012,年，,Fearon,在,LAD,狹窄的患者中，對比,PCI,前后,IMR,，得出同樣的結(jié)論,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;103-108,IMR,的確立,測量方法,?,第一次球囊擴(kuò)張時，使用壓力導(dǎo)絲輸送球囊，連接導(dǎo),絲尾端，達(dá)到最大充血狀態(tài)后，擴(kuò)張球囊，這時顯示,的,Pd,數(shù)值，是側(cè)枝循環(huán)血流,Pw,?,如果不測量,Pw,，要在支架后，盡可能解除冠脈狹窄,的情況下，測量,IMR,導(dǎo)引導(dǎo)管,注射器,冠脈,血流,壓力導(dǎo)絲感受器,Transit mean time / Tmn,CFR,Tmn rest,Tmn hyp,圖示,Tmn rest,Tmn hy