完整版口腔科治療項(xiàng)目同意書1

1、拔牙知情同意書患者姓名性別 年齡 診斷在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況，以利決定是否 實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞 病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。1. 藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史2血液?。ㄑ巡　⒀“鍦p少性紫癜、白血病、貧血等）3. 全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、 甲亢等4. 口腔惡性腫瘤及放療史5. 處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解 剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、 軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié) 脫位、上頜竇穿孔、下

2、頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感 染、皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生 進(jìn)行治療。拔牙注意事項(xiàng)1. 緊咬棉球1小時(shí)后，輕輕吐出2. 二十四小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口，不食過熱食物，不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)3. 二十四小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診4. 拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥（如癥狀無法緩解需及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診）5般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療 可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需 全部費(fèi)用?；颊呋蛭腥撕炞趾炞秩伺c患者關(guān)系醫(yī)生簽字簽字日期

3、根管治療知情同意書患者姓名性別 年齡 診斷1. 牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國 際上普遍采用的治療方法是根管治療， 其過程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高。2. 根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個(gè)療 程。3. 由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對(duì) 根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其 他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的 器械而無癥狀的患牙，不要求強(qiáng)行取出器械，其可以作為根管充填材 料的一部分留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體有危害。4. 根管預(yù)備或根管

4、充填后一周內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正 常反應(yīng)。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，進(jìn) 一步治療。3.上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治 療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所 需全部費(fèi)用?；颊呋蛭腥撕炞趾炞秩伺c患者關(guān)系醫(yī)生簽字簽字日期冠橋修復(fù)知情同意書患者姓名 性別 年齡 診斷冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法， 固定橋是修復(fù)少數(shù) 牙缺失的一種方法。1冠橋修復(fù)需磨除牙體組織，必要時(shí)需先失活牙髓?；钏柩乐苯?進(jìn)行修復(fù)可能會(huì)影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一 過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等

5、癥 狀，則需對(duì)患牙進(jìn)行根管治療，費(fèi)用由患者自付。2冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短 或較細(xì)、牙齒松動(dòng)等都會(huì)影響修復(fù)效果。3冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強(qiáng)度 最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對(duì)較少，但顏色與天然 牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對(duì)某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷 冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會(huì)導(dǎo)致齦緣變色； 瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。 全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強(qiáng)度不同，需磨除較多的 牙體組織，易影響牙髓活力，修復(fù)后一定時(shí)間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。4冠橋修復(fù)后其體積略厚于原來的

6、真牙并可能稍突于鄰牙，戴用 初期略有不適。5戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需 使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。6. 固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過重 會(huì)造成基牙松動(dòng)并最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。7各類修復(fù)體因金屬材料不同而價(jià)格不同；對(duì)于貴金屬修復(fù) 體（黃金合金、鈀金合金），當(dāng)貴金價(jià)格根據(jù)市場(chǎng)價(jià)波動(dòng)時(shí)，臨 床收費(fèi)相應(yīng)作出調(diào)整，每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為 克,若超重則按元/克加收。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承 擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并 同意支付所需全部費(fèi)用?；颊呋蛭腥撕炞趾炞秩伺c患

7、者關(guān)系醫(yī)生簽字簽字日期樁核修復(fù)知情同意書患者姓名性別 年齡 診斷1. 當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時(shí)，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。2. 需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療， 防止根尖病變 的發(fā)生。若因?yàn)楦鞣N情況無法選到完善的根管治療， 而又需要試保留 的牙齒，修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根尖病變。3. 樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因?yàn)楦苓^ 細(xì)或彎曲等，無法達(dá)到理想的樁長度，樁核會(huì)容易脫落。4. 需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根裂。 患者應(yīng)避免咀嚼較硬的食物

8、。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患 者自理。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān) 治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同 意支付所需全部費(fèi)用?；颊呋蛭腥撕炞趾炞秩伺c患者關(guān)系醫(yī)生簽字簽字日期可摘局部義齒修復(fù)知情同意書患者姓名性別 年齡 診斷1可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要 二到四次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?；顒?dòng)假牙 咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)， 牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對(duì)異物過 于敏感等都會(huì)降低使用效果。2可摘局部義齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過于松動(dòng)的牙齒，去除尖銳

9、的 骨尖，調(diào)磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡 環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會(huì)出現(xiàn)敏感現(xiàn)象， 一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn) 或需進(jìn)行脫敏治療。3可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增 多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。4可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物 殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。 夜間睡眠不宜戴用假牙。5可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會(huì)造成基牙松 動(dòng)。戴用一段時(shí)間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)整，切勿 自行調(diào)改。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)修復(fù)體， 固位不好時(shí)易誤 吞或誤吸。6.活動(dòng)假牙不

10、用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清 潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注 意避免因受外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān) 治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同 意支付所需全部費(fèi)用。患者或委托人簽字簽字人與患者關(guān)系醫(yī)生簽字簽字日期牙周手術(shù)知情同意書患者姓名 性別 年齡 診斷擬定手術(shù)：麻醉方式：經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說明：1麻醉意外，暈厥，藥物過敏等2. 術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫3. 術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)

11、4. 術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難5. 術(shù)后傷口感染或裂開6. 術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失7. 術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動(dòng)、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會(huì)導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折 8術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀9.全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大以上情況已向患者（或）和家屬詳細(xì)說明，患者及家屬表示知情 理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果?；颊呋蛭腥撕炞趾炞秩伺c患者關(guān)系醫(yī)生簽字簽字日期正畸治療知情同意書患者姓名 性別 年齡 診斷牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形，矯正牙齒是要使長在齒槽內(nèi)的牙齒移動(dòng) 到正常位置,這是一個(gè)生物改建

12、過程，因此療程比較長，一般乳牙和替 牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右，恒牙期需要1年到3年,疑難 患者及特殊病例需要更長時(shí)間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。接受正畸治療必須注意的問題1. 初戴矯治器及每次復(fù)診加力后，牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適，一般持續(xù)35天后即可減輕或消失。若疼痛35天不減反 而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。2戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。 早、晚及進(jìn)食后,復(fù)診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘?jiān)屑?xì)刷干凈， 否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進(jìn)行和口腔健康。 對(duì)于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者， 為不影響口腔健康， 我們將終止 治療。

13、3.在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食 物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動(dòng)、 弓 絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí)， 請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系， 確定是否來 院處理。4.矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯治器后每 四周左右復(fù)診一次。 若不按時(shí)復(fù)診或長期不復(fù)診， 矯治牙將失去治療 控制，會(huì)出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無進(jìn)展等情況。對(duì)于超過 3 個(gè)月 以上無故不來就診的患者， 將視自動(dòng)終止治療， 若再要治療則需按新 患者程序重新登記開始。5. 需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時(shí)間，再取 下口外唇弓時(shí)，應(yīng)先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部

14、組織器官的意外損傷。6. 盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有 65%左右的牙頜畸形必 須通過拔牙才能矯正。7. 患者 18 歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療 結(jié)果則難以令人滿意， 異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)， 嚴(yán)重 的發(fā)育異?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。 部分正畸治療需要 利用患者的生長潛力， 如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合， 則會(huì)喪失治療時(shí)機(jī)8. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病 （TMD）發(fā)病率與 普通人群的 TMD 發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會(huì)引起也不能 阻止 TMD 的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等癥狀， 請(qǐng)向你的主診醫(yī)生說明。9.

15、正畸治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙 根吸收 , 極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。保持問題 治療完成后因?yàn)閭€(gè)體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復(fù)發(fā)的趨 勢(shì)，醫(yī)生將采取一切手段來預(yù)防延緩復(fù)發(fā)，這需要患者配合！治療完 成后還需要戴用保持器 1-2 年左右，少數(shù)患者需要更長時(shí)間，甚至終 生保持，以防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復(fù)發(fā)情況，只能重新進(jìn)行矯治并收取 費(fèi)用。矯正資料患者的病歷、牙合模型、照片、 X 光片是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷、 設(shè)計(jì)、控制治療進(jìn)程、觀察復(fù)發(fā)趨勢(shì)等的重要參考資料，患者應(yīng)配合 醫(yī)生制取或收集上述資料， 并支付相關(guān)費(fèi)用。資料均由醫(yī)院保存使用， 患者個(gè)人不得隨意帶走，

16、 如果患者需將有關(guān)資料帶出本院， 應(yīng)征得同 意，并且辦理相關(guān)手續(xù)。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋， 我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療 可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需 全部費(fèi)用。患者或委托人簽字簽字人與患者關(guān)系醫(yī)生簽字簽字日期總義齒修復(fù)知情同意書患者姓名 性別 年齡 診斷1. 總義齒俗稱全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作 的可以自行摘戴的修復(fù)體，一般約需四至五次就診才能完成，其后還 需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?？偭x齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔 條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對(duì)異物過于敏感、耐受性差等都會(huì)降低使用效果。2. 總義齒修復(fù)前

17、需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟 組織成形。3. 總義齒初戴時(shí)有明顯不適的異物感，造成語言不清晰、口水增 多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)?？偭x齒主要靠吸附力固位，使用不當(dāng)易脫落及疼痛，需聽從醫(yī)生指導(dǎo)耐心使用4. 總義齒與粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每 次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口， 以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不 宜戴假牙。5. 總義齒不用期間，應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清 潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注 意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān) 治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵

18、從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同 意支付所需全部費(fèi)用?；颊呋蛭腥撕炞趾炞秩伺c患者關(guān)系醫(yī)生簽字簽字日期種植牙知情同意書患者姓名 性別 年齡 診斷疾病介紹和治療建議:醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行口腔種植修復(fù)治療。治療方案：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下口腔種植修復(fù)治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)， 有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù) 不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有 關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討 論。1. 我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡 心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)