醫(yī)院手術(shù)分級管理工作制度

1、醫(yī)院手術(shù)分級管理工作制度 各科室：為確保醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，規(guī)范 手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī) 療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管 理辦法、醫(yī)院管理評價指南（試行）、衛(wèi)生部“醫(yī)療機構(gòu)手術(shù) 分級管理辦法（征求意見稿”）以及阜陽市衛(wèi)生局制定的“阜陽 市醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理規(guī)范（暫行”）等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī) 章和規(guī)范性文件，結(jié)合醫(yī)院分級管理要求，制定本制度。一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分類與分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療 （以下統(tǒng)稱手術(shù)）。（一）手術(shù)分類1、 常規(guī)手術(shù)指手術(shù)對象為一般群眾或普通患者且無司法糾 紛或糾紛隱患的

2、擇期手術(shù)病例。2、 急診手術(shù)。3、 特殊手術(shù)：凡屬下列之一的視為特殊手術(shù)。1 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2 被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、 知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。3 各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹? 可能引起司法糾紛的。5 同一病人 24 小時內(nèi)需再次手術(shù)的。6 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。（二）手術(shù)分級 依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將 分為四級：1、 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較 小的各種手術(shù)。2、 二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度 中等的各種手術(shù)。3、 三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度 較大的各種手術(shù)。4、 四

3、級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的 手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級與手術(shù)權(quán)限（一）手術(shù)醫(yī)師分級：依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù) 及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、 住院醫(yī)師： 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工 作 3 年以內(nèi)，或碩士畢業(yè)從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或 碩士畢業(yè)從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。2、 主治醫(yī)師： 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工 作 3 年以內(nèi)。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上。3、 副主任醫(yī)師： 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師 崗位工作 3 年以內(nèi)。 高年資

4、副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī) 師崗位工作 3 年以上。4、 主任醫(yī)師： 低年資主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師崗位工 作 3 年以內(nèi)。 高年資主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師崗位工作 3 年以上。（二）各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟 練掌握一級手術(shù)。2、 高年資住院醫(yī)師：主持一級手術(shù)，并在上級醫(yī)師臨場 指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。3、 低年資主治醫(yī)師：可主持一、二級手術(shù)。4、 高年資主治醫(yī)師：可主持一、二、三級手術(shù)。5、 低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場 指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。6、 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在主任醫(yī)師臨 場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持一般

5、新技術(shù)、新項目手術(shù)及 科研項目手術(shù)。7、 主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)及重大新技術(shù)、新項目手 術(shù)，以及經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，主持高風(fēng)險科研項目手術(shù)。8、 對資格準(zhǔn)入技術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。9、 新聘任各級醫(yī)師開展手術(shù)前應(yīng)有高一級醫(yī)師帶教考核 一定例數(shù)的手術(shù)，或由醫(yī)院專家委員會進行考核認(rèn)定。10、 任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院 的手術(shù)權(quán)限。11、 特殊情況，個別高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院專 家組考核評定后可以從事高一級別的手術(shù)。三、手術(shù)科室分級。依據(jù)?？漆t(yī)師水平及人員數(shù)量分類分 級。（1） 從事所有級別手術(shù)科室：需具備本專業(yè) 1

6、名高年資副 主任醫(yī)師以上及相應(yīng)醫(yī)療梯隊。（2） 從事三級以下手術(shù)科室：需具備本專業(yè) 1 名副主任 醫(yī)師以上及相應(yīng)醫(yī)療梯隊。（3） 從事二級以下手術(shù)科室：需具備本專業(yè) 1 名高年資 主治醫(yī)師及相應(yīng)醫(yī)療梯隊。（4） 新增設(shè)的手術(shù)科室：需經(jīng)醫(yī)學(xué)會專業(yè)委員會考核達(dá)標(biāo) 后確定為相應(yīng)級別手術(shù)科室。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限指對擬施行的不同級別手術(shù)及不同情況、不 同類別手術(shù)的審批權(quán)限。手術(shù)通知單應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)，送達(dá) 麻醉科、供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部定期核查。(一) 常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：報醫(yī)務(wù)部審核，醫(yī)務(wù)部組織全院性術(shù)前討論，由分管副院長或院長審批，由科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。 2、三級手術(shù)：由科主任組織全科進

7、行術(shù)前討論，由科主任審批，醫(yī)療組長或副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、二級手術(shù)：由醫(yī)療組長組織在醫(yī)療組內(nèi)進行術(shù)前討論，由醫(yī)療組長或副主任醫(yī)師以上人員審批，由高年資主治醫(yī)師 以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上審批并簽發(fā)手術(shù)通知單。 (二) 急診手術(shù)1、 急診手術(shù)的級別在值班醫(yī)生權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并 施行手術(shù)。2、 若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時， 應(yīng)緊急上報醫(yī)療組長或責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再 逐級上報。3、 原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)， 但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據(jù)具體情況由值班醫(yī) 師主持搶救手術(shù)。4、 急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)

8、需施行的手術(shù)超出本人手術(shù)權(quán)限時， 應(yīng)立即口頭請示。5、 在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng) 當(dāng)機立斷，積極搶救，可委托他人通知相關(guān)的上級醫(yī)生到場 參加指導(dǎo)，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（三）特殊手術(shù)1、 特殊手術(shù)須經(jīng)全院相關(guān)專業(yè)專家討論，科主任簽字報醫(yī) 務(wù)部審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，同時報衛(wèi)生行政主管部門 備案。由科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。2、 院外專家來我院會診手術(shù)者，需按我院“關(guān)于下發(fā)邀 請院外專家會診的規(guī)定的通知”的有關(guān)要求辦理相關(guān)審批手 續(xù)。（四）資格準(zhǔn)入技術(shù)資格準(zhǔn)入技術(shù)指按市級或以上衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定，需 要專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的

9、手術(shù)。由市級或以上衛(wèi)生行政主 管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頌發(fā)專項 手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入 的手術(shù)醫(yī)師才具有支持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級別的資格 準(zhǔn)入手術(shù)均由院長審批，分管院長簽發(fā)手術(shù)通知單。（五）、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)1、 一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)報醫(yī) 務(wù)部或業(yè)務(wù)副院長審批。2、 高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報市衛(wèi) 生局審批。五、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入與取消根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格以及實際操作技能等，應(yīng)明確手術(shù)醫(yī)師可主持開展的手術(shù)項目，并實行動態(tài)管理。（1） 資格準(zhǔn)入：各級醫(yī)師具有相應(yīng)手術(shù)分級申報資格， 同

10、時具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入：作為一助完 成例數(shù)15 例；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)5 例 者；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛； 經(jīng)科室兩級評議通過后上報醫(yī)務(wù)部備案。（2） 資格取消：對于同一項手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩 起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項手術(shù)資格。（3） 對取消資格者，當(dāng)其在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完 成例數(shù)5 例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及 醫(yī)療糾紛時，再次經(jīng)評定獲得資格準(zhǔn)入。六、罰則1、 未遵照本制度，擅自越級手術(shù)，造成不良后果的由手 術(shù)當(dāng)事人員全部承擔(dān)，扣除科室績效工資 1000 元、當(dāng)事人 員各記不良執(zhí)業(yè)行為計分 1-3 分；未造成不良后果的，發(fā)現(xiàn) 一起，罰責(zé)任醫(yī)生 200 元，扣科室績效工資 400 元，當(dāng)事責(zé) 任醫(yī)師及不良執(zhí)業(yè)行為計 1 分。2、 手術(shù)室對手術(shù)準(zhǔn)入具有審核權(quán)，無相應(yīng)審批簽字者不 得進行手術(shù)，護士長或主班護士有權(quán)拒絕無對應(yīng)手術(shù)級別資 質(zhì)的醫(yī)師主持手術(shù)。對因?qū)彶椴涣Τ霈F(xiàn)越級手術(shù)者，罰護士 長或值班護士 20