膽石癥的護(hù)理查房

1、.,膽 石 癥,2012年3月護(hù)理查房,.,定義,膽石癥(gallstones)或(choleliths)， 指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。 近年來(lái)隨著生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點(diǎn)也發(fā)生了改變。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村，膽管結(jié)石則為農(nóng)村高于城市。,壺腹部嵌頓結(jié)石,.,3,分類(lèi),按結(jié)石成分: 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 （1）黑色膽色素結(jié)石 （2）棕色膽色素結(jié)石 混合型結(jié)石 其中以膽固醇結(jié)石最為多見(jiàn)。,.,4,分類(lèi),按部位分: 膽囊結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石,壺腹部嵌頓

2、結(jié)石,.,病因,膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)。 膽道梗阻 膽囊功能異常 膽管異物，如蟲(chóng)卵或成蟲(chóng)的殘?bào)w 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)。,.,機(jī)制,代謝異常膽汁理化性狀的改變膽色素或膽固醇析出結(jié)石 膽道梗阻膽汁淤滯膽汁中水分被過(guò)多吸收膽汁過(guò)度濃縮膽色素或膽固醇析出結(jié)石 細(xì)菌感染膽汁中的脂質(zhì)被水解結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)為游離膽紅素游離膽紅素與鈣結(jié)合結(jié)石 膽管異物（細(xì)菌群蛔蟲(chóng)殘?bào)w及蟲(chóng)卵等）結(jié)石的核心結(jié)石,.,臨床表現(xiàn),膽囊結(jié)石： 癥狀：腹痛是主要臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞

3、痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重者還會(huì)有畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。 腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張 墨菲氏（Murphy）征陽(yáng)性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)） 右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。 約30%的膽囊結(jié)石病人可終身無(wú)臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱(chēng)為靜止性結(jié)石。,.,臨床表現(xiàn),肝外膽管結(jié)石： 消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。 Charcot（夏柯）三聯(lián)癥： 1.腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。 2.寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達(dá)39-40，呈弛張熱。

4、3.黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血。 當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時(shí)還可出現(xiàn)Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥： Charcot（夏柯）三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。 肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。但單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無(wú)癥狀或肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)脹痛，合并感染時(shí)除有Charcot （夏柯）三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。,.,9,診 斷,主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。,.,輔助檢查,1、B超檢查可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石、膽管內(nèi)結(jié)石影，近端擴(kuò)張。 2、口服膽囊

5、造影可見(jiàn)膽囊內(nèi)充盈缺損。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查 合并感染時(shí)可有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。 4、其他檢查 必要時(shí)可行經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）、經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）、CT及MRI檢查，了解結(jié)石部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。,.,膽石癥的治療,膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療 非手術(shù)療主要適應(yīng)證 初次發(fā)作的

6、青年患者； 經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者； 臨床癥狀不典型者； 發(fā)病已逾3天，無(wú)緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。,.,膽石癥的治療,手術(shù)療法適應(yīng)癥 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生的梗阻和黃疸，經(jīng)非手術(shù)療法治療無(wú)效 X線(xiàn)造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結(jié)石嵌頓 膽結(jié)石大于2cm，癥狀發(fā)作頻繁者 膽囊造影時(shí)膽囊不顯影 病程超過(guò)5年，年齡在50歲以上的女性病人 膽囊萎縮或瓷樣膽囊,.,非手術(shù)療法,1.臥床休息 2.控制飲食：在急性發(fā)作期應(yīng)禁食脂肪類(lèi)食物，而采用高糖流質(zhì)飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚(yú)卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期均少食為宜。無(wú)膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。 3.

7、緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門(mén)排氣等治療而緩解癥狀，嚴(yán)重病例除禁食外，應(yīng)插鼻胃管行胃腸減壓。此外還可以應(yīng)用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。 4.遵囑應(yīng)用抗生素、護(hù)肝藥物等。 5.針刺中醫(yī)中藥治療 6.降溫、止癢等 7.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD) 8.溶石藥物治療 9.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù),.,手術(shù)治療法,1.切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術(shù)。 2.肝外膽管結(jié)石常用的手術(shù)方法： （1）膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù) （2）膽腸吻合術(shù) （3）Oddi括約肌成形術(shù) （4）經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù) 3.肝內(nèi)膽管結(jié)石常用手術(shù)方法： （1）高位膽

8、管切開(kāi)取石 （2）去除肝內(nèi)病灶 （3）膽腸內(nèi)引流,.,簡(jiǎn)要病史,患者，XXX，男，69歲，以“右上腹痛2天”為主述于2012年2月16日步行入院，診斷為膽石癥伴感染。緣于入院前2天于飽餐后出現(xiàn)右上腹絞痛，呈陣發(fā)性，無(wú)向他處放射，彎腰體位可稍減輕疼痛，無(wú)畏冷發(fā)熱厭油嘔吐等癥狀，無(wú)皮膚粘膜黃染尿黃等。急就診我院消化內(nèi)科，門(mén)診查血常規(guī)；白細(xì)胞12.2109/L，中性86.51，肝功能：總膽紅素28.9mol/L ，結(jié)合膽紅素7.2mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶148IU/L ，草轉(zhuǎn)谷氨酶340IU/L ，上腹部CT報(bào)告：膽總管下段及十二指腸乳頭處可能結(jié)石，膽囊頸部結(jié)石，診斷“膽石癥”于噻嗎靈奧硝唑靜滴，諾仕

9、帕口服后癥狀緩解。今為進(jìn)一步診治擬“膽石癥”收治入院。發(fā)病以來(lái)精神食欲睡眠尚可，大小便正常?；颊哂懈哐獕?0年，長(zhǎng)期服用絡(luò)活喜降壓，血壓控制較好?；夹吞悄虿?0余年，長(zhǎng)期服用格華止拜糖平控制血糖，血糖控制較好。入院體檢：T36.3.P70次/min.BP125/65mmHg,入院后遵囑于級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，并于絡(luò)活喜降壓，格華止拜糖平控制血糖，噻嗎靈抗炎，諾仕帕解痙鎮(zhèn)痛，天興保肝等對(duì)癥治療。27/2癥狀緩解，遵囑給予辦理出院。,.,輔助檢查,17/2： 血常規(guī)：白細(xì)胞正常，中性粒細(xì)胞正常 17/2： B超：輕度脂肪肝、膽總管未見(jiàn)擴(kuò)張及結(jié)石影、慢性膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石（最大為0.6cm）

10、、雙腎多發(fā)結(jié)石 17/2： 生化：總膽紅素27mol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶465IU/L、谷草轉(zhuǎn)谷氨127IU/L 23/2 ： 肝功：總膽紅素正常、谷丙轉(zhuǎn)氨酶131IU/L、谷草轉(zhuǎn)谷氨47IU/L,.,護(hù)理計(jì)劃,16/2： p1：疼痛 與膽囊結(jié)石伴感染有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：右上腹絞痛減輕或緩解 護(hù)理措施： 1觀察生命征的變化。 2評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因等。 3理解同情病人的感受，協(xié)助患者臥床休息并取舒適的體位 。指導(dǎo)患者采用放松術(shù)來(lái)緩解疼痛的方法：如深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。 5合理飲食，根據(jù)病情指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡飲食。 6遵囑于解痙鎮(zhèn)痛藥：諾仕帕口服。 18/2：右上腹絞痛緩解,.,護(hù)理計(jì)劃,

11、16/2： P2：知識(shí)缺乏：缺乏膽石癥的相關(guān)知識(shí)。 護(hù)理目標(biāo)：患者1周內(nèi)能了解本疾病的相關(guān)知識(shí)，能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。 護(hù)理措施： 1評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，采用口頭形式進(jìn)行健康教育。 2介紹膽石癥的相關(guān)知識(shí)，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人了解相關(guān)知識(shí)，更好地配合治療和護(hù)理。 3指導(dǎo)病人合理飲食：宜進(jìn)低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩食品。要限制含豐富動(dòng)物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚(yú)卵類(lèi)等食物 。 17/2：患者對(duì)本疾病知識(shí)基本了解，能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。,.,護(hù)理計(jì)劃,16/2： P3：焦慮與恐懼 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者的焦慮減輕。 護(hù)理措施：

12、（1）鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹(shù)立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心。 （2）向病人講解醫(yī)院的環(huán)境和病房的管理，及時(shí)與家屬溝通，使病人能愉快地接受治療 （3）告知病人疾病相關(guān)知識(shí)。 （4）鼓勵(lì)患者積極提出問(wèn)題并予及時(shí)解決。 16/2 患者焦慮減輕。,.,20,出院指導(dǎo),1、指導(dǎo)用藥:按時(shí)按量吃藥，不能隨意增減量，也不能隨意停藥。 2、平時(shí)注意休息及鍛煉，避免感冒，適當(dāng)參加戶(hù)外活動(dòng) 。 3、若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹帳應(yīng)及時(shí)就診、出現(xiàn)黃疸等不適，應(yīng)及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。 4、遵醫(yī)囑定期復(fù)查，結(jié)石有增大，應(yīng)擇期手術(shù)。,.,健康宣教,1、介紹病房環(huán)境，住院規(guī)章制度、分管醫(yī)生及護(hù)士,以幫助病人盡快適應(yīng)環(huán)境及角色變化，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴(lài)感。 2、向病人介紹有關(guān)本病知識(shí)，并解釋所采取的治療措施，消除其顧慮。