單病種與臨床路徑

1、單病種質量控制與臨床路徑管理,主要內容： 一、單病種質量管理簡介 二、我院單病種質量管理 三、臨床路徑的起源和發(fā)展 四、我院臨床路徑管理,三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011）,第一章和第四章 關于單病種和臨床路徑共11個條款，52個評審要素。 第七章 日常統(tǒng)計學評價 第三節(jié) 單病種質量控制指標 關于單病種質量管理共涉及10個臨床科室： 心內科、呼吸科、神經內科、骨科、普通外科、婦產科、神經外科、兒科、小兒外科和急診科。 關于臨床路徑管理涉及所有的臨床科室(感染科和ICU除外）。 單病種和臨床路徑管理機構：醫(yī)療質量管理科,第一部分,一、單病種質量管理的定義和作用,什么是單病種質量管理？ 是以

2、病種為管理單元的全過程質量管理，采用在診斷、治療、轉歸等方面具有共性和某些醫(yī)療質量指征具有統(tǒng)計學特性的指標，用數據進行質量管理評價的方法，可以進行縱向（醫(yī)院內部）和橫向（醫(yī)院之間）比較。,單病種質量管理的作用,一、能對疾病診療進行過程質量控制 二、是評價醫(yī)師診療行為是否規(guī)范，是否合理的重要方法 三、作為醫(yī)院現場評審中個案與系統(tǒng)追蹤檢查的重要內容，在某種程度上反映了醫(yī)療質量的變化趨勢，是反映全院醫(yī)療質量管理能力的一個重要新途徑,衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)第一批單病種質量控制指標的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2009757號),一、急性心肌梗 二、心力衰竭 三、社區(qū)獲得性肺炎(住院、成人） 四、腦梗死 五、髖關節(jié)置

3、換術 膝關節(jié)置換術 六、冠狀動脈旁路移植術,衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)第二批單病種質量控制指標的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2010909號),一、圍手術期預防感染質量控制指標 (一)單側甲狀腺葉切除術 (二)膝半月板切除術 (三)經腹子宮次全切除術 (四)剖宮產術 (五)腹股溝疝單側/雙側修補術 (六)闌尾切除術 (七)腹腔鏡下膽囊切除術 (八)閉合性心臟瓣膜切開術 (九)動脈內膜切除術 (十)其他顱骨切開術 (十一)足和踝關節(jié)固定術和關節(jié)制動術 (十二)椎間盤切除術或破壞術 二、肺炎(兒童、住院)質量控制指標,一、剖宮產質量控制指標 適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：子宮下段剖宮產術ICD-9-CM-

4、3：74.1 二、慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢┳≡嘿|量控制指標 適用病名ICD-10編碼: （一）ICD-10：J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 （二）ICD-10：J44.100未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重 （三）ICD-10：J44.101慢性阻塞性肺氣腫性支氣管炎伴急性加重 三、圍手術期預防深靜脈血栓質量控制指標 適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼: （一）心臟瓣膜置換術ICD-9-CM-3:35.2 （二）脊柱融合術ICD-9-CM-3:81.35、81.36,衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)第三批單病種質量控制指標的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2012376號),什么樣的病例要上

5、報？,社區(qū)獲得性肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）,（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。 （二）氧合評估。 （三）病原學診斷。 （四）入院4小時內接受抗菌藥物治療。 （五）起始抗菌藥物選擇。 （六）初始治療后評價與處理。 （七）抗菌藥物療程（用藥天數）。 （八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。 （九）符合出院標準及時出院。 （十）患者住院天數與住院費用。,圍手術期預防感染質量控制指標,1.手術前預防性抗菌藥物選用一、二代頭孢菌素； 2.預防性抗菌藥物在手術前一小時內開始使用； 3.手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑； 4.擇期手術在結束后24、

6、48、72小時內停止預防性抗生素使用的時間； 5.手術野皮膚準備與手術切口愈合。,三、上報流程和要求,衛(wèi)生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2009757號） 自2009年10月8日起，各三級醫(yī)院在完成上述病種每例診療后10日內，使用我部統(tǒng)一分配的用戶名和密碼，登錄“單病種質量管理控制系統(tǒng)” 進行相關病例信息報送工作。,第二部分,明確控制指標,抽查與督導,一、建章立制,院部層面：制訂單病種管理制度，單病種質量管理工作領導小組和專家組負責單病種質量管理的總體研究、協(xié)調工作和技術指導。 下設辦公室：醫(yī)療質量管理科負責日常管理工作 科室層面：單病種質量管理小組,負責單病

7、種質量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行、落實和上報工作。,汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院單病種領導小組成員,組 長：王長智 副組長：楊 偉 王新家 劉 峰 方建新 王朝翔 成 員：陳立曙 林廣裕 魏睿宏 程紅球 鄧利芝 王 偉 陳 薇 翟玉霞 莊霖鵬 宋 梅 戴建 陳維榮 陳佩珊 劉 克 陳林興 鄭文斌 符紅波 謝 楊 秘 書：黃靜娥,汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院單病種專家小組成員,組 長：王新家 副組長：王 偉 陳立曙 成 員：劉 克 陳 薇 劉憶星 宋 梅 徐小華 林廣裕 李偉中 林麗敏 劉 斌 謝澤宇 陳維榮 陳業(yè)晞 陳耿臻 李建宏 陳文榮 陳 瑤 陳佩珊 程紅球,二、培訓考核,三、規(guī)范文本，收集數據分

8、析,四、第二季度檢查情況通報,本季度抽查了5月已出院單病種病人，總例數473例，抽查142例，占30.02%。 共抽查376項指標，符合達到80%以上的指標209項（占55.59%），比上季度指標有所提高的45項（占11.97%）。符合低于60%的指標31項（占8.24%）。 抽查核心指標120項，核心指標符合80%以上65項（占54.17%）。核心指標比上季度指標有所提高的21項（占17.5%）。核心指標符合60%以下15項（占12.5%），各科室核心指標完成比例如下：,五、臨床科室應準備資料,總結,單病種質量管理的目的：1.學習推廣國際質量管理的新理念和新方法；2.用評價病種質量來考核醫(yī)院

9、的醫(yī)療質量；3.探索醫(yī)院質量管理與評價的新模式；4.全面促進醫(yī)院質量管理體系的持續(xù)改進。 單病種質量控制工作是三級綜合醫(yī)院等級評審工作的重中之重（是單項否決指標之一),事關我院等級評審的成敗，必須引起科主任和單病種質量管理員的高度重視。,第三部分,一、臨床路徑的概念,衛(wèi)計委采納的臨床路徑概念 臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指由醫(yī)療、護理和相關專業(yè)的人員在疾病診斷明確以后，針對某個診斷或某種手術制定的具有科學性和時間順序性的患者照顧計劃。 臨床路徑的核心是將某種疾?。ㄊ中g）關鍵性的檢查、治療、護理等活動標準化，確保患者在正確的時間，正確的地點，

10、得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。 目的：1.規(guī)范醫(yī)療服務行為。 2.減少醫(yī)療浪費。 3.使患者獲得適宜的醫(yī)療服務。,二、臨床路徑的起源和發(fā)展,社會背景上有政策 美國，20世紀60年代人均醫(yī)療費用為每年80美元，到80年代末上漲到每年1710美元，增長近21倍，醫(yī)療費用的急速上漲給美國國家財政帶來相當大的壓力。 為控制醫(yī)療費用增長，美國政府于 1983年10月1日確定了“診斷相關分組 （DRGs）為付款基礎的定額預付款制 （DRGs-PPS）”。,臨床路徑的誕生下有對策,臨床路徑發(fā)源于應用于工業(yè)領域的“關鍵路徑法Critical Pathsmethod，CPM）”，是美國杜邦公司在19

11、57年為新建化工廠而提出的用網絡圖制定計劃的一種管理技術。 上世紀80年代美國醫(yī)療費用增張過快，成為政府沉重的負擔，為了尋找一種有效的降低醫(yī)療成本而又能保證醫(yī)療水平的方式，美國醫(yī)療機構將這種理念引入到醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，形成了最早的“管理式醫(yī)療保健”治療模式，后逐步演變成臨床路徑這一概念（clinical pathway），以下簡稱CP。,臨床路徑的誕生下有對策 80年代中期（1985年），美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的一護士長嘗試將護理程序和工業(yè)中的關鍵路徑概念相結合，制定出護理工作路徑服務計劃，應用于醫(yī)院的急救護理第一個臨床路徑誕生了。 新英格蘭醫(yī)療中心是公認的美國最早采用臨床路徑概念和進行臨床應

12、用的醫(yī)院。,國外臨床路徑建立及實施情況,臨床路徑的研究在美國首先開展起來并取得了巨大的成果。美國超過一半的醫(yī)院應用臨床路徑，歐洲和亞洲的20多個國家的一些醫(yī)院也已應用。 第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運用； 第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國； 第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。,我國臨床路徑的發(fā)展 2009年，衛(wèi)生部印發(fā)第一批臨床路徑標準 2010年1月起，衛(wèi)生部正式起動臨床路徑管理試點工作。,衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2012】65號， 衛(wèi)生部關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見 粵衛(wèi)辦函【2013】278號 對于符合進入臨床

13、路徑標準的病例，其入組率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%。 到2015年末，力爭實施臨床路徑管理的病例數達到本院出院病例數的50%。 國衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2015】2號 關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的通知 2017年底，所有三級醫(yī)院實行臨床路徑管理，三級醫(yī)院50%的出院患者按照臨床路徑管理,三、臨床路徑病種選擇,一般應當按照以下原則實施臨床路徑的病種： （1）常見病、多發(fā)?。?（2）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少的病種； （3）各科室結合本科室實際情況盡量在衛(wèi)生部已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種作為本科室病種； （4）并充分考慮醫(yī)院的現有條

14、件，重新優(yōu)化臨床路徑病種。,三、臨床路徑病種選擇,重點疾病和重點手術 重點疾病和重點手術是指國際權威機構認為重要的（例如急性心肌梗死），能夠體現醫(yī)院（臨床科室）學科水平，能夠體現醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數疾?。ɡ绯鲈喝舜闻旁谇?-10位的疾?。?。,四、變異和退出,（一）變異的概念：是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。 （二）變異的因素： 1.病人因素：疾病轉歸（個體差異、心理狀態(tài)和病情變化等）和患者要求（增加某些藥品、檢查和治療項目，拒絕某些用藥、檢查和治療，未達到出院標

15、準而要求提前出院。 2.醫(yī)務人員因素：醫(yī)護技術水平 、醫(yī)患交流技術 和醫(yī)護人員生病等因素 3.醫(yī)院系統(tǒng)因素： 各個部門之間溝通、協(xié)調障礙和人員設備不足等問題,四、變異和退出,（一)退出臨床路徑 由于患者病情變化或診斷的改變，需要對原來的診斷或診療計劃進行大的調整時，退出原來的臨床路徑。 （二）退出臨床路徑標準： 1、患者出現了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案； 2、患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； 3、因患者合并癥或檢查發(fā)現其他疾病，需轉科治療、增加檢查治療內容而需要退出臨床路徑的； 4、發(fā)現患者因診斷有誤而進入臨床路徑管理的；,第四部分,PDCA,評價與反饋,制定/修訂臨

16、床路徑,實施臨床路徑,院科分級管理,一、建章立制,我院自2010年開始實行33個病種的臨床路徑管理，2015年7月開始根據衛(wèi)生行政管理部門的要求實行60個病種的臨床路徑管理。建立院科兩級的管理體系，同時調整臨床路徑管理委員會成員與指導評價小組成員。,汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院臨床路徑管理委員會成員,主 任：王長智 副主任：楊 偉 劉 峰 王新家 委 員：王 偉 唐世杰 陳立曙 林廣裕 魏睿宏 鄧利芝 林偉青 陳業(yè)晞 蔡祥英 陳維榮 陳林興 翟玉霞 符紅波 吳仁華 陳佩珊 程紅球 秘 書：彭華,汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院臨床路徑指導評價小組,組 長：王新家 副組長：王 偉 陳立曙 成 員：林廣裕

17、 魏睿宏 鄧利芝 林偉青陳業(yè)晞 程紅球 陳 薇 宋 梅 劉 克 陳維榮 徐小華 馬玉林 劉 斌 唐世杰李建宏 游志堅 陳林興 鄭文斌 符紅波 翟玉霞 江遠仕 謝偉基 陳江聲 吳靈飛 陳耿臻 楊少華 陳文榮 謝澤宇,汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院實施臨床路徑病種（28）,汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院實施臨床路徑病種,二、第二季度檢查通報,全院共有28個病區(qū)開展臨床路徑工作，共有60個病種，總病例數1379例，入組率92.1%，完成率90.94%，變異率10.94%。 入組率低于50%：腰椎間盤突出癥（33.33%）。 完成率低于70%：急性ST段抬高心肌梗死（54.17%）、急性非ST段抬高心肌梗死（42.31%）、急性左心衰（42.86%）、主動脈夾層（0%）；特發(fā)性血小板減少性紫癜（50%）、腮腺多形性腺瘤（0%）、普外1病區(qū)的慢性膽囊炎（50%）、普外4病區(qū)的慢性膽囊炎（0%）。 部分科室臨床路徑病種無病人：急性早幼粒細胞白血?。ǔ跏?/p>