肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理專家共識解讀ppt課件[共28頁]

1、肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理專家共識解讀,1,1,ppt課件,背景,肝切除的死亡率仍維持在5%以內(nèi)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達15%50%。 進一步降低并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵之一是要高度重視肝切除的圍手術(shù)期管理。 圍手術(shù)期管理包括了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一段時間對病情的觀察和處理，目前無公認的針對肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理的規(guī)范。 基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，綜合國內(nèi)外臨床研究和實踐以及國內(nèi)多家中心的經(jīng)驗，經(jīng)過專家反復多次討論、修改，制定了這個專家共識，供同道們參考。,2,2,ppt課件,目錄,3,1,術(shù)前評估和準備,2,術(shù)后處理要點,3,ppt課件,1.1 全身狀況評估,術(shù)前體力狀況評估 國際上多項診療指南均將體力狀態(tài)作

2、為手術(shù)評估的重要指標。ECOG-PS評分簡便、易行，是一個通行評估標準。有研究表明，ECOG-PS評分34分的肝切除病人，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大增加。,4,Abbass MA,et,al. Am Surg.2013 Oct;79(10):961-7.,表3. 體力狀態(tài)評分（ECOG-PS）,推薦1：ECOG-PS評分應作為術(shù)前常規(guī)評估方法，PS34分的病人應慎重考慮手術(shù)（Ib、A）。,4,ppt課件,1.1 全身狀況評估,5,Kondrup J,et,al. Clinical Nutrition, 2003; 22(3): 32136.,術(shù)前營養(yǎng)風險篩查 歐洲營養(yǎng)學會推薦：NRS-2002營養(yǎng)風

3、險篩查表 簡便、實用，容易掌握便于推廣。 NRS20023分表明病人存在營養(yǎng)風險，需要在圍手術(shù)期進行營養(yǎng)支持。 美國腫瘤學會推薦：PG-SGA營養(yǎng)風險篩查工具 需要營養(yǎng)專業(yè)人士運用專門設備進行人體測量，尚難普及。但準確性高，特異性強，在有條件的單位仍推薦開展。,推薦2：對擬行肝切除的病人，特別是明顯瘦弱者，建議行術(shù)前營養(yǎng)風險篩查 （b、A）。,5,ppt課件,1.1 全身狀況評估,6,Goodenough CJ, et,al. J Am Coll Surg.2015 Oct;221(4):854-61,全身重要器官功能評估 詢問病史：是否存在心血管、呼吸、消化、內(nèi)分泌-免疫等系統(tǒng)的疾病病史，是

4、否服用治療高血壓、心臟病等的藥物。 評估患者心、肺功能狀況：術(shù)前應常規(guī)行胸部CT、肺功能檢查、心電圖等。 合并糖尿病或隨機血糖、空腹血糖異常升高者，應常規(guī)監(jiān)測4個時間點血糖值（早晨空腹及三餐后2小時血糖）。有研究表明術(shù)前糖化血紅蛋白與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，應予以重視。 評估心理狀況：嚴重的精神疾病和人格異常應列為肝切除的禁忌證。,推薦3：肝切除術(shù)前全身重要器官功能的評估至關(guān)重要，血壓和血糖的監(jiān)測應作為基本要求（Ia、A）,6,ppt課件,1.2 基礎肝病狀況的評估,7,吳孟超, 等. 中華肝臟病雜志, 2013,33(2):76-81,我國肝癌病人大多數(shù)合并慢性乙型肝炎及肝硬化。 評估術(shù)前

5、HBV病毒復制狀態(tài) 有研究表明手術(shù)創(chuàng)傷對HBV有激活的可能性。 目前公認的方法是血清HBV相關(guān)抗原抗體的測定，以及血清HBV-DNA的拷貝數(shù)測定。 對于HBeAg陽性，尤其是HBV-DNA滴度高者，術(shù)前術(shù)后應予常規(guī)抗病毒治療，圍術(shù)期監(jiān)測血清HBV-DNA，及時了解HBV的激活、復制情況。 評估術(shù)前肝硬化程度 推薦較為簡便的評估肝硬化方法肝纖維化APRI指數(shù)。 術(shù)前通過Fiberscan等方法檢測肝硬化程度，對評估肝切除耐受性亦有裨益。,Shen SL, et,al. Ann Surg Oncol.2014 Nov; 21(12):3802-9.,推薦4：對于合并慢性乙型肝炎的病人，肝切除術(shù)前應

6、該常規(guī)行血清HBV-DNA拷貝數(shù)檢測，并于圍手術(shù)期采用核苷類似物控制HBV復制和再激活（b、B）。,7,ppt課件,1.2 基礎肝病狀況的評估,8,Duan YF, et,al. Am J Surg. 2015 Jul; 210(1): 129-33.,在BCLC分級中，嚴重的門靜脈高壓是肝切除的禁忌證，結(jié)合我國的國情，合并門靜脈高壓的肝癌接受肝切除的情況時常存在。選擇合適的門靜脈高壓評估手段，是今后的重要研究方向。 合并慢性肝病行肝切除術(shù)的病人術(shù)前應常規(guī)行胃鏡檢查，評估食管胃底靜脈曲張情況，術(shù)前行血液白細胞、紅細胞、PLT檢測結(jié)合CT評估脾臟大小和脾功能亢進情況，同時行術(shù)前超聲或CT評估腹腔

7、積液情況。,推薦5：術(shù)前存在重度食管胃底靜脈曲張（紅色征），嚴重的脾功能亢進（PLT50109/L）的病人手術(shù)應非常慎重（、B）。,8,ppt課件,1.3 肝臟可切除性評估和手術(shù)規(guī)劃,9,在肝切除技術(shù)大大提高的今天，充分評估肝臟的耐受能力成為至關(guān)重要的問題。 肝臟可切除性評估包括： 肝臟基本功能的評估和監(jiān)測 肝臟儲備功能的評估 基于手術(shù)規(guī)劃的剩余肝體積評估,9,ppt課件,1.3.1 肝臟基本功能評估,10,Schroeder RA, et,al. Ann Surg. 2006 Mar;243(3):373-9. Ross SW, et,al. Surgery. 2016; 159(3):77

8、7-92.,表4. 術(shù)前Child-Pugh評分評估是否施行肝切除手術(shù),表5. 術(shù)前MELD評分與術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率關(guān)聯(lián)性,10,ppt課件,1.3.2 肝臟儲備功能評估,11,何鵬, 等. 中華肝膽外科雜志, 2007. 13(9): 588-598.,吲哚菁綠（ICG）排泄試驗 臨床應用最廣的肝臟儲備功能檢測,注射后15分鐘血清中ICG的滯留率（ICG-R15） 量化評估肝臟儲備功能的指標,11,ppt課件,1.3.3 基于手術(shù)規(guī)劃的剩余肝體積評估,通過MDCT或MRI等現(xiàn)代影像學手段精確測量擬切除和預留肝實質(zhì)的體積并計算肝實質(zhì)切除率，合理選擇手術(shù)方式和確定肝臟切除安全限量。 較為常用的

9、計算肝實質(zhì)切除率的方法：肝切除術(shù)前測算患者標準肝體積，通過預留肝體積與標準肝體積的比值確定安全合理的切肝量。,12,Clavien PA,et,al. N Engl J Med.2007Apr 12;356(15):1545-59,推薦6：將Child-Pugh 評分、ICG-R15 值和剩余肝臟體積百分比相結(jié)合對肝切除方式及范圍的合理選擇有重要意義。（IIa、B）。,董家鴻, 等. 中華消化外科雜志, 2011,10(1):20-25.,12,ppt課件,1.4 術(shù)前準備要點,13,近年來，加速康復外科（ERAS）的理念和方法在多個外科領域廣泛開展。臨床實踐表明，肝切除圍術(shù)期實施ERAS可有

10、效提高患者對手術(shù)的耐受性，對術(shù)后康復和疾病預后有積極的影響。 肝切除的術(shù)前準備中還有一些特殊情況需要加以重視。,白雪莉, 等. 中國實用外科雜志, 2015(4):360-363.,13,ppt課件,1.4.1 急、慢性肝損害的處理,我國接受肝切除術(shù)的病人大多數(shù)合并基礎肝?。òú《拘?、淤膽性等），急、慢性肝損害是常見的表現(xiàn)。除了針對病因的治療（包括抗病毒、抗感染、梗阻性黃疸引流等）以外，還應該高度重視術(shù)前的護肝治療。,14,中華醫(yī)學會感染病學分會, 肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會. 中國實用內(nèi)科雜志, 2014, 34(2):152-162.,推薦7：術(shù)前有肝功能明顯異常的情況時應進行護

11、肝治療或延遲手術(shù)（a、A）,14,ppt課件,1.4.2 術(shù)前胃腸道的管理,根據(jù)ERAS理念和方法，對于胃腸道結(jié)構(gòu)完整，功能未受到明顯損害的病人術(shù)前不主張采用傳統(tǒng)的方法行腸道準備。 但是研究表明，肝切除術(shù)前給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可使胃腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有預適應，加快術(shù)后肝功能和胃腸道功能恢復，縮短住院天數(shù)。,15,陳穎君等, 中華護理雜志, 2012, 47(5): 399-401.,15,ppt課件,1.4.3 術(shù)前預防性抗生素的使用,16,慢性肝病病人多存在腸道的屏障功能的損害，有潛在的腸道菌群異位和內(nèi)毒素血癥，肝切除的創(chuàng)傷可加重上述損害。因此，術(shù)前應預防性使用抗生素。,中華人民共和國國家

12、衛(wèi)生和計劃生育委員會. 抗菌藥物臨床應用指導原則EB/OL.（2015 8 27）.,推薦8：肝切除術(shù)前不推薦常規(guī)行胃腸道準備，但術(shù)前預防性抗生素的應用有利于防止后感染的發(fā)生（a、A）。,16,ppt課件,目錄,17,1,術(shù)前評估和準備,2,術(shù)后處理要點,17,ppt課件,2. 術(shù)后處理要點,18,肝切除術(shù)導致的缺血-再灌注損傷，失血，肝組織丟失可產(chǎn)生嚴重的應激反應，表現(xiàn)出全身炎癥反應綜合征（SIRS），大量的能量和蛋白質(zhì)消耗，嚴重的低蛋白血癥和代謝紊亂。如果不及時糾正，將引發(fā)全身多器官功能障礙（MODS）。 因此，肝膽外科圍手術(shù)期的處理的要點應包括： 控制過度炎癥反應； 糾正嚴重的低蛋白血癥

13、； 提供合理的能量和代謝支持。,18,ppt課件,2.1 術(shù)后早期的監(jiān)護和處理,血流動力學維護 術(shù)后血液動力學的平穩(wěn)至關(guān)重要，維持平均動脈壓100 mmHg有利于維持正常的血流灌注，保護臟器功能。對于血紅蛋白8590g/L的患者可酌情輸注12單位的紅細胞懸液，用于改善組織的氧合狀態(tài)。同時，在維持液體平衡的前提下，給予小劑量的苯腎上腺素或去甲腎上腺素維持滿意的血壓。 呼吸管理 手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房，在未拔出氣管插管時可給予5cm H2O PEEP作為保護性通氣策略。同時積極清理呼吸道分泌物，避免肺不張。隨著麻醉的清醒，應采用自主呼吸模式（SIMVPS，BIPAP）協(xié)助患者自主呼吸的恢復。,19

14、,推薦9：肝切除術(shù)后在循環(huán)穩(wěn)定前提下，盡早拔除氣管導管（、B）。,19,ppt課件,2.1 術(shù)后早期的監(jiān)護和處理,多模式鎮(zhèn)痛 術(shù)后應強調(diào)疼痛評分，在評分指導下采用多模式的疼痛管理，聯(lián)合作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，使得鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時減少每種藥物劑量，減低相應不良反應，達到最大的鎮(zhèn)痛效應/不良反應比。 惡心、嘔吐的預防 術(shù)后惡心、嘔吐可因為胃腸道刺激，硬膜外麻醉后迷走張力增加，術(shù)后阿片類藥物的使用。成年患者推薦5-HT3受體拮抗劑地塞米松方案，嚴重的病人采用5-HT3受體拮抗劑氟哌利多地塞米松的三聯(lián)治療。,20,20,ppt課件,2.2 術(shù)后液體管理和治療,21,中國抗癌協(xié)會肝癌專

15、業(yè)委員會, 中華消化外科雜志, 2014,13(10):751-755. 中華醫(yī)學會外科學分會, 中國實用外科雜志, 2015, 35(9): 960-6,術(shù)后液體管理 控制過度液體輸注與肝膽疾病患者術(shù)后康復密切相關(guān)，可避免產(chǎn)生大量胸腹腔積液、感染等并發(fā)癥。 推薦的措施是術(shù)后早期（術(shù)后5日之內(nèi)）準確記錄患者的液體出入量。根據(jù)液體出入量和體重的變化，適當使用利尿劑，調(diào)控圍手術(shù)期的液體平衡。,推薦10：控制性輸液和補充人工膠體溶液對維持有效循環(huán)容量，控制過度炎癥反應，降低血管通透性具有積極的作用（、B）。,21,ppt課件,2.3 術(shù)后肝功能的監(jiān)測和護肝治療（含2.3.1）,22,中國抗癌協(xié)會肝癌

16、專業(yè)委員會, 中華消化外科雜志, 2014,13(10):751-755. 中華醫(yī)學會外科學分會, 中國實用外科雜志, 2015, 35(9): 960-6,術(shù)后肝功能不全是肝切除術(shù)后最常見和兇險的并發(fā)癥，良好的術(shù)前評估和準備是預防該并發(fā)癥的最為有效的方法。因此，應高度重視肝切除術(shù)后肝功能的監(jiān)測和護肝治療。 術(shù)后肝臟酶譜變化（尤其術(shù)后23天），常反應手術(shù)中的機械損傷對于肝細胞的破壞，并不一定意味著嚴重的肝功能不全，但隨后嚴重的酶學改變（如ALT高于10ULN）有可能是繼發(fā)的肝功能不全。 術(shù)后早期（一般在術(shù)后2小時）檢測PLT，有助于對術(shù)后肝功能恢復的判斷。,推薦11：術(shù)后定期檢測肝功能指標、凝

17、血指標，注意腹腔積液的情況，及時評估Child-Pugh評分和MELD評分，評分逐漸升高應該高度警惕術(shù)后肝功能不全（、A）。,22,ppt課件,2.3.2 術(shù)后護肝藥物的合理使用,常用的護肝藥物分類,不同抗炎護肝藥物的聯(lián)合應用有可能起到更理想的抗炎護肝效果，例如抗炎類（甘草酸類制劑等）和非抗炎類護肝藥（如多烯磷脂酰膽堿等）的聯(lián)合應用。,推薦12：術(shù)后護肝藥物的使用應以抗炎類為基礎，也可聯(lián)合使用，但機制相同或相似的藥物不應聯(lián)用。,23,ppt課件,2.4 術(shù)后感染的預防和治療,24,肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥的風險與患者的原發(fā)疾病，術(shù)前全身及肝功能狀態(tài)，以及手術(shù)范圍、術(shù)中失血等因素密切相關(guān)。 術(shù)前控

18、制潛在的感染病灶：維護肝臟功能，術(shù)中精細操作，避免過度失血。 合并肝硬化，以及術(shù)中反復、長時間肝血流阻斷的患者：防治腸道菌群的異位導致的內(nèi)毒素血癥。 術(shù)前合并局部化膿性感染的患者：術(shù)前控制感染的同時應盡可能在術(shù)前獲得細菌學和藥物敏感試驗。 肝切除術(shù)后容易合并感染的并發(fā)癥是腹水和膽漏。,24,ppt課件,2.5 術(shù)后低蛋白血癥的治療,25,在我國，肝切除的主要適應證是原發(fā)性肝癌?；颊叽蠖喟橛懈斡不?，肝功能基礎較差。血清白蛋白幾乎完全在肝臟內(nèi)合成，施行部分肝臟切除，尤其是對肝功能已受損的病人來說，可能嚴重影響血清白蛋白的合成，導致術(shù)后嚴重的低蛋白血癥并引發(fā)一系列嚴重的手術(shù)并發(fā)癥。 外源性補充人血白蛋白是公認的糾正肝切除圍手術(shù)期低蛋白血癥的有效方法。嚴格掌握外源性白蛋白輸入的適應證，規(guī)范合理地使用人血白蛋白已成為大多數(shù)專家的共識。近年來，越來越提倡在肝切除圍手術(shù)期合理使用人血白蛋白。,毛一雷,等.中國實用外科雜志,2007,27(8):616-618.,推薦13：肝切除術(shù)圍