抗高血壓藥的臨床應(yīng)用

1、,感謝您的閱覽,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,2,第1節(jié) 高血壓概述,一、高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢 二、高血壓的定義與診斷 三、高血壓心血管危險性分層 四、抗高血壓藥物的分類及治療目標(biāo),2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,3,一、高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢,國外高血壓病的流行趨勢 歐美成人（3564歲）高血壓患病率在20以上，美國男性高血壓患病率為23.5，芬蘭高達(dá)45.3，日本人高血壓患病率約為25，其腦卒中發(fā)病率及死亡率也較高。 近年加強(qiáng)高血壓等危險因素防治，使腦卒中、冠心病事件病死率明顯下降。,2020-12-08,抗高血壓藥的臨

2、床應(yīng)用（新課件）,4,我國高血壓現(xiàn)狀,患 病 率 高 超 過 1.6 億,增 長 趨 勢 高,危 害 性 高,知 曉 率 低,治 療 率 低,控 制 率 低,三高,三低,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,5,二、高血壓的定義與診斷,高血壓：以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，在未服用抗高血壓藥的情況下，成人SBP140mmHg和（或）DBP 90mmHg即診斷為高血壓?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性。 原發(fā)性高血壓：高血壓病因不明，占高血壓患者的95以上，長期高血壓可影響重要臟器（心、腦、腎）功能，是多種心血管疾病的危險因素。 繼發(fā)性高血壓：部分患者（510），血壓升高是某些疾

3、病的臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨立的病因。,定義,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,6,血壓水平的定義和分類（2005）,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,7,三、高血壓心血管危險性分層,分層依據(jù) 心血管疾病的危險因素 靶器官損害(TOD) 心、腦、腎、血管并發(fā)癥（ACC）,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,8,SBP和DBP的水平（1-3級） 男性55歲, 女性65歲 吸煙 血脂異常 TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDLC 3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDLC 1.0mmol/L(40mg/dl) 早發(fā)心血

4、管病家族史 （ 一級親戚，發(fā)病年齡50歲） 腹型肥胖 （腹圍 男85cm，女80cm 或BMI 28kg/m2） C反應(yīng)蛋白10mg/dl 缺乏體力活動,影響預(yù)后的因素之一,一心血管病的危險因素,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,9, 左室肥厚 動脈粥樣斑塊 (ECG、UCG、X-ray) （超聲、X線） 蛋白尿和/或 （頸、髂、股、主動脈） Cr輕度 視網(wǎng)膜普遍或灶性 (Cr 106-133mmol/L 動脈狹窄 1.2-1.5mg/dl),影響預(yù)后的因素之二,二、靶器官損害（TOD）,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,10,空腹血糖 7.0mmol/

5、L 餐后血糖11.1mmol/L,三、糖尿病,影響預(yù)后的因素之三,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,11, 腦血管疾病 心臟疾病 缺血性腦卒中 心肌梗死 腦出血 心絞痛 TIA 冠脈血管重建術(shù) 充血性心力衰竭 腎臟疾病 血管疾病 糖尿病腎病 夾層動脈瘤 腎功能衰竭 癥狀性動脈疾病 （Cr177mmol/L 嚴(yán)重高血壓視網(wǎng)膜病 或2.0mg/dl） 出血或滲出、視乳頭水腫,影響預(yù)后的因素之四,四 并發(fā)癥,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,12,按危險分層 定量估計預(yù)后（2005）,10年中腦卒中和心梗危險：低危：30；1TOD：靶器官損害；2ACC：兼有的

6、臨床情況,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,13,心血管危險因素水平分層,例1A男 145/9065歲 糖尿病TIA B男 145/9040歲無糖尿病及其他心血管病心血管事件危險性 A 是 B 的 20倍。 例2A男170/105 B男145/90兩者其他危險因素相同 心血管事件危險性 A 是 B 的 2-3倍。,中國高血壓防治指南編寫專家組,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,14,危險性分層的絕對危險 與降壓治療的絕對效益,危險性分層絕對危險降壓治療絕對效益 (10年內(nèi)CVD事件)(每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù)) 10/5 mmHg20/10

7、mmHg 低危1017,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,15,高血壓患者臨床評價,評價血壓水平 排除或診斷繼發(fā)性病因 評價靶器官損害及其嚴(yán)重程度 評價其它心血管危險因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥,中國高血壓防治指南編寫專家組,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,16,第2節(jié) 高血壓的治療,一、高血壓治療的意義 二、治療目標(biāo) 三、治療策略 四、治療方法,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,17,高血壓對靶器官的損害,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,18,DBP75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 1

8、05- 110-,人數(shù)(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,中國3564歲隊列人群31728人 （1992-2002） 基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件 發(fā)病的相對危險（RR）,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,19,收縮壓與舒張壓水平均與心腦血管事件密切相關(guān),Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4 Health Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 31,收縮壓與心腦血管事件的關(guān)系,舒張壓與心腦血管事件的關(guān)系,卒中事件,缺血性心臟事件,2020-12-08,抗高血壓藥的臨

9、床應(yīng)用（新課件）,20,二、治療目標(biāo),大力降低所有高血壓病人的收縮壓及舒張壓,最大限度地降低遠(yuǎn)期心血管死亡率及罹患率的總危險。 治療所有可逆的危險因子，包括吸煙、脂質(zhì)異常或糖尿?。煌咨浦委熗瑫r存在的臨床情況。,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,21,降低缺血性心臟病死亡率7%,降低卒中死亡率10%,SBP平均降低2 mmHg,SBP：收縮壓；IHD：缺血性心臟病 Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.,薈萃分析： 61個前瞻性觀察研究 1 000 000名成人 12 700 000患者-年,微小的血壓差異帶來較大的心血管

10、獲益SBP降低2 mmHg，心腦血管風(fēng)險降低10%,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,22,降壓治療的益處SBP每降低1012mmHg或DBP每降低5-6mmHg,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,-52,-38,-21,-16,致死/非致死性 卒中,心衰,CVD 死亡,致死/非致死性 心血管事件,風(fēng)險降低（）,數(shù)據(jù)來自19651985年期間，17個大型隨機(jī)對照臨床試驗，47000多例高血壓患者

11、，經(jīng)過35年治療,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,23,指南明確指出：降壓是治療獲益的根本,降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身 控制血壓和降低危險同樣重要 2007年ESC/ESH高血壓防治指南,降壓治療的收益主要來自降壓本身 2005年中國高血壓防治指南,與降壓帶來的保護(hù)益處相比較，降壓外的治療益處相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）。,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,24,三、治療策略,高?；蚝芨呶２∪耍毫⒓撮_始藥物治療 中危病人：隨訪監(jiān)測3 - 6個月，如血壓仍高開始藥物治療 低危病人：隨訪監(jiān)測 6-12個月，如血壓仍高，開始藥物治療 所有患者都應(yīng)采用

12、非藥物治療措施,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,25,四、治療方法,改變生活方式,未達(dá)到目標(biāo)血壓 （140/90mmHg，糖尿病或腎病130/80mmHg）,初始藥物治療,無強(qiáng)適應(yīng)證,有強(qiáng)適應(yīng)證,根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選擇藥物,1級高血壓,2級以上的高血壓,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,26,改善生活方式,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,27,改變生活方式治療高血壓,改變 建 議 SBP降低（mmHg）,膳食限鹽 每日平均食鹽量6g 28,減輕體重 保持正常體重（BMI2024） 520/10Kg,戒煙限酒 男性每日飲酒1兩 24,DA

13、SH飲食 富含水果蔬菜以及低飽酸 814 總脂肪含量少,體力活動 快步走每天30min 49,心理平衡 減輕精神壓力 重要,降低血壓，提高藥物療效，降低心血管危險,2005中國高血壓指南,2003 JNC7 ,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,28,四、治療方法,改變生活方式,未達(dá)到目標(biāo)血壓 （140/90mmHg，糖尿病或腎病130/80mmHg）,初始藥物治療,無強(qiáng)適應(yīng)證,有強(qiáng)適應(yīng)證,根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選擇藥物,1級高血壓,2級以上的高血壓,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,29,藥物治療后的病人隨診,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,

14、30,高血壓藥物治療原則,一、個體化用藥,初始藥物的選擇 原則上應(yīng)該根據(jù)病人的情況選擇不同的藥物，而不強(qiáng)調(diào)一線藥物的作用，堅持以個體化為治療準(zhǔn)則 抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降 WHO-ISH認(rèn)為任何一類均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、-阻滯劑、ACEI、CCB、ARB,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,31,1級高血壓 SBP 140159mmHg DBP 9099mmHg,無強(qiáng)適應(yīng)證,多數(shù)用噻嗪類利尿劑； 可以考慮ACEI，ARB， 受體阻滯劑，CCB或聯(lián)合使用,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,32,2級及以上高血壓 SBP 160m

15、mHg DBP 100mmHg,初始藥物治療,無強(qiáng)適應(yīng)證,有強(qiáng)適應(yīng)證,多數(shù)需2種藥物聯(lián)用 CCB+ACEI/ARB CCB+阻滯劑 CCB+利尿劑 利尿劑+ACEI/ARB,根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選 擇合適的降壓藥,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,33,強(qiáng)適應(yīng)證時降壓藥選擇（JNC 7）,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,34,二、聯(lián)合用藥(高血壓治療的一個重要原則) 高血壓的病因復(fù)雜，近年強(qiáng)調(diào)不同作用機(jī)制的抗高血壓藥物聯(lián)合用藥的重要性和價值。,1.增強(qiáng)療效 單一用藥，有效率(DBP90mmHg)僅為40%-60%。 為了增強(qiáng)療效，聯(lián)合用藥比單純增大單個藥的劑量

16、更合適。因不同類別藥產(chǎn)生不同的藥理作用，它們降壓作用相加（或協(xié)同），可減少體內(nèi)平衡代償對血壓下降的限制。 另長期單用一種藥，有效率往往降低，故也需聯(lián)合用藥。,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,35,單藥達(dá)標(biāo)率一般不超過50%,ASCOT研究：僅有15%和9%的高血壓患者在接受單一CCB或受體阻滯劑后達(dá)標(biāo)。 ALLHAT研究起始為單藥治療，1年隨訪時各組血壓達(dá)標(biāo)率僅為42%60%，4年隨訪時單藥治療者僅為36%，2種藥物者為35.2%，3種藥物者為27.3%，其血壓達(dá)標(biāo)率提高至5469%。,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,36,HOT研究：目標(biāo)血壓大多數(shù)

17、能夠逐步達(dá)到，但多數(shù)需要聯(lián)合用藥,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,37,單藥治療的血壓水平,- 10,- 20,mmHg,10的法則（Rule of TENS）,每加用一種藥物可使SBP降低10mmHg,加用1種藥物,加用2種藥物,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,38,3.降低不良反應(yīng) 聯(lián)合治療時，各藥劑量減少，因此也減少了各藥的副作用。 例如利尿劑和ACEI合用，利尿劑、- 受體阻斷劑及血管擴(kuò)張劑合用等。 4.提高效益費用比,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,39,聯(lián)合治療的原則,選擇藥動學(xué)和藥效學(xué)可以互補(bǔ)的藥物 小劑量開始 同

18、類或降壓原理相近的藥物，一般不宜合用 聯(lián)合治療應(yīng)較單藥治療提高療效 保護(hù)靶器官，避免不良反應(yīng) 長效和長效藥物聯(lián)合應(yīng)用 簡化治療方法，盡可能降低費用,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,40,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,41,HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治療方案,第一步 5mg波依定 第二步 5mg波依定+小劑量-阻滯劑或ACEI 第三步 10mg波依定+小劑量-阻滯劑或ACEI 第四步 10mg波依定+大劑量-阻滯劑或ACEI 第五步 10mg波依定+大劑量-阻滯劑或ACEI +小劑量利尿劑或其他藥

19、物,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,42,LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案,第一步 氯沙坦50mg或阿替洛爾50mg 第二步 氯沙坦或阿替洛爾50mg+HCTZ 12.5mg 第三步 氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ 12.5mg 第四步 氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ 12.525mg+其他降壓藥,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,43,INSIGHT（International Nifedipine once-dail

20、y Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）試驗的五步方案,第一步 硝苯地平控釋片（拜新同）30mg 第二步 拜新同60mg 第三步 拜新同60mg+阿替洛爾25mg或依那普利5mg 第四步 拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg 第五步 拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利 10mg+其他降壓藥,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,44,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28

21、, 14621536.,阻滯劑,阻滯劑,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACEI,利尿劑,鈣通道阻滯劑,阻滯劑,ARB,ACEI,利尿劑,鈣通道阻滯劑,阻滯劑,ARB,2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,45,三、平穩(wěn)降壓、持之以恒 是抗高血壓治療中的一個重要目標(biāo),高血壓的產(chǎn)生受諸多因素影響，目前對其的治療均為對癥治療。故一般需終身服藥。 流行病學(xué)資料顯示：當(dāng)舒張壓水平在70110mmHg間波動時，與血壓和冠心病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率將會明

22、顯升高。血壓波動愈大，其靶器官損害愈嚴(yán)重（心肌肥厚、血管重構(gòu)、腎損傷等）。,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,46,四、保護(hù)靶器官,預(yù)防腦卒中 CCB預(yù)防腦卒中最突出 （ASCOT/FEVER） ARB亦具有降壓外血管保護(hù)作用 （LIFE/MOSES） 逆轉(zhuǎn)左室肥厚 ACEI與ARB逆轉(zhuǎn)左室肥厚作用顯著 （ LIFE ）,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,47,四、保護(hù)靶器官,延緩或減輕腎臟病變與糖尿病腎病 ACE與ARB：降低蛋白尿，減少EARD或死亡 尤其適合糖尿病伴微量蛋白尿 （MARVAL、RENAAL） 冠心病 ACE與ARB：顯著降低心血管事

23、件的聯(lián)合終點 （HOPE、EUROPA、VALIANT、OPTIMAAL）,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,48,五、綜合治療，控制危險因素,需對多種心血管疾病危險因素進(jìn)行全面干預(yù)，綜合控制各種危險因素，減少高血壓相關(guān)的心血管不良事件,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,49,主要的降壓藥物 利尿劑（Diuretics） 受體阻滯劑（-Blocker） 鈣離子拮抗劑(CCB) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素拮抗劑（ARB） 受體阻滯劑（ -Blocker）,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,50,利尿劑(Diureti

24、cs),利尿劑常用于原發(fā)性高血壓，噻嗪類作為基礎(chǔ)降壓藥應(yīng)用最廣 利尿作用強(qiáng)的利尿劑，并不表明其降壓作用更強(qiáng)，例如利尿酸鈉利尿作用強(qiáng)于噻嗪類，但降壓作用并不更顯著，因其降壓作用并非單純利尿的結(jié)果。,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,51,噻嗪類 (Thiazides) 代表藥氫氯噻嗪(Dihydrochlorothiazide) 【機(jī)制】 1.早期：通過利尿排鈉而導(dǎo)致血漿容量及心排血量減少。 2.長期：血容量及心排血量恢復(fù)正常而仍有降壓作用，可能是通過減少血管壁的水、鈉含量,導(dǎo)致血管擴(kuò)張，減少外周血管阻力。,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,52,【臨床應(yīng)

25、用與評價】 1.小劑量氫氯噻嗪（6.2512.5 mg/d）即可取得滿意的降壓作用，為大多數(shù)老年患者的初始劑量，獲平穩(wěn)降壓作用。 2.盡量不用大劑量，如降壓不夠理想，加用其他抗高血壓藥，可增強(qiáng)療效或降低不良反應(yīng)。長期單獨應(yīng)用，應(yīng)與保鉀劑合用。 3.與利尿劑聯(lián)用有效的藥物 利尿劑 CCB 利尿劑ACEI或ARB,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,53,【優(yōu)點】 作用溫和（2-4W）、確切和持久，能減輕其他降壓藥的水鈉潴留，不易產(chǎn)生耐受性，價廉，長期應(yīng)用可降低心血管發(fā)病率和死亡率。 【不良反應(yīng)】 1. 可產(chǎn)生代謝性不良反應(yīng) 電解質(zhì)：如低血氯性堿中毒、低血鉀、低血鎂、低血鈉及高血

26、鈣、高尿酸血癥 糖耐量：急劇降低 血脂：TC、TG增高及HDL25mg/d，對糖耐量與血脂代謝影響較小,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,54,2. 肝病和正在接受洋地黃治療的患者慎用，以免發(fā)生低血鉀 3.糖尿病、痛風(fēng)、腎功能低下患者禁用 4.嚴(yán)重腎功衰(腎小球濾過率30 ml/min)時，噻嗪類無效 故宜隔日或服藥3-4日停藥3-4日的間歇療法，同時不應(yīng)過分限制食鹽的攝入量，多食用含鉀食物或鉀鹽，以防血鉀過低,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,55,吲達(dá)帕胺（indapmide）,常用劑量為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴(kuò)張作用（該藥具有鈣拮抗作用）

27、不具有傳統(tǒng)利尿劑造成代謝異常的副作用 降壓有效率在80%左右，目前臨床應(yīng)用廣泛,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,56,【臨床應(yīng)用與評價】 治療高血壓一線藥物，主要用于輕中度高血壓，尤其是老年高血壓或并發(fā)心衰者,推薦噻嗪類利尿劑為大多數(shù)患者的基礎(chǔ)用藥及聯(lián)合用藥的最佳配角。 歐美幾個高血壓處理原則委員會都建議：無并發(fā)癥的高血壓病人，以利尿劑為首選藥物 據(jù)7364例高血壓患者統(tǒng)計： 首選：利尿藥占38%，ACE抑制劑29%，鈣拮抗劑13%，受體阻斷藥10%，其他10%。,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,57,受體阻斷劑（- Blocker）,高血壓治療多選

28、用心臟選擇性高和長效制劑，如美托洛爾、比索洛爾 卡維地洛等兼有-及-受體阻斷作用,【機(jī)制】 抑制腎素的釋放 阻斷受體抑制腎素釋放，阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對血壓的調(diào)節(jié) 降低心輸出量 抑制心肌收縮，減慢心率，使心輸出量減少因而降低血壓 阻斷突觸前膜受體 阻斷突觸前膜受體，使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少 中樞作用 改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制而產(chǎn)生降壓作用,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,58,【臨床應(yīng)用】 1.可單獨應(yīng)用作為降壓的首選藥，也可與其他降壓藥合用 2.對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好 3.對伴有心肌梗死、心絞痛患者療效尤佳 4.與其他降壓

29、藥相比，其優(yōu)點為不引起直立性低血壓 5. 血藥濃度與降壓效果很少相關(guān)，可能原因： 拮抗不同部位的受體，要求不同血濃達(dá)到最大的效應(yīng)；疾病是多因素的。,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,59,【不良反應(yīng)】 1.與其藥理作用有關(guān)：心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、肢端循環(huán)障礙等（過量應(yīng)用產(chǎn)生不良反應(yīng)時可用異丙腎上腺素或阿托品拮抗） 2.長期、大劑量使用可對脂代謝產(chǎn)生影響，使HDL，TG （有ISA的-受體阻斷藥及兼有-受體阻斷作用的-阻斷藥如卡維地洛對血脂質(zhì)代謝無顯著影響）,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,60,3. 中斷治療時一般應(yīng)在7-1

30、0日內(nèi)逐漸撤消，尤其是缺血性心臟病者，驟然停藥可使病情惡化 4. 哮喘急性發(fā)作、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、重度房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴型糖尿病患者，嚴(yán)重心力衰竭病人忌用 備注：須個體化用藥，用量根據(jù)心律、心率及血壓變化而及時調(diào)整,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,61,受體阻滯劑在高血壓治療的地位,2006年6月NICE/BHS成人高血壓治療指南提出了“阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物”，并將阻滯劑作為第四線的降壓藥物。 ASCOT和LIFE研究：阿替洛爾的療效不佳 瑞典學(xué)者Lindholm等2005年發(fā)表的薈萃分析。,Lindholm LH. Should block

31、ers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet, 2005, 366:1545-1553.,受體阻滯劑的降壓效益受到質(zhì)疑！,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,62,受體阻滯劑在高血壓治療的地位,2007年6月ESH/ESC2007歐洲高血壓指南指出“利尿藥、-阻滯劑、CCB、ACEI、ARB”等均可作為起始和維持用藥。 2007年形成“受體阻滯劑用于高血壓治療的中國專家共識”即：利尿藥、-阻滯劑、CCB、ACEI、ARB仍是一線降壓藥。,權(quán)威高

32、血壓指南的觀點,STOP-H、MAPHY、UKPDS、CAPP、STOP-2研究，已經(jīng)提供了充分的證據(jù)表明-阻滯劑有效和有益。,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,63,受體阻滯劑在高血壓治療的地位 -中國專家的共識與推薦,阻滯劑仍然是臨床上常用的治療高血壓有效、安全的藥物之一。 不建議將阿替洛爾作為降血壓治療的首選用藥。 目前使用阻滯劑進(jìn)行治療者，如穩(wěn)定應(yīng)繼續(xù)用。 對合并以下情況應(yīng)首選：快速性的心律失常、冠心病、心力衰竭者；交感神經(jīng)活性增高患者；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年輕高血壓患者。,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,64,受體阻滯劑在高血

33、壓治療的地位 -中國專家的共識與推薦,阻滯劑仍然是臨床上常用的治療高血壓有效、安全的藥物之一。 不建議將阿替洛爾作為降血壓治療的首選用藥。 目前使用阻滯劑進(jìn)行治療者，如穩(wěn)定應(yīng)繼續(xù)用。 對合并以下情況應(yīng)首選：快速性的心律失常、冠心病、心力衰竭者；交感神經(jīng)活性增高患者；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年輕高血壓患者。,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,65,受體阻滯劑在高血壓治療的地位 -中國專家的共識與推薦,選用較高選擇性、無內(nèi)在擬交感活性的1阻滯劑如美托洛爾或兼有受體阻滯擴(kuò)血管作用的藥物，可較安全地應(yīng)用于合并糖尿病患者。 阻滯劑與長效CCB或阻滯劑的聯(lián)合，能獲得協(xié)同降壓

34、作用，同時抑制后者引起的反射性交感興奮； 阻滯劑與ACEI或ARB的聯(lián)合是目前推薦用于合并冠心病或心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療。 在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨聯(lián)合。 對代謝綜合征和易患糖尿病患者，不推薦阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,66,此類藥在化構(gòu)上雖有差異，但均能選擇性阻滯Ca+2內(nèi)流，其中二氫吡啶類對血管特異性作用較強(qiáng) 代表藥為硝苯地平 (nifedipine) 衍生物：非洛地平(felodipine）和氨氯地平(amlodipine)等，與硝苯地平相比起效慢，作用持續(xù)時間長。,鈣通道阻滯劑（CC

35、B） (calcium channel blockers ),2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,67,【機(jī)制】 1. 抑制胞外Ca2+的跨膜內(nèi)流，降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+ ，擴(kuò)張小動脈，降低外周血管阻力,血壓下降 2. 減弱縮血管物質(zhì)如去甲腎上腺素及血管緊張素的升壓反應(yīng)，拮抗內(nèi)皮素對血管平滑肌的收縮反應(yīng)，增加大血管的順應(yīng)性 注： 對正常人及正常動物的降壓作用不明顯 擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈流量，并可解除冠狀動脈痙攣,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,68,【臨床應(yīng)用與評價】 1.本品可用于原發(fā)性或腎性高血壓、老年高血壓，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦

36、病也有效 2.治療合并冠心病，尤以冠狀動脈痙攣引起的心絞痛更佳 3.短效制劑常用于口服或舌下含服。緩釋或控釋制劑，可每日12次，作用可持續(xù)24小時 4.本品與受體阻滯藥、ACEI和利尿劑合用，可加強(qiáng)療效，并能減輕不良反應(yīng),2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,69,【不良反應(yīng)】 該藥用后可面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可出現(xiàn)低血壓、踝部水腫、水鈉潴留。 較大劑量的短效硝苯地平片劑用于心肌缺血患者，與安慰劑比較，死亡率增加。 目前認(rèn)為：主要是短效、大劑量（60-80mg/日，口服）的硝苯地平增加不良反應(yīng)或不利于高血壓的治療（增加死亡率）。 一般長效或改良劑型的鈣拮抗藥，治療

37、高血壓仍是有效和安全的藥物。,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,70,CCB應(yīng)用于高血壓治療的重要臨床試驗,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,71,血管緊張素原,血管緊張素 I,血管緊張素 II,ACE,緩激肽,無活性的激肽,AT1,AT2, 血管收縮 醛固酮分泌 兒茶酚胺釋放 增殖 肥厚,血管擴(kuò)張 抑制細(xì)胞生長 細(xì)胞分化 損傷反應(yīng) 凋亡 BK (?), BP,X,ARB,腎素,胰蛋白酶，組織蛋白酶 G, 糜蛋白酶,RAAS系統(tǒng)和藥物作用機(jī)制,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,72,含巰基的ACEI 卡托普利 (Captopril)

38、不含巰基的ACEI 依那普利 (Enalapril)于體內(nèi)水解為依那普利拉而發(fā)揮抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用，比卡托普利強(qiáng)10倍,且更持久。 另有培哚普利、西拉普利、雷米普利等,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI),2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,73,常用的ACEI價格表,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,74,【臨床應(yīng)用】 對絕大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳 【優(yōu)點】 1.降壓譜較廣，除低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對其他類型或病因的高血壓都有效 2.能逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚和抑制血管平滑肌的“構(gòu)形重構(gòu)”，在各類

39、抗高血壓藥物中其作用明顯 3.能推遲或防止糖尿病性腎病的進(jìn)展，減少尿蛋白或改善腎功能，改善胰島素耐受者對胰島素的敏感性 4.無中樞不良反應(yīng)，無水鈉潴留作用，不干擾交感神經(jīng)反射功能，不致直立性低血壓，連續(xù)長期用藥（如1-2年）不產(chǎn)生耐受性， 停藥無反跳現(xiàn)象,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,75,【不良反應(yīng)】 1. 出現(xiàn)頻繁的干咳，發(fā)生率為15%30其作用機(jī)制可能與緩激肽、P物質(zhì)或前列腺素等在肺內(nèi)的積聚有關(guān)。 2.皮疹呈斑丘疹樣，發(fā)生率1314%。亦見味覺異?；騿适?，停藥后即可恢復(fù)。,3.禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄患者，因腎動脈狹窄患者依靠Ang收縮腎出球小動脈而保持腎小球的濾過率

40、?？ㄍ衅绽种艫ng的產(chǎn)生，取消了這一適應(yīng)性自動調(diào)節(jié)機(jī)制，可致腎功能衰竭。 4.補(bǔ)鉀或與保鉀利尿劑并用時應(yīng)注意血清鉀的升高 5.神經(jīng)源性水腫,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,76,【臨床評價】,目前還無足夠證據(jù)表明新型ACEI能取代卡托普利和依那普利，ACEI對高危病人效果更好 ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,77,大型臨床試驗結(jié)果,Progress,HOPE,CAPPP,ALLHAT,培哚普利預(yù)防 卒中再發(fā) 有良好療效,雷米

41、普利 可以預(yù)防 心血管疾病事件,ACEI 能有效降低 心力衰竭患者的 病殘率和病死率,賴諾普利 10mg40mg/day 在治療CHF、聯(lián)合CVD 、 Stroke方面不如利尿劑,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,78,ACEI對冠心病的療效：HOPE、EUROPA、PEACE,CV 死亡， 非致命性MI或卒中,CV 死亡， 非致命性MI或心臟復(fù)蘇,CV 死亡， 非致命性MI或冠狀動脈重建術(shù),（RRR=相對危險降低）,0,10,20,RRR,HOPE P0.0004 22%,EUROPA P=0.0003 20%,PEACE P=0.43 4%,ACEI,Gilles R

42、Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,79,血管緊張素II受體拮抗劑(ARB),2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,80,【臨床應(yīng)用】 進(jìn)食不影響其生物利用度。老年、腎功衰或血液透析患者均應(yīng)調(diào)整給藥劑量 【不良反應(yīng)】 可產(chǎn)生ACEI抑制A所致的副作用，如低血壓、禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄患者；補(bǔ)鉀或與保鉀利尿劑并用時應(yīng)注意血清鉀的升高,血管緊張素受體拮抗劑(ARB),2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,81,1.可有效降壓，減少心血管事件和死亡率，降低卒中，降低新

43、發(fā)糖尿病LIFE研究 2.ACEI vs ARB ARB在降低終點事件方面與ACEI相當(dāng)，但耐受性顯著優(yōu)于 ACEI。 VALIANT研究、ONTARGET研究 3.ACEI+ARB vs ACEI ACEI+ARB的組合不僅在終點事件方面沒有優(yōu)于單用ACEI，而且會有更多的副作用發(fā)生ONTARGET研究,【臨床評價】,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,82,*其它抗高血壓藥包括 ACEI, AII 拮抗劑, 受體阻滯劑. Dahlf B et al Am J Hypertens 1997;10:705713.,日 14,日 7,日 1,月 1,月 2,月 4,月 6,年

44、1,年 1.5,年 2,年 2.5,年 3,年 3.5,年 4,年 5,逐步加藥至達(dá)目標(biāo)血壓: 140 / 90 mmHg,安慰劑,氯沙坦 50 mg,阿替洛爾 50 mg,氯沙坦 50 mg + HCTZ 12.5 mg,氯沙坦 100 mg + HCTZ 12.5 mg,氯沙坦 100 mg + HCTZ 12.5-25 mg + 其它*,阿替洛爾 l 50 mg + HCTZ 12.5 mg,阿替洛爾 100 mg + HCTZ 12.5 mg,阿替洛爾 100 mg + HCTZ 12.5-25 mg + 其它*,LIFE （氯沙坦治療高血壓使終點減少的研究）,2020-12-08,抗

45、高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,83,與以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療相比，以氯沙坦為基礎(chǔ)的抗高血壓治療具有以下優(yōu)點: 使心血管發(fā)病率和死亡率降低 (13%) 使卒中風(fēng)險降低 (25%) 使新發(fā)糖尿病降低 (25%),LIFE試驗結(jié)論,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,84,纈沙坦與證實劑量的卡托普利可同樣有效地降低下列事件的發(fā)生危險: 死亡、心血管死亡 非致死性心肌梗死、心衰住院 纈沙坦與證實劑量的卡托普利聯(lián)合用藥未能進(jìn)一步降低死亡率,同時可能增加不良反應(yīng)。 臨床意義: VALIANT研究首次證實，ARB(纈沙坦)對心肌梗死后高?；颊叩闹委熥饔门cACEI相當(dāng)，且耐受性顯著優(yōu)于 AC

46、EI。,VALIANT研究總結(jié)（針對合并心力衰竭和/或左室功能障礙的心肌梗死患者）,Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,85,ONTARGET：The Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,86,希望回答問題： 是否替米沙坦（ARB）不劣于雷米普利（ACEI） 是否A

47、CEI+ARB優(yōu)于ACEI 終點事件： 心血管死亡, MI，卒中, 或心衰住院 設(shè)計： 隨機(jī)、雙盲、雙模擬733個中心，40個國家參加 入組n=29019，最終完成研究n=25620， 隨訪56個月,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,87,ONTARGET: 終點事件,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,88,ONTARGET: 終止試驗原因,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,89,結(jié)論：ACEI vs ARB,在終點事件上，替米沙坦不劣于雷米普利 在副作用方面，替米沙坦優(yōu)于雷米普利 更少的咳嗽和血管性水腫 雖然有多輕微低血壓發(fā)生，但并沒有比雷米普利更多的嚴(yán)重性低血壓發(fā)生，比如暈厥,“對于無心衰的心血管病或者高危糖尿病患者, 替米沙坦可等效替代雷米普利,” 而且 “如何選擇取決于病人和醫(yī)生的傾向性以及不良反應(yīng)的個體易感性.”,2020-12-08,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（新課件）,90,結(jié)論：ACEI+ARB vs ACEI,ACEI+ARB的組合不僅在終點事件方面沒有優(yōu)于單用ACEI，而且會有更多的副作用發(fā)生 ACEI+