山西省晉中市

1、山西省晉中市、市、縣、區(qū)鑿井申請書申請編號：批準(zhǔn)編號：申請單位：蓋章：負(fù) 責(zé) 人：地址：承 辦 人：部別：電話：主管單位：電話：施工單位：電話：施工地點：年月日填制鑿 井 申 請 書 井井口高程米建設(shè)單位使用單位鑿井地址施工地點地貌及水文地質(zhì)簡況申請新鑿（更新）井眼鑿井用途計劃鑿井深度(米)開孔直徑(毫米)井管種類終孔直徑(毫米)井管口徑(毫米)采用含水層 深 度(米)計劃封閉層位置計劃采水量(噸/日)水質(zhì)要求新井四周現(xiàn)有水井資料方 位井 型井深(米)井距(米)井管種類井管口徑(毫米)配套水泵型號動 水 位靜 水 位出 水 量(噸/時)用 途建井時間效益澆地(畝)生產(chǎn)用水(噸/日)所屬單位工業(yè)

2、用水單位基本情況建廠面積全廠職工人數(shù)本廠主要產(chǎn)品生產(chǎn)用水噸/日生活用水噸/日總用水量噸/日回收水用量噸/日自來水設(shè)備能力噸/日供水量噸/日自備井?dāng)?shù)眼配套井?dāng)?shù)臺/千瓦出水量噸/日總供水量噸/日最高月用水量噸/月最低月用水量噸/月月平均用水量噸/月耗水設(shè)備名稱及產(chǎn)品所屬車間需水量噸/日進水溫度排水溫度污染程度計劃新增耗水設(shè)備名稱及產(chǎn)品所屬車間需水量噸/日進水溫度排水溫度污染程度全廠總用水量噸/日實際供水量噸/日尚需解決噸/日農(nóng)業(yè)用水單位基本情況總 耕 面 積其中水澆地畝水井澆地畝全大隊人數(shù)牲畜數(shù)原有井?dāng)?shù)配 套 井 數(shù)臺/千瓦地下水開采量噸/年地 表 水噸/年總 取 水 量噸/年實現(xiàn)水利化需 用 水

3、 量噸/年缺 水噸/年渠 道 長米防 滲 渠米計劃打井?dāng)?shù)眼現(xiàn) 有 旱 地畝計劃發(fā)展水 澆 地畝自 籌 資 金元國 補 資 金 元鄉(xiāng)鎮(zhèn)水利水保站意見：縣、市、審批意見：蓋章年月日地區(qū)審批意見：年月日現(xiàn)有井及計劃鑿井平面圖比例：1、 要繪出新井周圍500米的主要地物、地貌。2、 要比例繪制。鑿井工程設(shè)計預(yù)算表井孔深度：下管深度：井址：井管直徑：井管種類：日期：層次口徑(mm)層厚(米)深度(米)類別巖性描述單價(元)金額(元)123456789101112小 計技術(shù)工作費洗井費合 計鑿井工程費總計采水層位第一層由m至m采用m二由m至m采用m三由m至m采用m四由m至m采用m五由m至m采用m六由m至m采用m七由m至m采用m八由m至m采用m九由m至m采用m十由m至m采用m技術(shù)要求1、 深度m至m孔徑mm管徑mm深度m至m孔徑mm管徑mm2、扶正器規(guī)格長mm寬mm高mm位置第一組井深m第二組井深m第三組井深m第二組井深m3、濾水管包扎：包棕皮層加包目羅底4、