性腺功能減退分類、病因、診斷及治療

1、性腺功能減退癥 解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科 竇京濤,gnrh lh 、fsh t 、e2,定義,a condition defined by an abnormal decrease in the functional capability of the gonads，resulting in the delay of growth and sexual development 性腺功能不正常的降低導(dǎo)致生長(zhǎng)和性發(fā)育延遲的狀態(tài),warren m and va c endocrinol metab clin n am 32（2003）593-612,臨床表現(xiàn),男性 類宦官體型 身材過高 四肢長(zhǎng) 軀干短

2、第二性征不發(fā)育 聲音高尖 胡須少或缺 喉結(jié)小或缺 陰腋毛少或缺 肌肉不發(fā)達(dá) 生殖器 陰莖短小、睪 丸小或隱睪,女性 體型 身材高 四肢長(zhǎng) 軀干短 第二性征 無乳房發(fā)育 陰毛稀少 生殖器 原發(fā)閉經(jīng) 外生殖器幼稚 子宮和宮頸小 卵巢和附件欠 發(fā)育,流行病學(xué),欠詳細(xì)統(tǒng)計(jì) 原發(fā)性腺功能減退 男女 繼發(fā)性性腺功能減退 男、女相當(dāng) 不同病種有差異 klinefelter 1/1000 2/1000 ihh 男：女=6：1 無特定發(fā)病年齡 青少年就診多,分類,原發(fā)性性腺功能減退（ hypergonadotropic hypogonadism ，高促性腺激素性性腺功能減退 ） 性腺疾病本身病變導(dǎo)致的性腺功能減

3、退 繼發(fā)性性腺功能減退（hypogonadotropic hypogonadism，低促性腺激素性性腺功能減退） 先天或后天原因?qū)е孪虑鹉X和垂體病變引起促性腺激素釋放激素或促性腺激素生成和分泌減少導(dǎo)致性腺功能減退,原發(fā)性性腺功能減退原因,先天性： 克萊恩費(fèi)特（ klinefelter）綜合征 性腺發(fā)育不全綜合征 單純性性腺發(fā)育不全 假性特納綜合征 萊迪(leydig)細(xì)胞發(fā)育不全 唯塞托利細(xì)胞(sertoli cells only)綜合征 先天性無睪癥 雄激素合成障礙,原發(fā)性性腺功能減退原因,先天性： 真兩性畸形 21-三體綜合征 肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良 威納(werner)綜合征 羅斯曼得(rot

4、hmund)綜合征 溫斯頓(weinstein)綜合征 隱睪癥 卵巢抵抗,原發(fā)性性腺功能減退原因,后天性 多內(nèi)分泌腺自身免疫綜合征 卵巢早衰 病毒性睪丸炎 放射 藥物 腎功能不全 肝硬化 鐮壯細(xì)胞貧血 其他 營(yíng)養(yǎng)不良、進(jìn)行性何杰金氏病、淀粉樣變性、 肉芽腫疾病等,羅國(guó)春 性腺疾病 天津科技翻譯出版社 184-203,klinefeltersyndrome,原發(fā)性性腺功能減退原因,后天性 多內(nèi)分泌腺自身免疫綜合征 卵巢早衰 病毒性睪丸炎 放射 藥物 腎功能不全 肝硬化 鐮壯細(xì)胞貧血 其他 營(yíng)養(yǎng)不良、進(jìn)行性何杰金氏病、淀粉樣變性、 肉芽腫疾病等,羅國(guó)春 性腺疾病 天津科技翻譯出版社 184-203

5、,影響性腺功能的藥物或化學(xué)制劑 性激素生成抑制作用 性腺細(xì)胞毒性作用 酮康唑 環(huán)磷酰胺 安體舒通 卡氮芥 環(huán)丙氯地孕酮 洛莫斯汀 甲孕酮 甲基卞肼 呋喃坦叮 長(zhǎng)春新堿 四環(huán)素 瘤可寧 秋水仙堿 阿霉素 苯妥英鈉 更生霉素 卡馬西平 氨甲蝶呤 洋地黃 氯氨鉑 乙醇 雷公滕 大麻 鉛 海洛因 鎘 美散酮,羅國(guó)春 性腺疾病 天津科技翻譯出版社 184-203,促性腺激素釋放激素分泌特點(diǎn),部位： 下丘腦弓形神經(jīng)原 分泌模式：脈沖式 90分鐘一次 月經(jīng)周期頻率不一 快速促lh 卵泡中、后期 慢速促fsh 黃體-卵泡期轉(zhuǎn)化 1/90-120分 排卵后 1/3-5h,lh 脈沖分泌,figure. plas

6、ma lh patterns through 24 hours in normal versus hyperandrogenemic girls in early versus late puberty. in early puberty, there is an increase in lh pulsation observed during sleep; which is present, but abnormal in hyperandrogenemic girls. later in puberty, this pattern is firmly established in norm

7、als, but completely disordered in hyperandrogenemic girls.,促性腺激素釋放激素分泌特點(diǎn),部位： 下丘腦弓形神經(jīng)原 分泌模式：脈沖式 90分鐘一次 月經(jīng)周期頻率不一 快速促lh 卵泡中、后期 慢速促fsh 黃體-卵泡期轉(zhuǎn)化 1/90-120分 排卵后 1/3-5h,繼發(fā)性性腺功能減退原因,下丘腦性 gnrh 分泌異常 垂體合成lh、fsh正常 垂體性 gnrh 分泌正常 垂體合成、分泌lh、fsh異常 下丘腦-垂體,繼發(fā)性性腺功能減退原因,下丘腦病變 下丘腦性閉經(jīng) 運(yùn)動(dòng) 神經(jīng)性厭食 心理性 服避孕藥后 腫瘤 神經(jīng)膠質(zhì)瘤 其他下丘腦腫瘤,繼

8、發(fā)性性腺功能減退原因,下丘腦病變 浸潤(rùn)性疾病 勞倫斯-莫恩-拜達(dá)爾（laurence-moon syndrome）綜合征 帕瑞達(dá)-威利（prader-willi）綜合征 bardet-biedl syndrome 腦外傷 慢性、急性系統(tǒng)性疾病 顱腦照射 連續(xù)應(yīng)用gnrh類似物 藥物,繼發(fā)性性腺功能減退原因,下丘腦病變 孤立性gnrh缺乏 特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退（ihh） kallmann 綜合征 先天性腎上腺發(fā)育不良（ahc）,繼發(fā)性性腺功能減退原因,下丘腦性 下丘腦性閉經(jīng) 運(yùn)動(dòng) 神經(jīng)性厭食 心理性 服避孕藥后 腫瘤 神經(jīng)膠質(zhì)瘤 其他下丘腦腫瘤,不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員月經(jīng)不規(guī)律的患病率

9、項(xiàng)目 研究者及年代 運(yùn)動(dòng)員人數(shù) 患病率% 總體人群 petterson 1973 1862 2 singh 1981 900 5 體重限制項(xiàng)目 芭蕾 abraham 1982 29 79 brooks-gunn 1987 53 59 feicht 1978 128 6-43 glass 1978 67 34 徑賽(跑步) shangold 1982 394 24 sanborn 1982 237 26 非體重限制項(xiàng)目 自行車 sanborn 1982 33 12 游泳 sanborn 1982 197 12,運(yùn)動(dòng)致繼發(fā)性性腺功能減退,體脂含量 22% 正常月經(jīng)周期需一定體內(nèi)脂肪 運(yùn)動(dòng)應(yīng)激 皮質(zhì)

10、激素抑制 體重限制 能量丟失 leptin gnrh,warren m and va c endocrinol metab clin n am 32（2003）593-612,基因突變所致下丘腦病變,基因 所在染色體 所致疾病 遺傳方式 kal1 xp22.32 kallmann syndrome xlr nrob1 xp21.3 ahc/ihh xlr lep 7q 31.3 leptin deficiency/ihh ar lepr 1p31 leptin resistance/ihh ar,ar autosomal recessive, xlr x-linked recessive,la

11、yman l endocrinol metab clin n am32(2003)549-572,繼發(fā)性性腺功能減退原因,垂體性 垂體部位病變 泌乳素瘤 顱咽管瘤 其他垂體腫瘤 其他良性腫瘤和囊腫 垂體卒中 浸潤(rùn)性疾病 顱腦照射,warren m and va c endocrinol metab clin n am 32（2003）593-612,診斷,病史:發(fā)育 家族史 體格檢查: 特殊體型 測(cè)定血中l(wèi)h、fsh水平 原發(fā)性性腺功能減退 lh、fsh 升 繼發(fā)性性腺功能減退 lh、fsh 降低 兒童、青少年較難診斷 兒童和成人繼發(fā)性性腺功能減退者促性腺激素水 平相似 家族史很重要 cdp

12、考慮器質(zhì)性病變時(shí)做mri,診斷,女性繼發(fā)性性腺功能減退 臨床診斷 血清fsh 血清lh 低促性腺激素性 40miu/ml 25miu/ml,warren m and va c endocrinol metab clin n am 32（2003）593-612,性腺功能減退兒童促性腺激素水平,特征 血清fsh (miu/ml) 血清lh (miu/ml) 男孩 低促性腺激素性 0.71.0 0.30.4 高促性腺激素性 49.927.0 21.411.3 女孩 低促性腺激素性 1.31.4 0.60.6 高促性腺激素性 104.261.3 32.320.9,warren m and va c

13、endocrinol metab clin n am 32（2003）593-612,診斷,其他垂體激素 骨齡測(cè)定 gnrh試驗(yàn) 首次刺激后連續(xù)靜脈輸注5-7天，再重復(fù) lh脈沖分析 5-10分鐘采血1次，連續(xù)24小時(shí),診斷,明確病因 原發(fā)性性腺功能減退 染色體 klinefelter syndrome turner syndrome 等 組織病理學(xué)檢查 繼發(fā)性性腺功能減退 影像學(xué)檢查 脈沖分析 家族史,男性表型,1.tsh，t4，prl 2.testosterone,fsh,lh,性腺功能減退,根據(jù)fsh,lh 重復(fù),高 低或正常,高促性腺激素性性腺功能減退,低促性腺激素性性腺功能減退,染色

14、體檢查,mri,正常,異常,正常,異常,46,xy,47,xxy 46,xx 45,x/46,xy,下丘腦性,垂體瘤或占位,進(jìn)食失調(diào),應(yīng)激,運(yùn)動(dòng),cdp ihh,染色體檢查,layman l endocrinol metab clin n am36(2007)283-296,治療,原發(fā)性性腺功能減退 補(bǔ)充性激素: 改善第二性征 女性 人工周期 (hrt) 12歲始,結(jié)合雌激素（倍美麗） 0.61.25mg /日 或乙炔雌二醇 5g /日 共 21天 35個(gè)月后加 安宮黃體酮 5mg10 /日 從12-21日 23年后雌激素加量 結(jié)合雌激素 1.25 3.75mg /日 或乙炔雌二醇 1020g

15、 /日,促第二性征發(fā)育,恢復(fù)月經(jīng),尼爾雌醇 1mg 1次/15天 男性: 青春期前: 短期應(yīng)用雄激素（3個(gè)月）陰莖增大、骨骺無 影響 青春期或成人： 庚酸睪酮 200mg 肌注 1次/23周 十一酸睪酮 250mg 肌注 1次/23周 或安特爾 40mg 3次/日 2-3周后改為 40mg 2次/日 數(shù)月后lh恢復(fù)，fsh不能正常，可加重乳腺增生,治療,繼發(fā)性性腺功能減退 器質(zhì)性病變?nèi)コ∫?下丘腦性 模擬生理性gnrh分泌: 盡可能恢復(fù)生育能力 最佳方案 : gnrh脈沖治療 一般方案: hcg +hmg 補(bǔ)充性激素維持第二性征,治療,一般方案: hcg +hmg 男性 hcg 2000u

16、im 23次/周 36月后 hcg 2000u+ hmg 75150u im 23次/周 女性 hmg 150u im 2次3/周 hmg 150u+ hcg 2000u im 促排卵,垂體性,一般方案: hcg +hmg 補(bǔ)充性激素維持第二性征,病例分析,女性，41歲,因原發(fā)閉經(jīng)，第二性征不發(fā)育，下肢及腰背部疼痛2年入院。 系第三胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生時(shí)情況正常（具體不詳）。 嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育正常同同齡人。 小學(xué)后休學(xué)，智力正常，學(xué)習(xí)成績(jī)中等以上，體育成績(jī)一般。 16歲時(shí)發(fā)現(xiàn)無第二性征發(fā)育，無乳房發(fā)育、無月經(jīng)來潮，無腋毛生長(zhǎng)，外陰有少量毳毛，身高同同齡人，體力稍弱。,病例分析,22歲在當(dāng)?shù)蒯t(yī)

17、院婦科就診，給予口服藥物、和肌注黃體酮行人工周期治療，共1年（具體用藥用法用量不詳）。 治療后每次行經(jīng)3-4天，量少，為暗紅色，無血塊，乳房略有發(fā)育，有少量陰毛生長(zhǎng)。停藥后未再有月經(jīng)。 2006年左腳扭傷后出現(xiàn)左踝部疼痛、腫脹，逐漸波及下肢、腰背部疼痛。,病例分析,07年12月在福建省第二人民醫(yī)院就診，檢查染色體為46,xx(未見報(bào)告單) 性腺功能：lh、fsh、雌二醇均低 骨密度示重度骨質(zhì)疏松 中日友好醫(yī)院檢查腰椎核磁示腰椎退行性改變（輕度） 無嗅覺障礙，無怕冷，無睡眠障礙，無厭食、惡心、嘔吐,病例分析,23歲結(jié)婚，有正常性生活，未避孕，未受孕。 父母非近親結(jié)婚，父母親青春期發(fā)育正常，姐妹6

18、人，1弟，身體均健康，發(fā)育正常。 查體：血壓：130/75mmhg，身高167cm，上部量81cm，下部量86cm，指間距178cm，體重60kg。,病例分析,嗅覺粗測(cè)正常。無上腭高尖，無腋毛 乳腺發(fā)育差，直徑約10cm，乳房隆起似小丘，乳暈著色，可觸及乳核，無溢乳 外陰女性幼稚型，無色素沉著，沿陰唇可見稀疏陰毛 當(dāng)?shù)貗D科超聲示：絕經(jīng)期子宮，萎縮，大小約3.01.72.8cm，雙側(cè)卵巢顯示不清。,病例分析,2007-12-9 福建省第二人民醫(yī)院 lh 0.38miu/ml、fsh 1.25iu/l、雌二醇17.52 pg/ml，睪酮0.5nmol/l（0.1-0.75）、泌乳素：7.5ng/ml（2.74-26.72） 我院: 血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、血清四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物正常；血沉、類風(fēng)濕因子、c-反應(yīng)蛋白正常；pth：31.6 pg/ml，血、尿滲透壓正常；肝腎功能、血脂、血糖正常。,病例分析