CRRT的抗凝2018

1、CRRT的抗凝2018,CRRT治療中的抗凝技術(shù),CRRT的抗凝2018,CRRT治療常用方法：,Access,Return,Effluent,Replacement (pre or post dilution),Access,Return,Effluent,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement (pre orpost dilution),I,Access,Return,Effluent,Dialysate,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,CRRT的抗凝2018,CRRT抗凝要求與標準:,盡量減輕血濾器和血路對凝血系統(tǒng)的激活效應

2、; 長期保持濾器與體外血路的開放功能; 最低的出血風險和發(fā)生率;,CRRT的抗凝2018,理想抗凝劑應具備的基本特點:,用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開放時間; 對血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小; 作用時間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi); 檢測方法簡便易行，可床旁進行; 有合適的拮抗劑以對抗過量; 長期使用無嚴重不良反應;,CRRT的抗凝2018,出血傾向危險度分級,CRRT的抗凝2018,抗凝技術(shù)與方法,全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 無肝素抗凝法; 前列環(huán)素抗凝法; 局部枸櫞酸鹽抗凝法;,CRRT的抗凝2018,CRRT抗凝技術(shù),CRRT的抗凝20

3、18,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,CRRT最常用的方法： 常規(guī)首劑負荷量為20U/kg，維持量5-15U/(kg.h)，或500U/h ，不必因血流量而改變，否則有可能出現(xiàn)出凝血并發(fā)癥，大部分患者效果較好。,CRRT的抗凝2018,肝素的抗凝,肝素是一組糖蛋白構(gòu)成，其陰離子活性基團與抗凝血酶 III (AT-III )陽離子基團結(jié)合，加速抗凝血酶-凝血酶復合體形成，因此產(chǎn)生抗凝效應，可抑制FXa 和FIIa 。,CRRT的抗凝2018,肝素的抗凝標準 ：,治療初始：首量2000-5000u,維持量500-1000u/h,持續(xù)輸入： 監(jiān)測：每6小時監(jiān)測一次PTT，維持PTT 40-45秒;

4、 如果PTT 45秒；每小時減少肝素用量100單位； 如果PTT45秒；增加肝素100u/h;,CRRT的抗凝2018,肝素的抗凝特點,肝素的半衰期在個體間差異很大，且隨使用劑量增大而延長，應制定個體化的使用方案，并在血液凈化過程中密切監(jiān)測。,CRRT的抗凝2018,肝素抗凝效果的評價指標,全血部分凝血活酶時間(WBPTT):準確但復雜 活化凝血時間(ACT):簡單常用 試管凝血時間(LWCT):方便但準確性差 透析過程中靜脈壓、透析器與血路血塊,CRRT的抗凝2018,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,優(yōu)點：簡單方便，過量可以采用魚精蛋白對抗 缺點：易出血，易致血小板減少,CRRT的抗凝20

5、18,肝素誘導血小板減少,病因： 機體產(chǎn)生抗肝素-血小板4因子復合物抗體所致 診斷： 使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低至10萬以下。 HIT抗體陽性。 停用肝素5-7天后，血小板數(shù)可以恢復正常。,CRRT的抗凝2018,HIT治療,停止使用肝素 輸注血小板 抗凝或者促纖溶治療，預防血栓形成 發(fā)生HIT之后100天內(nèi)，再次使用肝素或者低分子肝素可以誘發(fā)伴有全身過敏反應的HIT,CRRT的抗凝2018,局部肝素化法:,于動脈端輸注肝素，速度為1000U/h, 同時在靜脈端輸注魚精蛋白，速度為10mg/h。保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時間(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用輕微。,CR

6、RT的抗凝2018,局部肝素化法:,魚精蛋白的用量與個體與治療時間有一定的關(guān)系，總體而言，0.6-2mg的魚精蛋白可中和相當于100U的肝素。但在應用前需要進行中和試驗進行劑量比例調(diào)整。,CRRT的抗凝2018,局部肝素化,CRRT的抗凝2018,低分子肝素抗凝:,抗Xa因子的作用強，具有較強的抗血栓作用； 出血危險性小，使用方便，生物利用度較高； 首次負荷量1520U/kg，維持量1-10U(kg.h)， 抗Xa因子活性維持在0.4-0.5/ml； 魚精蛋白中和劑量不易控制，監(jiān)測復雜； 低分子肝素半衰期（2-5小時）,CRRT的抗凝2018,低分子肝素抗凝:,優(yōu)勢是對體內(nèi)凝血功能影響較小，不

7、需檢測凝血功能，對血小板影響較?。?缺點就是代謝時間較長，不易被血清蛋白所中和。,CRRT的抗凝2018,無肝素抗凝法:,主要用于高危出血傾向的重癥患者； 血濾器以生物相容性高者為宜； 治療前用5000UL的肝素生理鹽水預充體外血路與濾器1015分鐘，然后應用無肝素生理鹽水沖洗；,CRRT的抗凝2018,無肝素抗凝法:,血流量：200300ml/min為宜； 沖洗間期：3060分鐘； 沖洗量：100200ml； 沖洗液：生理鹽水； 沖洗同時，關(guān)閉血路；,CRRT的抗凝2018,無肝素抗凝法:,置換液：前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝血。建議采用前后稀釋，總凝血發(fā)生率相對較低。看似是最安全

8、的治療方案，卻是醫(yī)生和護士最不愿意采用的一種治療方式。因為凝血幾乎是必然發(fā)生的事情 。,CRRT的抗凝2018,局部枸椽酸鹽抗凝法:,CRRT的抗凝2018,枸櫞酸代謝,(1 mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 mmol的HCO3),CRRT的抗凝2018,局部枸椽酸鹽抗凝法:,要求：需要強大彌散清除能力的濾器以清除體內(nèi)的枸椽酸鹽，否則易出現(xiàn)代謝副作用； 方法：動脈端輸入（濾器內(nèi)濃度約在25mmol/L），靜脈端輸入氯化鈣進行中和； 透析液要求：低鈉（117mmol/L)、低堿基、無鈣（含鈣時不補鈣）；,CRRT的抗凝2018,局部枸椽酸鹽抗凝法:,優(yōu)點：尿素清除率較高；濾器的開放時間較長； 缺點：代謝

9、性堿中毒可高達26，需要監(jiān)測血清游離鈣與血氣； 適應模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；,CRRT的抗凝2018,局部枸椽酸鹽抗凝禁忌癥,嚴重低氧血癥（PO2正常值2倍）,CRRT的抗凝2018,枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測,CRRT的抗凝2018,枸櫞酸局部抗凝: 抗凝監(jiān)測,CRRT的抗凝2018,注意：,肝功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。,CRRT的抗凝2018,濾器的功能失常的早期判斷：,濾器的開放可以通過測定每小時濾過率來進行評估； 監(jiān)測跨膜壓力變化；,CRRT的抗凝2018,血濾器凝血，同時伴有明顯的血路凝血（13.6%）; 濾器有效率下降（23.5%); 更換血管通路（20.8%)； 選擇性更換（8.5%)； 死亡而停止治療（18）； 其它，如患者轉(zhuǎn)出（15.4%)；,更換濾器的原因可能是：,CRRT的抗凝2018,血濾器凝血（或管路凝血）的判定：,血壓正常，超濾率減少： 計算濾液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血； 體外循環(huán)部分的血液顏色變暗； 靜脈回路的血液變冷； 體外循環(huán)部分可以見到血液紅細胞和血漿分離。 監(jiān)測跨膜壓力變化；,CRRT的抗凝2018,如何選擇抗凝藥物：,普通肝素：臨床上沒有出