6、超聲科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

1、六、超聲科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)(一)科室管理1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護(hù)士均已注冊(cè)。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)(4)無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。(5)實(shí)驗(yàn)室工作客觀(guān)、公正、不受任何部門(mén)及經(jīng)濟(jì)利益影響。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)制度:X線(xiàn)及操作機(jī)保養(yǎng)制度;差錯(cuò)事故登記及分析制度;財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度;交接班制度;儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度,試劑管理,危險(xiǎn)品及廢棄物管理,教育培訓(xùn)制度,信息反饋制度,安全防護(hù)管理制度,報(bào)告審

2、核與登記制度以及疑難病例討論制度,集體讀片制度,會(huì)診制度等。(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢棄管理?xiàng)l例、醫(yī)院傳染管理辦法以及放射診療管理規(guī)定。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。(1)制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。(2)有與相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠道。5

3、、建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。(1)科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。(2)科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。(3)每年對(duì)本科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的專(zhuān)科技術(shù)、科研繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。6、科主任/學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。(1)科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)縣市級(jí)以上(含縣市級(jí))繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。(2)科主任/學(xué)科帶頭人在本專(zhuān)業(yè)縣市級(jí)以上(含縣市級(jí))學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。(二)患者服務(wù)與患者安全1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。(1)應(yīng)盡力使患者從放射前、診療過(guò)程、取報(bào)告具有連貫性。(2)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)

4、范的要求。2、患者投訴與糾紛處理科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見(jiàn)。3、就診環(huán)境管理(1)科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。(2)保護(hù)患者的隱私,尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。(1)在各類(lèi)診療活動(dòng)中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。(2)建立使用患者“腕帶”作為標(biāo)示,便于實(shí)施操作及其他診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效手段。5、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,重視臨界事件保證醫(yī)療質(zhì)量。(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。(2)針對(duì)患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關(guān)

5、的健康知識(shí)教育,協(xié)助患方對(duì)各種影像/造影照射前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。(3)主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受相關(guān)檢查時(shí)。(三)急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn) 加強(qiáng)急診檢驗(yàn)質(zhì)量管理，不斷提高急診檢驗(yàn)質(zhì)量。(1) 科室應(yīng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的急診超聲場(chǎng)所，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，獨(dú)立排班。(2) 急診超聲項(xiàng)目能24小時(shí)滿(mǎn)足臨床需要。急診檢查報(bào)告及時(shí)，書(shū)面報(bào)告30分鐘內(nèi)完成。急診床旁檢驗(yàn)30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)完場(chǎng)超聲影像報(bào)告。(3) 不斷開(kāi)展新的急診超聲項(xiàng)目,滿(mǎn)足臨床急診需要。(4)急診超聲應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員對(duì)影像報(bào)告進(jìn)行審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記。(5)急診超聲質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要求。(

6、6)急診超聲影像醫(yī)院感染防控符合臨床影像醫(yī)院感染防控要求。(四)臨床影像質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1、實(shí)行影像全程質(zhì)量管理,確保影像檢查質(zhì)量。(1)超聲診療前質(zhì)量控制:科室應(yīng)制定各項(xiàng)。超聲檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知,并在預(yù)約時(shí)告知患者及相應(yīng)臨床科室;特殊檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間不超過(guò)48小時(shí);科室對(duì)臨床醫(yī)師超聲檢查申請(qǐng)單進(jìn)行審查:做好超聲介入前的藥品、試劑及藥物過(guò)敏試驗(yàn)準(zhǔn)備;做好藥物、試劑過(guò)敏等突發(fā)時(shí)間的搶救預(yù)案(2)超聲治療期間質(zhì)量控制:科室制定各專(zhuān)業(yè)超聲檢查操作流程及技術(shù)規(guī)范;技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范要求;科室負(fù)責(zé)對(duì)超聲診療程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)。(3)超聲診療后質(zhì)量控制:超聲檢查結(jié)果的審核發(fā)布、評(píng)

7、價(jià)和解釋由專(zhuān)人負(fù)責(zé);超聲檢查后相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照醫(yī)院感染管理辦法要求進(jìn)行處理:超聲診療完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)到起始功能狀態(tài)(4)建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)事故原因進(jìn)行分析,有登記分析記錄。重視臨界事故,及時(shí)組織討論,從中吸取教訓(xùn),提高診療質(zhì)量2、及時(shí)發(fā)放超聲診療報(bào)告,提高超聲診斷質(zhì)量。(1)超聲報(bào)告發(fā)放及時(shí),診斷準(zhǔn)確,書(shū)寫(xiě)規(guī)范:急診檢查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行報(bào)告；常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間30分鐘;特殊診療檢查報(bào)告時(shí)間48小時(shí)。(2)對(duì)超聲診斷報(bào)告分級(jí)審核及簽字。(3)對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字。(4)科室應(yīng)對(duì)超聲報(bào)告陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并有陽(yáng)性率分析報(bào)告及改進(jìn)措施。(5)每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片

8、及討論,必要時(shí)請(qǐng)臨床科室共同參與。(6)定期開(kāi)展臨床隨訪(fǎng),科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少每半年向臨床主動(dòng)征求意見(jiàn),提供改進(jìn)服務(wù),滿(mǎn)足臨床工作需求。3、認(rèn)真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)、校準(zhǔn)和試劑的管理,加強(qiáng)危險(xiǎn)品控制。(1)建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程,并有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。(2)科室應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。(3)要求強(qiáng)檢的計(jì)算器具(超聲設(shè)備)應(yīng)定期強(qiáng)檢及時(shí)申請(qǐng)?zhí)蕴?yàn)定不合格的設(shè)備。(4)對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器和臨床檢查結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。(五)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)1、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和規(guī)范常規(guī),制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。按照醫(yī)院感染管理辦法要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理

9、規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。2、陰道/直腸超聲檢查醫(yī)院感染防控。嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理辦法要求,對(duì)使用過(guò)的探頭進(jìn)行消毒滅菌。3、繼續(xù)教育與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。(六)儀器設(shè)備的管理與持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)儀器設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)工作,加強(qiáng)協(xié)作維修。(1)設(shè)備在使用前,相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),并取得上崗許可證(2)科室必須接受總務(wù)科維修人員的技術(shù)指導(dǎo)和管理要求。(3)科室應(yīng)將設(shè)備儀器操作規(guī)程制成操作手冊(cè)或上墻明示。(4)科室應(yīng)定期對(duì)設(shè)備儀器的功能狀態(tài)進(jìn)行檢查。(5)科室應(yīng)制定設(shè)備儀器違規(guī)操作的處罰規(guī)定。(6)積極配合總務(wù)科建立設(shè)備儀器檔案。(7)擬定維修備品、備件的申購(gòu)計(jì)劃。(8)對(duì)擬降檔使用或報(bào)廢的儀