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綿陽市設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)可行性研究報告申請單位名稱所有制形式主要負責人 姓 名年齡專業(yè)學歷身份證號法 人 或法人代表年齡學歷身份證號選 址聯(lián)系電話1、申請人姓名、年齡，專業(yè)履歷（詳細到年月）：2、所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展等概況：3、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)疾病患病率：4、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析：5、 擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑：6、 擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制：7、 擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備：8、 擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的儀器、設(shè)備配備：9、 擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系和影響：10、 擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案：11、 擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況12、 資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）：13、 擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的投資預算：14、 擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的五年內(nèi)的成本效益預測分析：15、附申請設(shè)置單位或者設(shè)置人的資信資證：（1）學歷證書、戶口簿、身份證、執(zhí)業(yè)資格證書；（2）縣級以上醫(yī)院出具的體檢表；（3）離、退休醫(yī)務(wù)人員須提供原工作單位意見及離、退休證書；（4）業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證或租賃合同書、平面圖；（5）主要醫(yī)療設(shè)備和資信證明；注：1、 申請設(shè)置門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）、護理站等醫(yī)療機構(gòu)的，可以根據(jù)情況適當簡化

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