中心醫(yī)院關于抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

1、市中心醫(yī)院關于抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案根據衛(wèi)醫(yī)政發(fā)111號文件關于印發(fā)全國抗菌藥物聯合整治工作的通知和鄂衛(wèi)辦發(fā)67號湖北省抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案的精神，為加強抗菌藥物管理，促進抗菌藥物合理應用，確保人民群眾用藥安全，規(guī)范醫(yī)療行為，特制定此方案。 一、指導思想 深入貫徹落實黨的十七大和十七屆三中、四中和五中全會精神以及年全國衛(wèi)生工作會議精神，深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學發(fā)展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫(yī)療質量荊楚行”和“三好一滿意”活動的重要內容。圍

2、繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環(huán)節(jié)進行治理，完善抗菌藥物臨床應用管理長效機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，確保人民群眾生命健康權益和用藥安全。 二、主要目標 通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進。 三、組織領導 成立由院長任組長、分管院長任副組長，各相關科室負責人為成員的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動

3、”領導小組。明確有關職能科室的具體職責任務。將整治活動列入年度考核重要內容，以“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”的深入開展，帶動醫(yī)院各項工作上臺階。 （一）成立市中心醫(yī)院抗菌藥物應用專項整治工作領導小組。 下設院抗菌藥物應用專項整治工作辦公室，辦公室設在醫(yī)務處。 （二）職責。院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作日程。領導小組負責制定市中心醫(yī)院醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制，組織開展抗菌藥物臨床合理應用培訓和專項督導檢查，向上級主管部門上報專項整治、督導檢查及

4、整改落實情況。 四、專項整治工作內容 （一）開展抗菌藥物應用基本情況調查。 藥學部、醫(yī)院感染控制辦公室（感控辦）對我院院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額。使用量排名前10名的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、i類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例等情況。 （二）建立完善抗菌藥物應用技術支撐體系。 醫(yī)院規(guī)范化建設感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。 （三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。

5、 醫(yī)務處、藥學部嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用目錄，加強考核與監(jiān)督，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗生素的處方權限。 （四）加強抗菌藥物購用管理。 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，并將購用品種及時向省衛(wèi)生廳備案。醫(yī)務處建立醫(yī)院抗菌藥物臨時采購制度與程序，滿足特殊患者治療需求，臨時采購由臨床科室提出申請，經醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后，由藥學部臨時一次性采購。 （五）將抗菌藥物使用率和使用強度控制

6、在合理范圍。 醫(yī)務處、門診部、感控辦、藥學部嚴格執(zhí)行醫(yī)院處方點評制度，臨床藥師制度、抗菌藥物分級管理制度，抗菌藥物處方動態(tài)監(jiān)測和超常預警、干預制度。全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40ddd（40defindedailydose）以下；i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不得超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不得超過24小時。 （六）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。 感控辦加強合理用藥和細菌耐藥監(jiān)測工作，定期向臨床醫(yī)師提供抗菌藥物敏感性監(jiān)

7、測報告和趨勢分析，定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測、充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，分析醫(yī)院以及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性；藥學部對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名居于前列且頻繁超適應癥、超劑量使用，企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，報告醫(yī)務處，并提交藥事管理與藥物治療學委員會討論，及時采取有效干預措施。 （七）加強臨床微生物標本檢測。 各臨床科室應根據臨床微生物檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。藥學部、微生物實驗室按照要求向各監(jiān)測網上報抗菌藥物臨床應用、細菌耐藥、不良反應

8、等相關數據信息，感控辦加強督辦管理。 （八）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。 醫(yī)務處對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權或調劑資格。 （九）落實抗菌藥物處方點評制度。 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會下設的處方點評小組對抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實施專項點評，每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及類切口手術和介入手術治療病例。對合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以公示，對不合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以全院通報。點評結

9、果作為科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據。 對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制使用處方權后，仍連續(xù)出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消抗菌藥物處方權。 （十）建立抗菌藥物合理應用監(jiān)管體系。 醫(yī)務處建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。 藥學部根據檢測情況對各科抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，醫(yī)院對未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，對科室責任人進行誡勉談話，并將有關結果予以通報。要加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。 對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，醫(yī)院應當依法依

10、規(guī)給予警告、限期整改、暫停處方權、降級使用，報衛(wèi)生行政部門吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理。構成犯罪的，報司法部門依法追究刑事責任。對于存在問題的科室，醫(yī)院應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。 （十一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動。 醫(yī)院通過宣傳單、宣傳欄等多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識。藥學部在門診設立“用藥咨詢”，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳。 五、整治工作步驟 （一）動員部署階段（年5月）。宣傳動員，制定抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案。（二）組織實施階段（年5-11月） 1、自查自糾階段（年5月）。要求各臨床科室按照市中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案要求，對本科抗菌藥物使用情況進行自查自糾。 2、專項檢查階段（年6-9月）。院里將組織人員對全院各臨床科室進行全方位督查，并對督查中不達標的科室按有關規(guī)定進行嚴肅處理。3、督導檢查階段（年10月20日前）。結合年“醫(yī)療質量荊楚行”、“三好