膽道疾病課件

1、膽道疾病,1,第四十四章 膽道疾病,膽道疾病,2,第一節(jié) 解剖生理概要,膽道疾病,3,解 剖 膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分。 肝內(nèi)膽管 肝外膽道 (1)左、右肝管和肝總管 (2)膽總管 長約79cm，直徑0.60.8cm。直徑超過cm，應視為病理情況。,膽道疾病,4,膽道疾病,5,膽總管分為四段,十二指腸上段 十二指腸后段 胰腺段 十二指腸內(nèi)段,膽道疾病,6,(3)膽囊 (4)膽囊管 膽囊三角(Calot三角)由膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區(qū)，膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。,膽道疾病,7,生理功能 膽汁的生成、分泌、代謝 每

2、日800-1200ml 水、膽汁酸、膽鹽、膽固醇等 神經(jīng)內(nèi)分泌調節(jié) 腸肝循環(huán),膽道疾病,8,生理功能 膽囊的生理功能 濃縮 儲存 排出 分泌：白膽汁,膽道疾病,9,第二節(jié)特殊檢查,超聲檢查首選 (1)診斷膽道結石 (2)鑒別黃疸原因 (3)診斷其他膽道疾病 (4)手術中B超檢查,膽道疾病,10,放射學檢查 (1)腹部平片 (2)口服膽囊法造影 (3)靜脈法膽道造影 (4)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC) (5)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) (6)CT、MRI、MRCP (7)術中及術后膽管造影,膽道疾病,11,膽道疾病,12,核素掃描檢查 膽道鏡檢查 (1)術中膽道鏡檢查 (2)術后膽道鏡檢查

3、十二指腸引流,膽道疾病,13,第三節(jié)膽道先天性畸形,一、先天性膽道閉鎖 臨床表現(xiàn) 黃疸 營養(yǎng)及發(fā)育不良 肝脾腫大,膽道疾病,14,診斷 本并須與新生兒膽汁濃縮相鑒別 治療 手術治療是唯一有效的方法，宜在出生后個月內(nèi)進行 若手術過晚，病兒已發(fā)生膽汁性肝硬化，則預后極差。,膽道疾病,15,手術方法選擇 (1)膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y型吻合 (2)肝外膽管完全閉鎖，肝內(nèi)仍有膽管腔者可采用Kasai肝門空腸吻合術 圍手術期處理 術前準備要充分，宜35天內(nèi)完成。,膽道疾病,16,二、先天性膽管擴張癥,病因：未完全明了。 先天性胰膽管合流異常 先天性膽道發(fā)育不良 遺傳因素,膽道疾病,17,

4、病理：五種類型 型：囊性擴張 型：憩室樣擴張 型：膽總管開口部囊性脫垂 型：肝外膽管擴張 型：肝內(nèi)膽管擴張(Caroli病),膽道疾病,18,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疸三聯(lián)癥。,膽道疾病,19,診斷 治療 本病一經(jīng)確診應盡早手術，反復發(fā)作膽管炎可導致肝硬化、癌變和囊腫破裂等嚴重并發(fā)癥。,膽道疾病,20,第四節(jié)膽石病,結石化學成分分類： 膽固醇結石 膽色素結石 混合性結石,膽道疾病,21,膽道疾病,22,一、膽囊結石 (cholecystolithiasis),膽道疾病,23,成分： 膽固醇性結石 混合性結石（膽固醇為主） 流行病學： 女性常見（雌激素有關） 男：女=1：3 成因：

5、 膽固醇過飽和 促成核因子 膽囊收縮功能,膽道疾病,24,臨床表現(xiàn),靜止性膽囊結石：約20%40% 有癥狀性膽囊結石： 一般表現(xiàn)消化不良 “胃病” 典型表現(xiàn)膽絞痛 特殊類型Mirizzi綜合癥 特殊概念白膽汁 繼發(fā)性疾病膽總管結石、膽源性胰腺炎、膽管炎、膽囊癌,膽道疾病,25,診斷 病史 體檢 影像學檢查： 超聲首選 CT MRI 鑒別診斷,膽道疾病,26,CT所示：膽囊結石,超聲所示：膽囊結石,膽道疾病,27,治療： 膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法，效果確切。 有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結石，應及時行膽囊切除術。 方法： 腹腔鏡膽囊切除（LC） 開腹膽囊切除（OC） 無癥狀的膽囊結石，一般

6、認為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。,膽道疾病,28,有下列情況時，應及時考慮手術： 口服膽囊造影膽囊不顯影。 結石直徑超過23cm。 合并糖尿病者在糖尿病已控制時。 老年人和(或)有心肺功能障礙者。,膽道疾病,29,膽道疾病,30,二、膽管結石,概述 分類： 成分： 原發(fā)性膽管結石：膽色素結石或 混合性結石 繼發(fā)性膽管結石：膽固醇性結石 部位： 肝外膽管結石 肝內(nèi)膽管結石,膽道疾病,31,肝外膽管結石 病理： 膽管梗阻：膽管擴張、管壁增厚 繼發(fā)感染：梗阻性化膿性膽管炎、膽道出血 梗阻并感染：膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化 膽石嵌頓：膽源性胰腺炎,膽道疾病,32,臨床表現(xiàn),典型的癥狀為Char

7、ot三聯(lián)癥 腹痛： 陣發(fā)性絞痛 持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇 右肩放射痛 惡心、嘔吐 寒戰(zhàn)高熱：弛張熱 黃疸： 間歇性、波動性 梗阻性黃疸表現(xiàn)：尿深、便淺、皮癢,膽道疾病,33,診斷 Charcot三聯(lián)征 體檢：劍突、右上腹壓痛、腹膜刺激征 實驗室檢查：WBC尿膽紅素糞尿膽原 影象學檢查： B超 MRCP、 ERCP PTC CT,膽道疾病,34,鑒別診斷 壺腹周圍癌 腹痛輕、隱痛 無高熱、寒戰(zhàn) 黃疸進行性加重 影像學檢查 腎絞痛 腸梗阻,膽道疾病,35,治療： 肝外膽管結石現(xiàn)仍以手術治療主。 原則： 術中盡可能取凈結石。 解除膽道狹窄和梗阻。 術后保持膽汁引流通暢。,膽道疾病,36,常用手術方法：

8、膽總管切開取石加T管引流術。 膽腸吻合術 Oddi括約肌成形術 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術 5 . 腹腔鏡,膽道疾病,37,膽道疾病,38,膽道疾病,39,肝內(nèi)膽管結石,病因病理 肝內(nèi)膽管狹窄 膽管炎： 慢性增生性 肉芽腫性膽管炎 急性化膿性膽管炎 膽源性肝膿腫 膽汁性肝硬化 肝膽管癌,膽道疾病,40,診斷 治療： 原則：以手術方法為主的綜合治療 手術治療 (1)高位膽管切開及取石 (2)膽腸內(nèi)引流 (3)去除肝內(nèi)感染性病灶：切除病變肝葉(段) 中西醫(yī)結合治療：針灸、消炎利膽中藥 殘石處理：膽道鏡,膽道疾病,41,第五節(jié)膽道感染,分類 發(fā)病部位 膽囊炎 膽管炎 發(fā)病急緩：急性、亞急性、慢性 膽道

9、感染與膽石病互為因果關系,膽道疾病,42,一、急性膽囊炎 急性結石性膽囊炎（95%） 急性非結石性膽囊炎（5%）,膽道疾病,43,病因,急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 壞疽性、穿孔性膽囊炎 慢性萎縮性膽囊炎 急性膽管炎 急性膽源性胰腺炎,病理,膽囊管梗阻 細菌感染：大腸桿菌、厭氧菌 其它因素,膽道疾病,44,臨床表現(xiàn),查體 右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性 脹大的膽囊 實驗室檢查 影像學檢查：B超檢查,膽道疾病,45,治療,非手術療法 手術治療 (1)手術時機的選擇： 急診手術適用于： 發(fā)病在4872小時以內(nèi) 經(jīng)非手術治療無效且病情惡化者 有膽囊穿孔

10、年老體弱高危病人：爭取最佳狀態(tài)時擇期手術 (2)手術方法的選擇 膽囊切除術和膽囊造口術,膽道疾病,46,急性非結石性膽囊炎,病因 創(chuàng)傷、手術、危重病人 腸道梗阻、壓迫 長期TPN 粘稠的膽汁、膽泥 臨床表現(xiàn)和診斷 治療：本病一經(jīng)診斷，應及早手術治療。,膽道疾病,47,二、慢性膽囊炎,慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復發(fā)作的結果，約7095%的病人合并膽囊結石。 臨床表現(xiàn)：常不典型,膽道疾病,48,診斷：B超檢查可顯示膽囊縮小。 雙劑量法膽囊造影仍不顯影，則可明確診斷。 治療：對伴有結石者均應行膽囊切除術。,膽道疾病,49,三、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）（ACST）,病因： 膽管結石（最常見的原

11、因） 膽道蛔蟲 膽管狹窄 膽管、壺腹部腫瘤 原發(fā)性硬化性膽管炎 醫(yī)源性：膽腸吻合術后、ERCP等 病理： 膽管壓力大于1.96kPa，發(fā)生膽血返流。,膽道疾病,50,臨床表現(xiàn),Charot三聯(lián)癥 Reynolds五聯(lián)癥。 診斷 五聯(lián)癥表現(xiàn) 實驗室檢查：WBCPLTPT 影像學檢查：B超 不具備五聯(lián)癥表現(xiàn)： T、P、WBC 、PLT ,膽道疾病,51,治療 原則：解除膽道梗阻、暢通引流、及早有效降低膽管內(nèi)壓力 非手術治療 廣譜抗生素 糾正水、電解質紊亂 恢復血容量 對癥治療 手術治療 膽總管切開減壓、T管引流,膽道疾病,52,第六節(jié)、原發(fā)性硬化性膽管炎,是一種特發(fā)性淤膽性疾病。 臨床表現(xiàn)及診斷 治療：目前無特殊有效的治療方法。 非手術治療 手術治療,膽道疾病,53,第七節(jié)膽道蛔蟲病,病因 衛(wèi)生條件不佳 病理 鉆孔性 膽絞痛 急性胰腺炎 膽道感染 殘體、蟲卵為結石核心,膽道疾病,54,臨床表現(xiàn) 突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛 診斷 B超 本病的特點和診斷要點 劇烈的腹部絞痛與不相稱的輕微的腹部體征 治療 非手術：解痙止痛、利膽驅蛔 手術：,膽道疾病,55,第八節(jié)膽道疾病及膽道手術 并發(fā)癥,膽囊穿孔 膽道出血 膽管炎性狹窄 膽源性肝膿腫 膽管損傷,膽道疾病,56,第九節(jié)膽道腫瘤,一、膽囊息肉和良性腫瘤 （一）、膽囊息肉 、腫瘤性