肝內(nèi)外膽管結(jié)石病人的護理

1、.,1,肝內(nèi)外膽管結(jié)石病人的護理,.,2,相關(guān)知識回顧,.,3,膽石癥， 指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病 近年來隨著生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點也發(fā)生了改變。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村，膽管結(jié)石則為農(nóng)村高于城市,膽石癥定義,.,4,分類,按結(jié)石成分: 膽固醇結(jié)石（多見） 膽色素結(jié)石 混合型結(jié)石 按部位分: 膽囊結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石,.,5,肝內(nèi)外膽管結(jié)石,左右肝管匯合部以下的結(jié)石為肝外膽管結(jié)石（肝總管結(jié)石和膽總管結(jié)石） 左右肝管匯合部以上的結(jié)石為肝內(nèi)膽管結(jié)石,.

2、,6,.,7,。,.,8,病因,膽石形成原因十分復雜，是多因素綜合作用的結(jié)果 膽道感染 膽道梗阻 膽囊功能異常 代謝因素 膽汁中膽固醇增高、成核因子等 膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體 其他 遺傳因素、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān),.,9,病理生理,膽囊結(jié)石 膽囊炎 膽管炎 梗阻性黃疸 膽源性胰腺炎 膽囊癌 膽管結(jié)石 肝膽管梗阻（膽汁性肝硬化、門脈高壓） 膽管炎 膽源性胰腺炎 肝膽管癌,.,10,膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn),腹痛：膽絞痛、放射痛、上腹部隱痛 右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊，右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張 黃疸（Mirizzi綜合征）米里齊綜合征 30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而

3、僅于體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石,.,11,肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn),繼發(fā)性結(jié)石 原發(fā)性結(jié)石 臨床表現(xiàn)： 1、一般平時無癥狀或僅有上腹不適 2、結(jié)石造成膽管梗阻可有Charcot三聯(lián)證 （腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）,.,12,肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn),肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)， 左側(cè)比右側(cè)多見 可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適 急性膽管炎癥狀：寒戰(zhàn)高熱和腹痛 長期梗阻甚至導致肝硬化：黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血、肝功能衰竭,.,13,輔助檢查,B超 CT、MRI、MRCP 實驗室檢查：白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高。血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、尿膽紅

4、素升高,.,14,處理原則,切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，根據(jù)病情選 經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術(shù)。 肝內(nèi)外膽管結(jié)石主要采用手術(shù)治療 1、膽總管切開取石術(shù). 2、膽腸吻合術(shù). 3、肝切除術(shù)：切除病變部分的肝 非手術(shù)治療：應(yīng)用抗生素、解痙、營養(yǎng)支持、護肝及糾正凝血功能異常,.,15,簡要病史,患者，女，71歲 主訴右上腹脹痛不適半月余，入院診斷為“肝左外葉膽管結(jié)石伴感染” 患者于8月8日入院，既往有高血壓病史，來時生命體征正常，入院后予以完善術(shù)前檢查等處理。于8月11日在全麻下“肝左外葉切除術(shù)”，術(shù)中順利，術(shù)后予以吸氧、止血、抗炎、護肝、止痛等對癥處理。8月12日、8月13日患者曾出現(xiàn)切口疼痛，

5、血壓達到160/100mmHg,予以止痛處理后疼痛緩解。目前患者生命體征平穩(wěn)，T 管在位通暢，其他引流管均已拔除，未發(fā)生并發(fā)癥，于8月27日帶T 管出院，切口愈合良好,.,16,簡要病史,引流管 胃管（8月12日停） 氧氣管（8月14日停） 頸靜脈置管一根（8月17停） 腹腔引流管（50-320ml,8月17日停） T 管（70-200ml） 留置針接鎮(zhèn)痛泵（8月13日停） 尿管（8月14日停）,.,17,輔助檢查,術(shù)前 CT ：（1）肝臟左外葉、尾狀葉多發(fā)膽管結(jié)石伴肝內(nèi)膽管擴張 （2）膽囊腫大 MRI: （1）肝左葉萎縮，肝左葉肝內(nèi)膽管明顯擴張伴多發(fā)性結(jié)石 （2）肝右葉代償性改變 （3 ）膽

6、囊及膽總管未見明顯顆粒狀結(jié)石 肝功能： 未見明顯異常 Ca199：371.39u/ml (0-37u/ml),.,18,輔助檢查,術(shù)后 肝功能（術(shù)后第一天）：總膽紅素28.5u（1.7-21u）谷丙轉(zhuǎn)氨酶321.2u（0-40u）谷草轉(zhuǎn)氨酶327.5u（0-37u）乳酸脫氫酶551u（95-250u）堿性磷酸酶182.5u（40-150u） 肝功能（術(shù)后第十天）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶66.8u，谷草轉(zhuǎn)氨酶 59.2u堿性磷酸酶1148u 術(shù)后病理：（1）（左外葉）肝臟內(nèi)多發(fā)性膽管結(jié)石伴膽管擴張和結(jié) 節(jié)性肝硬化，局部小膽管呈迷路樣改變 （2）慢性膽囊炎,.,19,護理,.,20,術(shù)前護理診斷,8/8： P

7、1：知識缺乏 缺乏膽石癥的相關(guān)知識 I：1評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進行健康教育 2介紹膽石癥的相關(guān)知識，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人了解相關(guān)知識，更好地配合治療和護理 3指導病人合理飲食：宜進低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩食品。要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物 10/8： O ：患者對本疾病知識基本了解，能積極配合醫(yī)療護理工作,.,21,術(shù)前護理診斷,8/8： P2：焦慮與恐懼 與擔心疾病預后有關(guān) I ：（1）鼓勵病人說出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強恢復健康的信心 （2）向病人講解醫(yī)院的環(huán)境和病房的管理，及時

8、與家屬溝通，使病人能愉快地接受治療 （3）告知病人疾病相關(guān)知識 （4）鼓勵患者積極提出問題并予及時解決 10/8： O ：患者焦慮減輕,能面對手術(shù),.,22,術(shù)后護理診斷,11/8（術(shù)日） P1 :低效性呼吸型態(tài) 與麻醉、切口疼痛、呼吸運動受限有關(guān) I ：（1）面罩供氧 （2）病人應(yīng)平臥, 頭偏向一側(cè), 防止嘔吐引起窒息, 及時吸痰, 確保呼吸道通暢 （3）密切觀察呼吸、面色、血氧飽和度的變化 （4）病情平穩(wěn)后改半臥位，有利于呼吸循環(huán) 11/8： O ：術(shù)后一小時內(nèi)血氧飽和度偏低（91-94%），后逐漸升高，4小時后穩(wěn)定在96%,.,23,術(shù)后護理診斷,11/8（術(shù)日） P2：有體液不足的危險

9、 與術(shù)中失血、體液丟失、禁食、液體補充不足有關(guān) I ：（1）術(shù)后對生命體征的監(jiān)測十分重要,尤其要觀察血壓的變化, 術(shù) 后24 h 內(nèi)床邊心電監(jiān)護, 密切觀察血壓、血氧飽和度及尿量情況, 擴充血容量, 保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 （2）觀察切口敷料有無滲血滲液，觀察各引流管引流液的顏色及量，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后大出血的發(fā)生 （3）加強巡視，保證靜脈補液按時按量輸入 13/8： O ：未發(fā)生體液不足的現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn),.,24,術(shù)后護理診斷,11/8（術(shù)日） P3 ： 疼痛 與手術(shù)切口有關(guān) I： (1) 遵醫(yī)囑予以止痛藥，以減輕病人疼痛 （2）保證鎮(zhèn)痛泵的有效使用,并注意評估病人疼痛程度 （3） 血壓平穩(wěn)后指導半臥

10、位，減輕疼痛 （4） 耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時間,加強心理護理 （5）提供相對安靜的休息環(huán)境,治療護理工 作盡量集中進行,以減 少刺激 14/8： O ： 病人主訴疼痛有所緩解,.,25,術(shù)后護理診斷,11/8（術(shù)日） P4：清理呼吸道無效 與痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽無力有關(guān) I：（1 ）術(shù)后指導半坐臥位，使膈肌下降，有利于呼吸 （2 ）予以霧化吸入，2次/日，指導深呼吸 （3 ）指導患者翻身拍背等有效排痰方法 （4 ）遵醫(yī)囑使用化痰藥物 18/8： O ： 患者能自行有效咳痰，未發(fā)生肺部感染,.,26,術(shù)后護理診斷,11/8（術(shù)日） P5： 舒適改變 與放置多根引流管有關(guān) I

11、：（1） 妥善固定引流管，向患者及家屬解釋放置引流管的重要性，保持引流通暢,防止受壓.扭曲.折疊 （2） 注意引流液的色.性狀.量,并做好記錄 （3） 注意保護引流管周圍的皮膚 （4） 保持口腔清潔 （5） 給予心理護理 （6） 幫助指導床上翻身、活動 18/8： O ： 病人自訴較舒適，目前T管在位，其他引流管已拔,.,27,術(shù)后護理診斷,13/8（術(shù)后第二天） P6： 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與術(shù)后禁食時間長及攝入量不足有關(guān) I： （1） 遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液治療 （2） 定期檢測肝腎功能，血常規(guī) （3）鼓勵進食，指導飲食 21/8： O ：化驗結(jié)果總蛋白64.1g/L 血紅蛋白122

12、g/L,.,28,術(shù)后護理診斷,11/8（術(shù)日） P7：潛在并發(fā)癥 出血 I： （1）嚴密觀察病情變化，術(shù)后48小時專人護理，動態(tài)觀察生命體征 （2）術(shù)后血壓平穩(wěn)后取半臥位，術(shù)后1-2日臥床休息，不鼓勵早期活動， 囑患者勿用力咳嗽、排便等以免增加腹壓 （3）遵醫(yī)囑給予止血藥， 靜脈穿刺拔針時延長按壓時間 （4） 囑患者活動時，動作輕柔，避免牽拉引流管， 及時觀察引流液的顏色，性質(zhì)，量，術(shù)后當日可從肝周引流管引流出血性液體100-300毫升，若增多應(yīng)警惕腹腔出血，應(yīng)及時告知醫(yī)生 17/8： O： 患者無出血現(xiàn)象,.,29,術(shù)后護理診斷,13/8（術(shù)后第三日） P8： 潛在并發(fā)癥 膈下積液及膿腫

13、I： （1）保持引流通暢， 執(zhí)行各項操作時，嚴格無菌操作 （2 ） 保持切口敷料干燥，及時更換 （3 ） 遵醫(yī)囑積極給予抗炎藥， 囑患者增加營養(yǎng)的攝入，增加機體抵抗力 （4 ）定時監(jiān)測體溫和血常規(guī)的變化，高熱者予以物理藥物降溫，鼓勵多飲水 （5)若已形成膈下膿腫，穿刺抽膿或置管引流，鼓勵病人取半臥位 25/8： O ： 患者生命體征平穩(wěn),未出現(xiàn)感染現(xiàn)象,.,30,術(shù)后護理診斷,11/8（術(shù)日） P9： 潛在并發(fā)癥 膽漏 膽管損傷、膽總管下端梗阻、 T管脫出所致 I： （1） 若病人出現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)或腹腔引流管內(nèi)引流液為黃綠色膽汁樣即可能有膽漏發(fā)生。應(yīng)充分引流, 最好用負壓吸引, 以免引起膽汁性

14、腹膜炎，必要時手術(shù) （2）保持腹腔引流管通暢引流, 使用抗生素 （3）靜脈營養(yǎng)支持, 以改善病人的全身情況, 促進瘺管的愈合 25/8： O ：未發(fā)生膽漏,.,31,出院指導,.,32,飲食指導 1、盡量減少脂肪、特別是動物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動物油 2 、限制魚子、各種蛋類的蛋黃及各種食肉動物的肝、腎、心、腦等膽固醇含量高的食物3、增加魚、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等富含優(yōu)質(zhì)蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保證熱量供應(yīng)，從而促進肝糖元的形成，保護肝臟4、多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素A的食物，以保持膽囊上皮細胞的健全，平時可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等，并增加飲水、吃飯的次數(shù)和數(shù)量，以增加膽汁的分泌與排泄，減輕炎癥反應(yīng)和膽汁淤積 5、避免進食難以消化的食物，戒煙酒及少食辛辣刺激性食物、濃烈調(diào)味品，如芥末油等，以免刺激胃腸道，增加胃腸道負擔誘發(fā)或加重病情,.,33,用藥管道指