醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)(個(gè)體診所)[行業(yè)知識(shí)]_第1頁(yè)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)(個(gè)體診所)[行業(yè)知識(shí)]_第2頁(yè)
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附件2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)（個(gè)體診所）申請(qǐng)單位 （章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） （章）登 記 號(hào)申 請(qǐng) 日 期 年 月 日 包頭市衛(wèi)生局制表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開(kāi)業(yè)日期 年 月 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）主管單位名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼電話傳真法定代表人姓名 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積 建筑面積 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 m2資金總計(jì) 萬(wàn)元固定資金 萬(wàn)元流動(dòng)資金 萬(wàn)元診療科目：床位數(shù)牙科診椅數(shù)主要設(shè)備：常用藥品：人員情況（姓名、執(zhí)業(yè)范圍、職稱等）備注:提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)校驗(yàn)提交的文件、證件上級(jí)主管部門(mén)（旗縣區(qū)衛(wèi)生局）意 見(jiàn)年 月 日 （章） 市衛(wèi)生局意見(jiàn) 年 月 日核準(zhǔn)校驗(yàn)事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別名稱地址： 郵編：法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積： m2建筑面積： m2診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：校準(zhǔn)藥品種類： 5wen5

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