妊娠合并心臟病

1、.,1,妊娠合并心臟病評(píng)估與救治,.,2,妊娠合并心臟病發(fā)病率0.5%-3.0% 是產(chǎn)科嚴(yán)重的合并癥 孕產(chǎn)婦死亡原因的第2位 其死亡的主要原因心衰 安全措施 多學(xué)科評(píng)估、分級(jí)管理 及早診斷，合理用藥，控制誘發(fā)因素 適時(shí)終止妊娠,前 言,.,3,妊娠期心血管的變化,血容量增加：妊娠6周開始，32-34W達(dá)高峰 心排出量增加：妊10w出現(xiàn)，妊32w達(dá)高峰 心率增加：妊娠中晚期出現(xiàn) 心臟：向左上移位，有輕度的收縮期雜音,.,4,為心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期 血容量增加：每次宮縮約有250ml-500ml血液被擠進(jìn)體循環(huán) 心排出量增加：每次宮縮時(shí)增加24 血壓增高、脈壓增大、中心靜脈壓升高 第二產(chǎn)程孕婦屏氣，

2、肺循環(huán)壓力增加 胎兒胎盤娩出后，腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液向內(nèi)臟灌注,分娩期心血管的變化,.,5,產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重時(shí)期 子宮收縮一部分血液進(jìn)入體循環(huán) 組織間潴留的液體回到體循環(huán) 心血管系統(tǒng)變化尚沒有恢復(fù)到孕前狀態(tài),產(chǎn)褥期心血管的變化,.,6,心功能評(píng)估（NYHA),I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制 II級(jí)：一般體力活動(dòng)略受限制 活動(dòng)后心悸、輕度氣短、休息時(shí)無癥狀 III級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限制 休息時(shí)無不適，輕微日常活動(dòng)即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭病史 IV級(jí)：任何輕微活動(dòng)時(shí)均感不適，休息時(shí)仍有心悸、氣急等心衰表現(xiàn),有條件時(shí)行心臟超聲心動(dòng)圖檢查、測心房心室大小和心臟射血分?jǐn)?shù)等客

3、觀指標(biāo) 心功能分級(jí)應(yīng)動(dòng)態(tài)進(jìn)行，每月一次，以決定可否妊娠、分娩時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后,.,7,心臟病患者的孕前評(píng)估,適宜妊娠 心臟病變較輕，心功能-級(jí) 既往無心衰史，亦無其他并發(fā)癥者 不宜妊娠 心臟病較重，心功能級(jí)或級(jí)以上 既往有心衰史，有肺動(dòng)脈高壓、紫紺型先心病、嚴(yán)重心律失常等 年齡35歲，心臟病病程長者,.,8,妊娠合并心臟病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,2001年的CARPREG風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)： Cardiac Disease in Pregnancy 2010年的ZAHARA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)： Zwangerschap bij Aangeboren HARtAfwijkingen 2011年的WHO風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)： 世界

4、衛(wèi)生組織修訂的關(guān)于妊娠合并心臟病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng) 2016年心臟病患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)及管理要求 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組的專家共識(shí),.,9,CARPREG評(píng)分系統(tǒng),發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 心功能級(jí)或者紫紺（氧飽和度90%） 左心室收縮功能不全（心臟射血分?jǐn)?shù)40%） 左心室流出道梗阻 二尖瓣面積2.0cm2； 主動(dòng)脈瓣面積1.5cm2； 左室流出道壓力梯度30mmHg 妊娠前發(fā)生心臟不良事件 評(píng)分結(jié)果：敏感性87%，陰性預(yù)測值99% 危險(xiǎn)因素各占1分 若評(píng)分為 0分、1分、1分，患者發(fā)生心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)分別為 5%、 27%、75%,.,10,一些高危因素未納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng) 馬方綜

5、合癥伴主A根部擴(kuò)張 長期使用抗凝劑的機(jī)械瓣膜替換術(shù)后 沒包括孕20周前終止妊娠和流產(chǎn)患者 因肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈夾層等高危因素需醫(yī)源性終止妊娠等 研究基線資料相對(duì)有些陳舊,CARPREG評(píng)分系統(tǒng)的不足,.,11,ZAHARA評(píng)分系統(tǒng),Logistic回歸分析建立分值，評(píng)分： 機(jī)械瓣膜置換術(shù)（4.25分） 左心室流出道梗阻（2.5分） 孕前心律失常（1.5分） 和孕前心臟藥物治療（1.5分） 紫紺型先天性心臟?。?分） 心功能級(jí)（0.75分） 復(fù)雜性先天性心臟病伴隨中重度二尖瓣或者三尖瓣反流（0.75分） 評(píng)分結(jié)果(發(fā)生心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)) 0.50分（2.9%） 0.501.50分(7.5%) 1

6、.502.50分(17.5% ) 2.503.50分(43.1%) 3.50分(70%),.,12,更適合于臨床： 系統(tǒng)覆蓋全面的心臟病疾病分類 詳細(xì)介紹孕前及孕期心血管事件發(fā)生的基本評(píng)估條件 包括妊娠禁忌癥 度：妊娠風(fēng)險(xiǎn)無明顯增加 無合并癥的輕度肺動(dòng)脈狹窄、小的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或者二尖瓣脫垂 房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和肺靜脈畸形引流修補(bǔ)術(shù)后 輕度房性或室性早搏,WHO 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（1）,.,13,度：孕婦發(fā)病率和病死率輕度增加 未手術(shù)的房間隔缺損或室間隔缺損 法洛四聯(lián)癥修復(fù)術(shù)后 度：妊娠風(fēng)險(xiǎn)取決于孕婦個(gè)體情況差異 包括輕度左室收縮功能下降 肥厚性心肌病 先天性或者組織性瓣膜疾病 馬

7、方綜合征（主動(dòng)脈直徑40 mm） 二葉式主動(dòng)脈瓣疾?。ㄖ鲃?dòng)脈直徑45 mm） 修復(fù)后的主動(dòng)脈縮窄,WHO 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（2）,.,14,度：孕婦發(fā)病率和病死率明顯增加 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后 右室體循環(huán)系統(tǒng) Fontan循環(huán) 未修復(fù)紫紺性心臟病 復(fù)雜性先天性心臟病 馬方綜合征（主動(dòng)脈直徑4045mm） 二葉式主動(dòng)脈瓣膜疾?。ㄖ鲃?dòng)脈直徑4550mm）,WHO 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（3）,.,15,度：屬于妊娠禁忌證 肺動(dòng)脈高壓 嚴(yán)重左室功能下降（心功能/級(jí)或者EF30%） 伴有左心室功能下降的圍產(chǎn)期心肌病 嚴(yán)重二尖瓣狹窄 嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄 馬方綜合征（主A直徑45 mm） 二葉式主動(dòng)脈瓣膜疾?。ㄖ鰽直徑50 m

8、m） 先天性重度主動(dòng)脈縮窄,WHO 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（4）,.,16,三種評(píng)估系統(tǒng)比較,CARPREG風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)和ZAHARA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于高危人群易高估發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 通過ROC（receiver operating characteristic curve）曲線下面積（area under curve，AUC）衡量三種評(píng)估系統(tǒng)，結(jié)果顯示W(wǎng)HO風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)是預(yù)測妊娠合并心臟病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的最佳模型,.,17,Khairy等右心室射血功能下降和（或）重度肺A瓣關(guān)閉不全、吸煙史 Song等心功能分級(jí)=3級(jí)，右心室擴(kuò)張，肺A高壓 Kampman等孕20周N末端B型腦鈉肽前體128ng/L

9、，孕前右心室功能下降，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后 Liu等孕前發(fā)生過不良心臟事件，肺A高壓,國內(nèi)外其他高危因素的研究,.,18,級(jí)（孕婦死亡率未增加，母兒并發(fā)癥未增加或輕度增加） 無合并癥的輕度肺動(dòng)脈狹窄和二尖瓣脫垂 小的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（內(nèi)徑3 mm） 已手術(shù)修補(bǔ)的不伴有肺動(dòng)脈高壓的房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和肺靜脈畸形引流 不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的單源、偶發(fā)的室上性或室性早搏 就診醫(yī)院級(jí)別 二、三級(jí)婦產(chǎn)科專科醫(yī)院 二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院,心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及分層管理（1）,.,19,級(jí)（孕婦死亡率輕度增加或者母兒并發(fā)癥中度增加） 未手術(shù)的不伴有肺動(dòng)脈高壓的房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 法

10、洛四聯(lián)癥修補(bǔ)術(shù)后且無殘余的心臟結(jié)構(gòu)異常 不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的大多數(shù)心律失常 就診醫(yī)院級(jí)別 二、三級(jí)婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院 二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院,心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及分層管理（2）,.,20,級(jí)（孕婦死亡率中度增加或者母兒并發(fā)癥重度增加） 輕度二尖瓣狹窄（瓣口面積1.5cm2） Marfan綜合征（無主動(dòng)脈擴(kuò)張） 二葉式主動(dòng)脈瓣疾病 主動(dòng)脈疾病（主動(dòng)脈直徑45 mm） 主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)后 非梗阻性肥厚型心肌病 各種原因?qū)е碌妮p度肺動(dòng)脈高壓（50 mmHg） 輕度左心功能障礙或者左心射血分?jǐn)?shù)40%49% 就診醫(yī)院級(jí)別 三級(jí)婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院 三級(jí)及以上綜合性醫(yī)院,心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及分層管理（3）,.

11、,21,級(jí)（孕婦死亡率明顯增加或者母兒并發(fā)癥重度增加） 需要專家咨詢 如果繼續(xù)妊娠，需告知風(fēng)險(xiǎn) 需要產(chǎn)科和心臟科專家在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情況 就診醫(yī)院級(jí)別 有良好心臟?？频娜?jí)甲等綜合性醫(yī)院 綜合實(shí)力強(qiáng)的心臟監(jiān)護(hù)中心,心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及分層管理（4）,.,22,級(jí)（極高的孕婦死亡率和嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥） 屬妊娠禁忌證 如果妊娠，須討論終止問題 如果繼續(xù)妊娠，需充分告知風(fēng)險(xiǎn) 需由產(chǎn)科和心臟科專家在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情況 就診醫(yī)院級(jí)別 有良好心臟?？频娜?jí)甲等綜合性醫(yī)院 綜合實(shí)力強(qiáng)的心臟監(jiān)護(hù)中心,心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及分層管理（5）,.,23,妊娠期和分娩期血流動(dòng)

12、力學(xué)改變?cè)黾有呐K負(fù)擔(dān) 貧血、低蛋白血癥、感染等導(dǎo)致心功能下降 雙胎、羊水過多和子癇前期誘使心臟病加重 嚴(yán)重并發(fā)癥：心衰、惡性心律失常、肺動(dòng)脈高壓危象、心源性休克、栓塞、死亡,妊娠合并心臟病對(duì)母親的影響,.,24,妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響,母體心功能不好者： 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)病率增加 母體心功能良好者： 胎兒相對(duì)安全 抗心臟病藥物對(duì)胎兒的潛在毒性 部分先心可遺傳,.,25,妊娠合并心臟病的種類,結(jié)構(gòu)異常性 先天性心臟?。撼Ｒ姡衍S居首位 瓣膜性心臟?。鹤畛Ｒ姷脑蚴秋L(fēng)濕性心臟病 心肌病、心包病和心臟腫瘤 功能異常性 各種無心血管結(jié)構(gòu)異常的心律失常 妊

13、娠特有的 妊娠期高血壓疾病性心臟病 圍產(chǎn)期心肌?。喝焉锿砥谥廉a(chǎn)后6個(gè)月之間首次發(fā)生,.,26,妊娠合并心臟病的診斷,病史：妊娠期心臟病及風(fēng)濕熱病史 癥狀：心功能異常相關(guān)的 體征：浮腫、心動(dòng)過速，紫紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張 心臟聽診：舒張期2級(jí)以上雜音或粗糙的全收縮期3級(jí)以上雜音，有心包摩擦音，舒張期奔馬律和交替脈等 心電圖：嚴(yán)重的心律失常，如房顫、房撲、ST-T改變 胸片及超聲心動(dòng)圖：顯著地心界擴(kuò)大及心臟結(jié)構(gòu)異常,.,27,先天性心臟病,紫紺型：法絡(luò)四聯(lián)癥、艾森曼格綜和征，不宜妊娠 無紫紺型：房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，多能忍受 無分流型先天性心臟病 肺動(dòng)脈口狹窄：60%不宜妊娠 主動(dòng)脈狹窄

14、：預(yù)后差。死亡率為3.5%-9% 馬凡氏綜合征：死亡率高，40-50%,.,28,風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄（占2/3-3/4） 易發(fā)生急性肺水腫及充血性心衰 病變重伴肺動(dòng)脈高壓者不宜妊娠 無血流動(dòng)力學(xué)改變的輕型患者可耐受妊娠 二尖瓣關(guān)閉不全：單純型多能耐受妊娠及分娩 主動(dòng)脈瓣狹窄 輕型可耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥 重型可發(fā)生心衰，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：多能耐受,.,29,妊娠期高血壓疾病性心臟病,概念：妊娠期高血壓孕婦以往無心臟病史及體征，而突然出現(xiàn)以左心衰竭為主的全心衰竭者。 病史：發(fā)生心衰前常有干咳，夜間明顯，易誤診為上感而延誤病情。 預(yù)后：經(jīng)積極治療，常能度過妊娠及分娩，產(chǎn)后

15、病因消除，病情會(huì)逐漸緩解，多不遺留器質(zhì)性心臟病,.,30,圍生期心肌病,既往無心血管疾病，妊娠后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病 特點(diǎn)：既往無心血管疾病史，出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰 病因：可能與病毒感染、免疫、高血壓、肥胖、營養(yǎng)不良等因素有關(guān) 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、浮腫等 胸片：心臟增大、肺淤血。 心電圖：左室肥大及ST-T改變，各種心律失常。 超聲心動(dòng)圖：心臟擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，射血分?jǐn)?shù)減少 心內(nèi)膜及心肌活檢：心肌細(xì)胞變性壞死伴炎性細(xì)胞浸潤,.,31,心肌炎,既往無心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)乏力、心悸、胸痛、呼吸困難和

16、心前區(qū)不適 心臟擴(kuò)大，出現(xiàn)與發(fā)熱不相稱的持續(xù)性心動(dòng)過速、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯和ST-T改變 預(yù)后：慢性心肌炎及擴(kuò)張型心肌病一旦妊娠，發(fā)生心衰的危險(xiǎn)極大，一般不宜妊娠 急性心肌炎病情控制良好者可在密切監(jiān)護(hù)下妊娠,.,32,告知妊娠風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期動(dòng)態(tài)進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 增加產(chǎn)前檢查次數(shù) 孕期補(bǔ)充葉酸 進(jìn)行遺傳咨詢 聯(lián)合管理：產(chǎn)科和心臟內(nèi)、外科醫(yī)師共同評(píng)估心臟病的嚴(yán)重程度及心功能 及時(shí)轉(zhuǎn)診,可以妊娠的心臟病患者的處理,.,33,不宜妊娠的心臟病患者的處理,早孕期： 是終止妊娠的最佳時(shí)間，尤其是心衰控制后 中孕期： 鉗刮術(shù)或中期引產(chǎn)，心衰者先控制心衰后引產(chǎn) 晚孕期： 引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)不亞于繼續(xù)妊娠，不宜引產(chǎn) 頑

17、固性心衰者： 與內(nèi)科醫(yī)師配合，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下剖宮產(chǎn)術(shù),.,34,風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)級(jí)且心功能級(jí)者可妊娠至足月 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)級(jí)且心功能級(jí)者可妊娠至3435周 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)級(jí)但仍然選擇繼續(xù)妊娠者，即使心功能級(jí)，也建議在妊娠3234周終止妊娠 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)級(jí)者屬妊娠禁忌證，一旦診斷需要盡快終止妊娠,妊娠合并心臟病終止妊娠時(shí)機(jī),.,35,陰道分娩 心功能-級(jí) 胎兒不大，胎位正常 宮頸條件良好者 剖宮產(chǎn) 心功能及級(jí)者 有產(chǎn)科指征者,妊娠合并心臟病終止妊娠方式,.,36,以擇期手術(shù)為宜，應(yīng)盡量避免急診手術(shù) 孕34周前終止妊娠者促胎肺成熟 結(jié)構(gòu)異常性心臟病者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素12天 麻醉科會(huì)診，選擇合適的麻醉方法 術(shù)后嚴(yán)格限制輸液

18、量 不宜妊娠者同時(shí)行輸卵管結(jié)扎,妊娠合并心臟病的剖宮產(chǎn),.,37,心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)級(jí)且心功能級(jí)者 分娩過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的自覺癥狀、心肺情況 避免產(chǎn)程過長 可使用分娩鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響 盡量縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引助娩 胎兒娩出后，腹部放置沙袋，以防腹壓驟降誘發(fā)心衰,妊娠合并心臟病的陰道分娩,.,38,安慰、鼓勵(lì)，消除緊張情緒 避免長時(shí)間仰臥位 吸氧、監(jiān)測生命體征、胎兒監(jiān)護(hù) 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，注意不能抑制新生兒呼吸 根據(jù)情況給西地蘭 預(yù)防性應(yīng)用抗生素：產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周 控制液體入量及液體速度 產(chǎn)程進(jìn)展不佳，及早手術(shù)終止妊娠,第一產(chǎn)程的處理,.,3

19、9,第二、三產(chǎn)程的處理,第二產(chǎn)程 會(huì)陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程 胎兒娩出后，腹部置沙袋防止腹壓驟降誘發(fā)心衰 第三產(chǎn)程 產(chǎn)后可給予地西泮10mg或注射嗎啡、哌替啶 及時(shí)給予縮宮素10-20u，禁用麥角新堿，防靜脈壓升高 腹部壓沙袋，控制液體速度,.,40,產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其是產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險(xiǎn)時(shí)期 產(chǎn)后應(yīng)充分休息并嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染 心功能級(jí)，不宜哺乳 不宜妊娠者，在產(chǎn)后一周行絕育術(shù),產(chǎn)褥期的處理,.,41,妊娠期心力衰竭的預(yù)防,定期產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)早期征象。 孕36-38周住院待產(chǎn) 避免過勞或情緒激動(dòng)，保證休息(10h) 高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食。 20周后補(bǔ)充鐵劑，控制體重 積極預(yù)防和及早糾正各種妨礙心功能的因素 動(dòng)態(tài)觀察心臟功能：定期行超聲心動(dòng)圖檢查,.,42,妊娠期心力衰竭的診斷,早期： 輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短 休息時(shí)心率110次/分鐘，呼吸20次/分鐘 夜間常因胸悶