外地進(jìn)株建筑業(yè)企業(yè)承攬業(yè)務(wù)備案登記申請(qǐng)表

1、外地進(jìn)株建筑業(yè)企業(yè)承攬業(yè)務(wù) 備案登記申請(qǐng)表 （章） 申請(qǐng)企業(yè): 申請(qǐng)日期: 株洲市建設(shè)局制 填表說明 1、本表用鋼筆 （毛筆）填寫，或用計(jì)算機(jī)打印， 一式三份 （企 業(yè)、株洲市建設(shè)局建筑業(yè)管理科、株洲市招標(biāo)投標(biāo)管理局各存 份）； 2、隨表附件資料復(fù)印件二套（提供原件核查） ，使用 A4 紙按 順序裝訂； 3、如有人員變更，請(qǐng)?jiān)?15 日內(nèi)到株洲市建設(shè)局建筑業(yè)管理 科及株洲市招投標(biāo)局辦理變更備案。 企業(yè)法定代表人聲明 本人 （法定代表人） （身份證號(hào) 碼）鄭重聲明，本企業(yè)此次向株洲市建設(shè)局提交的備案資料及 其載明的數(shù)據(jù)和內(nèi)容，是真實(shí)的。如有虛假行為，本企業(yè)愿意 承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 特此聲明。 聲明人

2、簽字: （企業(yè)公章） 年 月曰 企業(yè)基本情況 企業(yè)名稱 成立時(shí)間 企業(yè)地址 企業(yè)主管部門 郵政編碼 營業(yè)執(zhí)照注冊號(hào) 注冊資本金 聯(lián)系電話 傳真 企業(yè)網(wǎng)址 電子郵箱 開戶銀行 帳號(hào) 資質(zhì)等級(jí) 主項(xiàng) 增項(xiàng)（1） 增項(xiàng)（2） 增項(xiàng)（3） 企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào) 安全生產(chǎn)許可證編號(hào) 法定代表人 職務(wù) 職稱 企業(yè)負(fù)責(zé)人 職務(wù) 職稱 企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 職務(wù) 職稱 企業(yè)駐湘 分支機(jī)構(gòu)名稱 / 地點(diǎn) / 企業(yè)駐湘 分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 / 職稱 / 聯(lián)系電話 / 進(jìn)株企業(yè)承攬業(yè)務(wù)項(xiàng)目基本情況 建設(shè)單位 工程名稱 工程地址 總投資 / 建筑面積 / 工程結(jié)構(gòu)（跨度） / 層數(shù) / 企業(yè)進(jìn)株施工項(xiàng)目擬派項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 姓名 性別

3、職務(wù) 職稱 專業(yè) 建造師證書號(hào) 安全生產(chǎn)考核 合格證書號(hào) 身份證號(hào)碼 聯(lián)系電話 建造師簽名 建造師保留指模 注：該擬派人員需與備案申請(qǐng)資料前往備案管理部門現(xiàn)場確認(rèn) 企業(yè)進(jìn)株擬派上崗人員 （技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工員、質(zhì)檢員、安全員、取樣員、機(jī)械員、材料員、資料員） 序 號(hào) 姓名 年齡 職稱 專業(yè) 崗位類別 崗位證書號(hào) 安全生產(chǎn)考核合 格證號(hào) 身份證號(hào)碼 1 2 3 4 5 注：本表可按實(shí)際人員擴(kuò)展。 申請(qǐng)單位 意見 ( 年 簽章） 月 日 建設(shè)單位 意見 ( 年 簽章） 月 日 招投標(biāo)管 理部門審 核意見 ( 年 簽章） 月 日 備案管理 部門審核 意見 ( 年 簽章） 月 日 提交相關(guān)材料及復(fù)印件清

4、單 序號(hào) 材料名稱 數(shù)量 原件核查 1 建設(shè)單位出具的邀請(qǐng)招標(biāo)文件或其他相關(guān)證明材料 2 2 省外建筑業(yè)企業(yè)入湘施工登記證 2 3 建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書副本掃描件 2 4 企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本掃描件 2 5 安全生產(chǎn)許可證副本掃描件 2 6 企業(yè)擬派駐項(xiàng)目部人員文件原件 2 7 項(xiàng)目擬派建造師注冊證書、身份證、安全生產(chǎn)考核合 格證（B證）、社保證明、勞動(dòng)或聘用合同掃描件 2 8 技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工員、質(zhì)量員、機(jī)械員、安全員、標(biāo) 準(zhǔn)員、材料員、資料員崗位證書、身份證、社保證明、 勞動(dòng)或聘用合同掃描件 2 9 企業(yè)近二年未發(fā)生施工質(zhì)里安全事故及市場違法違規(guī) 行為的信譽(yù)證明（省外企業(yè)提供，需省級(jí)建設(shè)行政

5、主 管部門蓋章） 2 10 誠信承諾書（省外企業(yè)提供）（附件1） 2 附件 1 誠信承諾書 本人以公司法定代表人的身份鄭重聲明并承諾：本企業(yè)入湘 基本情況 登記所提供的一切資料及其數(shù)據(jù)內(nèi)容真實(shí)有效；本企業(yè)入湘施工期間將嚴(yán) 格遵守國家和湖南省相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)定，守法經(jīng)營、誠實(shí)信用，接受 各級(jí)建設(shè)行政主管部門及相關(guān)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。同時(shí)履行以下各項(xiàng)承諾，如有 違反，本企業(yè)愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受建設(shè)行政主管部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī) 作出的處罰直至退出湖南建筑市場。 （本承諾書一式二份，省建設(shè)行政主管 部門和承諾人各執(zhí)一份） 企業(yè)法定代表人（簽名） 企業(yè)公章） 年月日 1、 中標(biāo)； 不與建設(shè)單位或其他建筑業(yè)企業(yè)相互串標(biāo)、圍標(biāo)，或以行賄等不正當(dāng)手段謀取 信息； 2、 不提供偽造（包括“克隆” ）、涂改的公文及相關(guān)證明、證照、證件或謊報(bào)相關(guān) 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 不超越企業(yè)核定的資質(zhì)等級(jí)范圍承接工程等； 未取得施工許可證不擅自施工； 不將承包的工程轉(zhuǎn)包或違法分包，出讓資質(zhì)或允許他人資質(zhì)掛靠； 認(rèn)真遵守國家工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和國家有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)定及技術(shù)規(guī)程； 切實(shí)做好施工現(xiàn)場安全防護(hù)，確保不發(fā)生三級(jí)以上工程建設(shè)質(zhì)量安全事故； 施工現(xiàn)場符合文明施工要求，不影響城市環(huán)境衛(wèi)生； 履行工程質(zhì)量保修義務(wù)； 10 、不謊報(bào)、瞞報(bào)、延報(bào)工程質(zhì)量安全事故，保護(hù)好事故現(xiàn)場，配合相關(guān)部門的