淄博市建筑工程施工安全報監(jiān)書

1、淄博 市建筑工 程施工 安全報監(jiān) 書建設(shè)單位：（公章）施工單位：（公章）監(jiān)理單位：（公章）工程名稱：報監(jiān)日期：年月日淄博市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局制1 / 8報監(jiān)須知辦理建筑工程施工安全報監(jiān)手續(xù)，須提供下列資料：、淄博市建筑工程施工安全報監(jiān)書（原件一式四份）；（表內(nèi)所涉及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 ,安全員 ,特種作業(yè)人員資格證書核原件，留復(fù)印件；安全生產(chǎn)許可證核原件，留復(fù)印件；）.施工現(xiàn)場安全評估表（原件一式四份）；.施工合同、項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全員任命文件 （核原件，留復(fù)印件）；、監(jiān)理合同、項(xiàng)目總監(jiān)任命文件（核原件，留復(fù)印件）；、危險性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施（原件）；包括施工組織設(shè)計，專項(xiàng)施工方案、施

2、工總平面布置圖，臨時設(shè)施規(guī)劃圖，安全文明施工方案、安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)支付計劃；. 建設(shè)項(xiàng)目工傷保險參保證明。以上資料復(fù)印件加蓋相關(guān)提報單位公章。2 / 8淄 博 市 建 筑 工 程 施 工 安 全 報 監(jiān)工程名稱結(jié)構(gòu)類型開竣工日期施工合同工程名稱建設(shè)單位安全負(fù)責(zé)人現(xiàn)場安全主管監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位安全生產(chǎn)許可證編號項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全員專職安全員專職安全員（單體的名稱）建筑面積設(shè)計層數(shù)（標(biāo)段名稱）職務(wù)職務(wù)聯(lián)系電話安全生產(chǎn)考核合格證書編號安全生產(chǎn)考核合格證書編號安全生產(chǎn)考核合格證書編號安全生產(chǎn)考核合格證書編號工程地點(diǎn)工程造價萬元層建筑高度施工合同工程面積聯(lián)系電話聯(lián)系電話資質(zhì)等級專業(yè)監(jiān)理

3、工程師聯(lián)系電話法人代表資質(zhì)等級聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話起重機(jī)械設(shè)備名稱安裝單位起重機(jī)械設(shè)備名稱安裝單位起重機(jī)械設(shè)備名稱安裝單位崗位工種特種作業(yè)人員持證上崗情況產(chǎn)權(quán)單位資質(zhì)等級產(chǎn)權(quán)備案編號產(chǎn)權(quán)單位資質(zhì)等級產(chǎn)權(quán)備案編號產(chǎn)權(quán)單位資質(zhì)等級產(chǎn)權(quán)備案編號姓名證書編號證書有效期3 / 84 / 8崗位工種姓名證書編號證書有效期特種作業(yè)人員持證上崗情況如有涉一、危險性較大的分部分項(xiàng)工程清單及請打（一）基坑支護(hù)、降水工程.開挖深度 3m 及以上的基坑（溝、槽）支護(hù)、降水工程；（）.地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（溝、槽）支護(hù)、降水工程。（）（二）土方開挖工程.開挖深度 3m 及以上的基坑（溝、槽）的土方開

4、挖工程；（）.地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（溝、槽）的土方開挖工程。（）（三）模板工程及支撐體系.工具式模板工程，包括滑模、爬模、飛模、大模板等；（）.混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m 及以上；搭設(shè)跨度 10m及以上；施工總荷載及以上；集中線荷載及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨(dú)立無結(jié)構(gòu)可（）連接的；.用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂承重支撐系統(tǒng)工程。（）5 / 8（四）起重吊裝及安裝拆卸工程.采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在及以上的起重吊裝工程；.采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程；.起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸、頂升。（五）腳手架工程.落地式鋼管腳手架工程；.附著式整體和分片提升腳手架工程；.

5、懸挑式腳手架工程；.高處作業(yè)吊籃工程；.自制卸料平臺、移動操作平臺工程；.新型及異型腳手架工程。（六）臨時用電.臨時用電設(shè)備在臺及以上或設(shè)備總?cè)萘考耙陨系?。（七）其?建筑幕墻安裝工程；.鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程；.人工挖擴(kuò)孔樁工程；.地下暗挖、隧道、頂管及水下作業(yè)工程；.預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉工程；.水上樁基工程；.采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備可能影響工程質(zhì)量和施工安全，尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項(xiàng)工程。二、超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項(xiàng)工程清單（一）深基坑工程.開挖深度5m 及以上的基坑（溝、槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程；.地質(zhì)條件、周圍環(huán)境或地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建

6、筑（構(gòu)筑）物結(jié)構(gòu)和使用安全的基坑（溝、槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）6 / 8（二）模板工程及支撐體系.工具式模板工程，包括滑模、爬模、飛模工程；.混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m 及以上；搭設(shè)跨度18m 及以上，施工總荷載大于；集中線荷載及以上；.承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載以上。（三）起重吊裝及安裝拆卸工程.采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在及以上的起重吊裝工程；臺及以上起重機(jī)抬吊作業(yè)工程；.跨度 30m 以上的結(jié)構(gòu)吊裝工程；.起重量及以上的起重設(shè)備安裝拆卸工程；高度 20

7、0m 及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆卸工程。（四）腳手架工程.搭設(shè)高度50m 及以上落地式鋼管腳手架工程；.提升高度150m 及以上附著式升降腳手架工程；.懸挑高度20m 及以上懸挑式腳手架工程。（五）其它.施工高度50m 及以上的建筑幕墻安裝工程；.跨度大于 36m 及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程； 跨度大于 60m 及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程；.開挖深度超過16m 的人工挖孔樁工程；.地下暗挖工程、隧道、頂管及水下作業(yè)工程；.采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備可能影響工程質(zhì)量和施工安全，尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項(xiàng)工程。三、其他情況請在此書面說明（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）四、本工程施工安全創(chuàng)優(yōu)目標(biāo).合格； .市級文明工地；.省級優(yōu)良； .省級示范；國家3A 。（在對應(yīng)項(xiàng)上劃“”）7 / 8在上述危險性較大分部分項(xiàng)工程施工前，我單位承諾將督促施工單位、監(jiān)理單位按