醫(yī)院評審情況記錄

1、“二甲”復(fù)審現(xiàn)場評審情況參考資料醫(yī)療一組：（共性） 1、各種會議記錄本，討論記錄本，質(zhì)控會記錄本等均要如實(shí)記錄，怎么做的就要怎么寫，把所做之事、所開之會如實(shí)記錄因?yàn)閷＜視槍τ涗洷镜募?xì)節(jié)質(zhì)詢科主任及醫(yī)生。 2、對于外傷的病人，無論是門診病歷還是住院病歷，不能只寫“生命體征平穩(wěn)”，這樣概述，一定要把四大生命體征的具體數(shù)據(jù)寫在病歷本里。 3、每一個(gè)科室（無論臨床科室還是醫(yī)技科室）檢查完成之后，專家對科主任的訪談是必做的！主任應(yīng)對本科室的質(zhì)控指標(biāo)，運(yùn)行數(shù)據(jù)，出入院病人數(shù)、主要病種，醫(yī)院規(guī)定本科室的藥占比，抗菌藥物使用率，DDD值，要有所了解，如果超出醫(yī)院指標(biāo)，科主任一定要分析，要開質(zhì)控會行根因分析，

2、整改措施。 4、專家下到臨床科室會隨時(shí)抽查科里病歷，然后叫該份病歷的主管醫(yī)師，上級醫(yī)師，責(zé)任護(hù)士，護(hù)士長到位，針對病歷內(nèi)容延伸擴(kuò)展問題詳細(xì)詢問，詢問內(nèi)容大概如下： ( 1)請?jiān)摬∪酥鞴茚t(yī)師背誦病歷，病歷包括介紹病史，治療方案，治療效果等等。 (2)科室內(nèi)不同專業(yè)組的工作情況。 (3)診斷該疾病的診斷依據(jù)是什么？鑒別診斷如何進(jìn)行？ (4)病人的外出情況，特殊情況，拒絕治療情況，知情同意情況醫(yī)生是否如實(shí)記錄在病歷中。 (5)患者外出情況，醫(yī)護(hù)人員是否知曉，如何執(zhí)行？ “請假條”無效，迫不得已情況下可以要求病人寫“承諾書”，正常情況下患者是堅(jiān)決不允許私自外出的。 (6)科里抗生素使用情況，質(zhì)控會情況

3、，有沒有對科室的質(zhì)控指標(biāo)及不合理情況做PDCA的整改，尤其是科室的抗生素使用情況和指標(biāo)，超標(biāo)的分析和整改 (7)查看會診單及追問會診制度。 (8)首次病程中，診療計(jì)劃中的主要用藥名稱要列出來。 (9)轉(zhuǎn)科記錄中的轉(zhuǎn)入記錄最好單頁填寫(10)科室里的臨床路徑執(zhí)行情況？請統(tǒng)計(jì)去年和今年的入徑率，變異情況，對變異情況根因分析。 (11)科室多耐病人怎么管理？哪些科室?guī)臀覀兲幚?？上半年有幾例多耐？去年有幾例多耐?(12)一個(gè)病房住有不同專業(yè)組的病人（如病房里既有COPD又有心血管?。r(shí)，醫(yī)護(hù)人員要注意哪些事情。 (13)科室內(nèi)去年和今年發(fā)生了幾起不良事件？原因分析？整改？效果？ (14)科主任要知曉

4、科室內(nèi)患者的構(gòu)成比例？有去年和今年的構(gòu)成比例數(shù)據(jù)：最好每個(gè)月都有？都要有數(shù)據(jù)支撐。 (15)科室的死亡率！死亡病例討論情況？死因分析，改進(jìn)措施！拿死亡討論本檢查。 (16)重點(diǎn)查長期使用抗生素的患者的抗生素使用依據(jù)，一定 要依據(jù)充分，專家會刨根問底，一定要重視。 (17)特殊級抗生素的使用程序？本院有哪些？、 (18)抗菌藥物使用的送檢率是多少？沒達(dá)標(biāo)的原因是什么？ (19)家屬簽字的知情同意書一定要有授權(quán)委托馥（授權(quán)委托書可在我院住院醫(yī)生工作站里查找）。 (20)所有知情同意書一定要有“醫(yī)生簽名和醫(yī)生簽名時(shí)間”“患者簽名和患者簽名時(shí)間”而且醫(yī)生簽名時(shí)間要在患者簽名時(shí)間之前（目的是表示先告知，

5、后同意） (21)請問科里死亡討論都有哪些醫(yī)師參加？死亡討論要明確什么？討論措施有沒有實(shí)施？ (22)科室臨床路徑管理怎么樣？臨床路徑的成效？入徑和未入徑的平均住院日有何變化？縮短了幾天？為病人節(jié)省了多少費(fèi)用？最好做一個(gè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)予以分析。質(zhì)控月報(bào)中一定要有出入徑率及出徑率，能夠從信息系統(tǒng)中直接提取數(shù)據(jù)。臨床路徑應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，由醫(yī)院統(tǒng)一制定，科室執(zhí)行。臨床路徑及單病種各科室均需要網(wǎng)報(bào)。怎樣區(qū)分臨床路徑、單病種。 (23)排班表如何？上班制度如何？ (24)常見病、多發(fā)病的培訓(xùn)，考核資料。 (25)病人突發(fā)意外情況，如呼吸心跳停止，請問如何救治？ (26)護(hù)士長請問，你們科深靜脈血栓的預(yù)防是怎

6、么做的？如何與醫(yī)生溝通？如何配合醫(yī)生？預(yù)防深靜脈血栓醫(yī)生需要做什么？ (2 7)請問實(shí)際治療效果和家屬期望效果有差距時(shí)，如何與其交流？ (28)年輕醫(yī)生在院內(nèi)輪訓(xùn)的情況，請年輕醫(yī)生作答。 (29)科室獎(jiǎng)金分配制度。 (30)科室床位使用率是多少。 5、科主任對科室管理的意識要加強(qiáng)，對科室各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的理解和質(zhì)量管理工具的分析很重要，發(fā)現(xiàn)問題及質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)超標(biāo)一定要分析，整改，開質(zhì)控會，效果評價(jià)要有持續(xù)改進(jìn)思維。6、就病歷訪該醫(yī)生時(shí)，醫(yī)生要用臨床思維用本專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語回答，最好用教科書或診療指南的原話回答。醫(yī)療組一組（各科室訪談及檢查） 檢驗(yàn)科 l、檢驗(yàn)科分工？ 2、檢驗(yàn)科授權(quán)？授權(quán)依據(jù)？授

7、權(quán)是否經(jīng)過醫(yī)療質(zhì)量管理委員會？授權(quán)會的會議記錄拿出來。 3、授權(quán)的考核怎么做？PCR和微生物是否持證上崗。 4、傳染病患者的標(biāo)志與正常標(biāo)志在檢驗(yàn)時(shí)，送檢是如何區(qū)分？需要注意什么？輸血科1、儲血量多少？根據(jù)什么儲血？存配比的依據(jù)？年總用血量多少？2、血袋回收登記本？ 3、感染性疾病血袋如何處理？4、艾滋病血袋送過來和其他正常血袋有區(qū)分嗎？ 5、輸血的年計(jì)劃、月計(jì)劃、周計(jì)劃制作依據(jù)？緊急用血、特殊用血、常規(guī)用血如何保障？每年有多少緊急輸血？科室用血統(tǒng)計(jì)？科室用血分析？科室用血配額？超額的分析與整改 6、馬上要過期的血有什么處理機(jī)制？過期血液的處理制度？血液報(bào)廢是否報(bào)醫(yī)務(wù)科及財(cái)務(wù)科審核。 7、輸血科

8、下科室查輸血病歷的原始資料？輸血質(zhì)控。8、 去年的輸血質(zhì)量管理的總結(jié)，總結(jié)中的輸血問題及產(chǎn)生的原因要做PDCA? 9、晚上輸血科幾個(gè)人當(dāng)班？雙鑒如何做？晚上及節(jié)假日怎樣發(fā)血？ 1 0、大量供血，缺血怎么辦？堅(jiān)持什么原則？_（背誦） 11、對于兩個(gè)病人，一個(gè)是危重患者，一個(gè)是無償獻(xiàn)血的人，而血庫只有一個(gè)人的儲血量？此時(shí)輸血科以什么原則配血，制度有嗎？ 1 2、輸血科臨床培訓(xùn)的資料？ 呼吸內(nèi)科 1、缺鐵性貧血，診斷依據(jù)是什么？鑒別診斷是什么？該缺鐵貧患者如何與失血性貧血鑒別？ 2、該病人多次外出，醫(yī)生的病歷里為何沒有記載？護(hù)理記錄示病人多次外出，主管醫(yī)生為何不知？你們醫(yī)護(hù)之間如何溝通的？病人寫請假

9、條外出，你認(rèn)為有用嗎？護(hù)士你有權(quán)利允許病人外出嗎？醫(yī)生你有杈利允許病人外出嗎？患者外出，醫(yī)生有做評估嗎？經(jīng)勸無效，病人外出怎么處理（寫承諾書）3、COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？這個(gè)病人的診斷依據(jù)是什么？4、COPD診療指南科室有嗎，科室有學(xué)習(xí)嗎？請按指南背誦COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。5、這個(gè)病人是聯(lián)合使用抗生素，請背誦聯(lián)合使用抗生索的用藥指征？（按抗菌藥物使用原則背誦） 6、科室抗菌藥物使用率多少？DDD多少？醫(yī)院規(guī)定和科室實(shí)際都是多少？超標(biāo)原因有沒有分析過？科主任做了哪些監(jiān)管？7、科室疾病譜是否做過分析？ 8、貴科聯(lián)合使用抗菌藥物占抗菌藥物使用比例的多少？ 9、DDD值是如何計(jì)算的，科主任是否每天計(jì)算科

10、里的DDD 1 0、抗菌藥物使用療程原則上是多少天？ 1 1、醫(yī)務(wù)科下科室督查的整改單拿出來。 神經(jīng)內(nèi)科與消化內(nèi)科 1、神內(nèi)病人的主要病種是什么？占多少比例？死亡率？ 2、神內(nèi)與ICU病人是如何分類收治的。 3、病歷示一個(gè)“腹水”病人，提問如下： (1)這個(gè)消化科病人使用抗生素的指征是什么？ ( 2)為何使用了十幾天抗生素沒有停？醫(yī)生答：患者癥狀在減輕，腹水在減少 (3)你如何確定患者腹水減少，是你抗菌藥物的效果？為何不是利尿劑的因素？為何不是因營養(yǎng)改善而減少？做為上級醫(yī)師，科主任你如何看待十幾天連用抗生素的情況？ (4)從依據(jù)上來看，你連用十幾天抗生素，有何依據(jù)。 (5)使用限制級抗生素的依

11、據(jù)是什么？為何不用非限制級抗生素（基藥）( 6)本院特殊級抗菌藥物有哪些？(7)拒絕“腹穿”的拒絕治療為何在病程里沒有體現(xiàn)？內(nèi)一科：1.對科室PDCA案例進(jìn)行點(diǎn)評，臨床針對單個(gè)問題解決。2.科室未對臨床路徑為什么未入徑、平均天數(shù)、平均費(fèi)用的分析。3.問醫(yī)生診療指南及操作規(guī)范4.問醫(yī)生核心制度有多少條？要回答60%以上；十大安全目標(biāo)的內(nèi)容。5.問醫(yī)生危急值處理流程，肌酐的危急值是多少？有修訂過嗎？科室有無組織人員學(xué)習(xí)？腦出血及血?dú)釶H的危急值各是多少？6.問醫(yī)生血培養(yǎng)結(jié)果的時(shí)限有無規(guī)定？檢驗(yàn)科是否主動(dòng)聯(lián)系？7.問醫(yī)生輸血審核及匯報(bào)制度，輸全血是否需要匯報(bào)？輸血反應(yīng)例數(shù)？8.診療指南的來源、有無修

12、改、醫(yī)院是否下文？9.高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán)的項(xiàng)目與三基操作相同10.不是本人簽字的病歷里無授權(quán)委托書內(nèi)二科：1.抽查2份超過5天的在檔病歷，危急值電腦有無顯示、報(bào)警？內(nèi)分泌的危急值有哪些？檢驗(yàn)科會電話通知嗎？血糖、心電圖的危急值有哪些？2.心梗的單病種平均住院1.8天，費(fèi)用2800元，有無單病種的分析。3.深靜脈血栓評估高危，但醫(yī)囑無預(yù)防措施。4.心內(nèi)科做的心電圖無報(bào)告，醫(yī)院有無授權(quán)。5.查看科室合理用藥情況，急性腦梗為何使用奧美拉唑？6.查科室質(zhì)量控制資料，要重點(diǎn)針對運(yùn)行情況、病人數(shù)、平均住院日、中心工作（臨床路徑、抗生素等）、核心制度、糾紛與不良事件等進(jìn)行分析。7.輸血反應(yīng)的例數(shù)登記情況，并核對病案

13、首頁的填寫。 急診科1.科室組織體系架構(gòu)，人員資質(zhì)、排班表，根據(jù)排班表查固定人數(shù)，急診醫(yī)生培訓(xùn)證明。2.急診預(yù)檢分診怎樣排班？有多少預(yù)檢分診人員，人員有無培訓(xùn)？急診預(yù)檢分診的交接班制度，查急診預(yù)檢分診登記本，看分診制度執(zhí)行落實(shí)情況；查看收住院病人情況，查看入科及出科時(shí)間，查看急診入院交接登記情況，查看急診重點(diǎn)病種處理情況。3、發(fā)熱病人登記本？4、現(xiàn)場查看醫(yī)生接診？現(xiàn)場訪該患者？5、急診病歷書寫是否及時(shí)。6、隨機(jī)叫一個(gè)人操作呼吸機(jī)。7、病人多到看不完怎么辦？8、現(xiàn)場查看白、晚班交班登記本，搶救記錄本。9、急診搶救室的設(shè)備是否完好？是否處于備用狀態(tài)？搶救急救呼吸氣囊的使用；除顫儀時(shí)間與科室時(shí)間是否

14、吻合；抽考醫(yī)生對除顫儀的操作、呼吸機(jī)的操作；問醫(yī)生急診設(shè)備怎樣維護(hù)，是否有排班；設(shè)備科對急診設(shè)備怎樣管理。急診建設(shè)指南對急救設(shè)備有什么要求；搶救室與監(jiān)護(hù)室要分開。10、搶救車藥品有無標(biāo)示？ 八大重點(diǎn)急診病種登記本及質(zhì)控情況；急診危急值的處理。11、問醫(yī)生應(yīng)急救援預(yù)案；食物中毒的緊急預(yù)案是否進(jìn)行演練，醫(yī)院有無下文。產(chǎn)兒科在病房搶救與急診的對接？ 醫(yī)療二組：（各科室訪談及檢查）放射科1、防護(hù)服是否有標(biāo)識。查看登記本（防護(hù)服檔案）及監(jiān)管記錄。科室維護(hù)記錄、標(biāo)準(zhǔn)。 2、查看放射診療許可證 3、 放射醫(yī)師考核，放射防漏應(yīng)急演練，誰組織，什么時(shí)候組織，有無總結(jié)，存在哪些問題。4、看材料，重點(diǎn)病例與隨訪；5

15、、看質(zhì)控記錄，陽性率分析，分析要在質(zhì)控中討論（記錄）6、科室不良事件分類與分析7、看科室人員檔案，健康檔案8、看搶救藥品與登記本，要求有監(jiān)管記錄。9、查有無過期藥品，問效期管理，搶救藥品使用及補(bǔ)充流程：10、考核呼吸氣囊的安裝與使用。11、放射科危急值，查登記與報(bào)告。 CT室 1、查資質(zhì)、服務(wù)功能及2 4小時(shí)*7服務(wù)，患者身份識別。 2、現(xiàn)場應(yīng)急演練，聯(lián)系對接科室電話，2分鐘急診科醫(yī)師到，問職稱、資質(zhì)，考核除顫儀使用與操作。查看除顫儀時(shí)間，看有無核查。現(xiàn)場電話調(diào)撥急救設(shè)備，1 0分鐘后設(shè)備科推呼吸機(jī)到，核對呼吸機(jī)時(shí)間是否調(diào)整。 3、問多學(xué)科診療、危急值，抽問危急值項(xiàng)目，報(bào)告流程，看危急值登記本

16、、科室危急值分析。4、現(xiàn)場提問科主任：科室成員架構(gòu)、人員資質(zhì)，檢查資格證（大型設(shè)備上崗證）及排班情況，在非正常上班時(shí)間危重急癥病人如何保證報(bào)告。5、設(shè)備檢查、運(yùn)行情況（在CT檢查間外有緊急按鈕），儀器設(shè)備檢查維護(hù)記錄，放射安全維護(hù)記錄。檢查放射安全防護(hù)設(shè)備保存情況（是否有專門鉛衣架，鉛衣是否被折疊）。6、科室質(zhì)量安全分析會，組織架構(gòu)，醫(yī)院對科室質(zhì)控指標(biāo)要求，科室質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)來源等。是否就申請單、質(zhì)量指標(biāo)與臨床科室溝通。7、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況。B超室1、查人員資質(zhì)，有關(guān)大型設(shè)備上崗證，人員周轉(zhuǎn)問題。2、問傳染病人管理 3、問科室質(zhì)量指標(biāo)，查陽性率統(tǒng)計(jì)分析，問與臨床科室溝通做法，問申請單質(zhì)控情況，監(jiān)管部

17、門是否做好督導(dǎo)。（一）、詢問科主任科室成員架構(gòu)、人員資質(zhì)，檢查資格證（大型設(shè)備上崗證）及排班情況，在非正常上班時(shí)間危重急癥病人如何保證報(bào)告。4、抽問危急值項(xiàng)目，報(bào)告流程，登記情況。5、搶救設(shè)備是否處于待命狀態(tài)，如氧氣袋應(yīng)充好氧氣備用，設(shè)備檢查及運(yùn)行記錄。搶救藥品是否有目錄，統(tǒng)一存放。6、是否與臨床有聯(lián)席會議。 手術(shù)室 1、問主任：全年手術(shù)量，急診手術(shù)量，重大手術(shù)量；當(dāng)日手術(shù)量，正在開展多少臺。 2、 查看手術(shù)病歷，看告知、患者授權(quán)委托書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，查麻醉術(shù)前訪視記錄。 3、 問可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，問手術(shù)等級，核對手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)情況， 核查手術(shù)通知單，查術(shù)前檢查報(bào)告單及簽

18、字情況，查問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)方式替代預(yù)案，問術(shù)中醫(yī)囑開具（如輸血）。 4、觀摩手術(shù)安全核查唱讀，查有無遺漏。查手術(shù)標(biāo)示。查看術(shù)前交接記錄，問術(shù)后交接流程，查術(shù)前用藥執(zhí)行情況，問四級手術(shù)是否上報(bào)，查術(shù)前診斷是否明確。看會診記錄及質(zhì)量。看深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估。 5、問應(yīng)急演練情況，消防栓（長度）、滅火器（多大空間或面積）的使用。 6、查看蘇醒室管理 7、隨機(jī)抽閱一周的手術(shù)通知單?，F(xiàn)場提問各種麻醉并發(fā)癥預(yù)防與處理，深靜脈血栓評價(jià)，四級手術(shù)或重大手術(shù)麻醉科有無討論。 8、問護(hù)士長問冰凍切片運(yùn)送流程，質(zhì)控。 9、查麻醉醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理，有無及時(shí)更新。 10、查手術(shù)醫(yī)師分級及手術(shù)分級。 外科系列 1、查看危

19、急值登記與報(bào)告，查問危急值及報(bào)告時(shí)限，該科有哪些危急值數(shù)據(jù)，內(nèi)鏡檢查危急值有哪些？病理有哪些危急值 2、問一類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，抗菌藥物使用合格率，看監(jiān)管記錄。一類切口抗菌藥物使用率目標(biāo)值 3、看病歷，抗菌藥物使用情況，三級查房情況，詢問康復(fù)與健康教育情況，看抗菌藥物管理資料。 4、問臨床路徑開展情況，變異情況，出入徑管理與分析；看危急值病程處理記錄。 5、患者訪談與滿意度調(diào)查 6、查輸血培訓(xùn)、制度與授權(quán) ，問外科輸血指征 7、手術(shù)病歷質(zhì)控、急診手術(shù)質(zhì)控與監(jiān)管8、查看麻醉知情同意書9、查看診療計(jì)劃是否突出?？圃\療計(jì)劃10、科主任介紹科室情況?？剖胰藛T架構(gòu)，分幾個(gè)診療組，晚上急診手術(shù)如何

20、安排，檢查科室排班表。11、抽查兩份術(shù)后病歷（住院時(shí)間最長、手術(shù)級別最高）：上級醫(yī)師是否審核診療方案（首次病程記錄診療計(jì)劃需主治或以上級別醫(yī)師審核簽名，擇期手術(shù)術(shù)前病程記錄上級醫(yī)師是否提出診療意見及簽名）；術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估，體現(xiàn)在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論等文書上，是否有相關(guān)替代方案；手術(shù)記錄與麻醉記錄相關(guān)數(shù)據(jù)要一致。12、抗生素管理，醫(yī)囑上如何開具限制級藥品，現(xiàn)場演示。13、非計(jì)劃再次手術(shù)制度與流程，抽問科室醫(yī)師。夜間或急診再次手術(shù)流程，二線班到位時(shí)限。14、輸血管理制度、流程，抽問醫(yī)師、護(hù)士。15、詢問科室醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，如何獲取手術(shù)權(quán)限，相關(guān)制度、流程。16、詢問科室醫(yī)師深靜脈血栓預(yù)防流程，有幾種方法

21、。17、詢問科室醫(yī)師手術(shù)開臺時(shí)間，何人上臺進(jìn)行核查（主刀、一助均需參與）。如麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視時(shí)病人不在，是否有權(quán)拒絕安排手術(shù)。18、詢問科主任醫(yī)院對科室的相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)。如平均住院日、藥占比（因有人員變動(dòng)，合理應(yīng)統(tǒng)計(jì)到治療組）等，科室是否達(dá)到醫(yī)院指標(biāo)，未達(dá)到是否有原因分析。檢查質(zhì)量安全分析例會：參加人員（是否手寫簽名），質(zhì)量安全指標(biāo)分析（專家詢問類切口抗生素使用情況），上個(gè)月存在問題，本月是否有整改效果體現(xiàn)，要有數(shù)據(jù)支撐及總結(jié)性結(jié)論。詢問管理工具的應(yīng)用，是否有PDCA案例。19、科室超過30天病人如何管理，醫(yī)院有何制度、要求。詢問科室醫(yī)師及科主任。20、現(xiàn)場檢查三級醫(yī)師查房：站位，住院醫(yī)師應(yīng)不看

22、病歷匯報(bào)病人基本信息，病情摘要，提出問題；主治醫(yī)師應(yīng)先解答住院醫(yī)師問題，提出自己問題；上級醫(yī)師應(yīng)先洗手，標(biāo)準(zhǔn)查體，解答問題（疑難點(diǎn)），展望新的知識，詢問病人及相關(guān)護(hù)理情況。康復(fù)科：1、科主任介紹科室基本情況，人員、床位；2、檢查人員資質(zhì)，相關(guān)證件；3、科室開展項(xiàng)目，對照診療規(guī)范（要求符合科室目前現(xiàn)狀）。專家提出診療指南先科室制定，由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論通過后可全院推廣。病理科（一）、現(xiàn)場提問科主任：1.科室組織體系架構(gòu)：科室面積、人員組成、儀器設(shè)備。2.人員資質(zhì)：是否有相關(guān)資格證，人員與設(shè)備是否匹配。（二）、資料檢查：1.檢查申請單，根據(jù)醫(yī)院提供自評報(bào)告檢查重點(diǎn)病種，病理數(shù)目與自評報(bào)告

23、結(jié)果不符（原因：病案首頁填寫不準(zhǔn)確？）；病理申請單如何開具，是否統(tǒng)一，申請單不合格是否與臨床交流溝通（檢查有無相關(guān)記錄）。2.病理科危急值目錄，報(bào)告流程（只有電話報(bào)告不行），檢查記錄登記。（追蹤科室登記記錄）。（三）、現(xiàn)場觀摩制作流程：接收標(biāo)本、標(biāo)本識別、取材、防護(hù)。檢查危險(xiǎn)品管理、儲藏（危險(xiǎn)品種類、數(shù)量是否合理）。1、取材室：冷藏柜的溫度與濕度2、標(biāo)本收集窗口3、“正常運(yùn)行”標(biāo)簽管理與監(jiān)管、依據(jù)4、脫水機(jī)是否符合要求 5、制片室：危險(xiǎn)品使用登記與管理、監(jiān)管、登記，要有攝像頭。免疫組化未開展有協(xié)作協(xié)議。 6、甲醛濃度監(jiān)測、廢棄物處理7、病理報(bào)告及時(shí)性8、手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量控制、標(biāo)本量，特殊標(biāo)本固定要

24、求9、不合格標(biāo)本處理制度與流程10、遲發(fā)、更改報(bào)告制度與登記院感 一、院感辦1、看院感通訊。2、看感染病歷登記：看電子病歷內(nèi)院感病歷記錄和檢驗(yàn)報(bào)告單，看是否是遲報(bào)和錯(cuò)報(bào)， 記錄科室的院感發(fā)病情況。 3、看多重耐藥記錄情況。4、看職業(yè)暴露登記本：查看暴露后是否進(jìn)行預(yù)付治療和在登記本上是否有記錄。5、途徑門診大樓看清潔工在收集醫(yī)療廢物，詢問醫(yī)院的醫(yī)療廢物收集是誰在收集，并看了門診的醫(yī)療廢物桶放在哪里？看到在衛(wèi)生間內(nèi)？詢問是否正確？這里有沒有廢物登記本？收集廢物是否要戴手套？手套放在哪里？如何洗手？6、外科系列1）看換藥室，問消毒劑有效期有規(guī)定嗎？要消毒劑的證照？2）到醫(yī)師辦公室，問主任科室的院感發(fā)

25、病的情況？主要是哪些部位的院感？3）問一名醫(yī)師一類切口感染的原因、切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、感染報(bào)告的責(zé)任人、報(bào)告的時(shí)間？圍手術(shù)期用藥的規(guī)定、品種的選擇、藥物的半衰期等？4）問一名護(hù)士和院感護(hù)士，今年科室院感培訓(xùn)的情況？院感職責(zé)？5）問醫(yī)師尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)？尿培養(yǎng)是否要做定量實(shí)驗(yàn)？6）問院感醫(yī)師的職責(zé)，多重耐藥的防控措施？進(jìn)行現(xiàn)場六部洗手演示。7）問護(hù)士針刺傷的處理報(bào)告方法和流程？8）看治療室的物品與供應(yīng)室的交接登記本。9）問醫(yī)師院感暴發(fā)的定義，如何界定同種同源，如何報(bào)告？如何處理？10）問院感醫(yī)師的職責(zé)？是誰組織手術(shù)部位的感染培訓(xùn)？什么情況下備皮？備皮刀是如何消毒？要不要備皮？手術(shù)保溫怎么做？引流

26、管多長時(shí)間拔管？術(shù)前用藥的規(guī)定？問科里的副高職稱有幾位，問抗菌藥物分級使用情況？藥敏實(shí)驗(yàn)如何選藥？11）問多耐的防控措施？問手衛(wèi)生知識？7、門急診預(yù)檢分診處：1）查預(yù)檢分診登記本：看病人登記的去向是否登記，去住院？去發(fā)熱門診？去腸道門診？怎么去？是自己去？還是由誰帶去？2）急診室：問濕化瓶的消毒方法，有效期的標(biāo)準(zhǔn)？給氧病人的濕化瓶是否一人一用一消毒，如何保障濕化瓶的供給？現(xiàn)場看醫(yī)師六部洗手法，叫一名醫(yī)師戴口罩，問其他醫(yī)師戴口罩是否正確？查口罩的證照？8、腸道門診：1）看腸道門診的登記本，在登記本上要體現(xiàn)病人轉(zhuǎn)歸?？窗l(fā)熱門診的登記本上寫的發(fā)熱待查，去向是“回家”？提問病人的轉(zhuǎn)診情況？看發(fā)熱和腸道

27、門診的通道，治療室和觀察室的設(shè)置，問腸道病人去觀察室怎么走（經(jīng)過發(fā)熱門診）？2）看處置室是否有拖把和醫(yī)療廢物桶，問醫(yī)師分級防護(hù)知識？經(jīng)空氣和飛沫傳染病的種類和防護(hù)要求，提問甲乙丙類傳染病多少種？常見的傳染病是哪類？3）看N95口罩證照？查紫外線登記本，看強(qiáng)度的監(jiān)測？口罩如何處理？多長時(shí)間更換？9、病理科：看三區(qū)的劃分、標(biāo)識、紫外線登記本。標(biāo)本的處理？化學(xué)制劑剩余如何處理？10、供應(yīng)室聽到的是回收登記、外來器械登記、消毒工人的上崗證。看到的是所有的儲巢都有外套，每個(gè)科室都單獨(dú)用一個(gè)包裝袋裝置。11、檢驗(yàn)科：1）問微生物室的醫(yī)師臨床送檢情況？科室送檢率？陽性菌和陰性菌結(jié)果是那些？多耐菌有哪些？是人

28、工做還是機(jī)器做？參加醫(yī)院感染暴發(fā)演練嗎？問科里是否進(jìn)行針刺傷和眼睛噴濺的處理演練？2）查檢驗(yàn)科的制度、措施、醫(yī)療廢物登記、醫(yī)療廢水的登記、高壓滅菌鍋的證照、登記？3、抽問檢驗(yàn)科人員知識（沒有聽見）12、中醫(yī)科：針灸針的證照？火罐的消毒方法和消毒劑的配制？13、醫(yī)務(wù)科： 查傳染病資料，傳染病的培訓(xùn)？發(fā)熱病人就診流程圖？突發(fā)公共衛(wèi)生事件定義及流程圖、管理制度、應(yīng)急預(yù)案？突發(fā)事件是指多少人？醫(yī)院如何界定為突發(fā)公共事件、看傳染病獎(jiǎng)懲制度。從門診日志上查到的傳染病，再上網(wǎng)查漏報(bào)。地址要求到村和門牌號。14、胃鏡室：看胃鏡清洗的設(shè)備、問清洗的方法、干燥的方法？從電腦中查胃鏡清洗時(shí)間登記情況，問消毒劑的名稱

29、、消毒時(shí)間是多少？問活檢鉗怎樣滅菌，如何擺放?？辞逑聪镜牡怯洷荆哥R儲存柜是否清潔（用手摸）。15、口腔科：1）提問手機(jī)的清洗消毒方法，牙椅上的手柄如何消毒，器械消毒方法，到供應(yīng)室消毒要有登記，問紙槊器械包裝是否合格？2）叫一名醫(yī)師洗手，并回答手衛(wèi)生知識？手衛(wèi)生是否重要，意義在哪里？洗手時(shí)間15秒是什么時(shí)間？護(hù)理1、查護(hù)理部：各科室質(zhì)量分析報(bào)表，各科室質(zhì)控情況，哪些指標(biāo)達(dá)標(biāo)，其分析要有針對性。例如8月份護(hù)理質(zhì)量分析報(bào)告數(shù)據(jù)應(yīng)明細(xì)化，每個(gè)月不達(dá)標(biāo)的要分析。2、查ICU（科室無病人）：制度、職責(zé)、流程。查排班表：床位4張，6個(gè)護(hù)士不達(dá)標(biāo)，查是否有證，查復(fù)印件及資質(zhì)。查三管檢測相關(guān)資料；查輸血相關(guān)

30、制度、流程；查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)資料，記錄要正規(guī)（有日期、時(shí)間、主講人、培訓(xùn)內(nèi)容、簽名，簽名不能直接簽在課件及制度上）；查分層管理構(gòu)架圖；抽問護(hù)士輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案、如何預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性感染措施（每天擦洗會陰和尿道口，必要時(shí)消毒）。3、查兒科及藍(lán)光室（6個(gè)病人）：制度、職責(zé)，新生兒藍(lán)光的相關(guān)資料全部要有?？葱律鷥汗芾碇贫龋{(lán)光照射的培訓(xùn)記錄。查分層管理資料。藍(lán)光照射配護(hù)士職責(zé)。查新生兒呼吸氣囊（如何消毒、要有記錄、消毒標(biāo)識、要有檢查記錄、處于完好備用狀態(tài)）。藍(lán)光機(jī)消毒記錄。要把呼吸氣囊單列出來，不接氧氣時(shí)儲氧袋不能連接。4、查手術(shù)室（無手術(shù)病人）:制度、流程、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練；查護(hù)士配備；查質(zhì)控組織；查護(hù)士績效、是否滿意；查標(biāo)本固定、運(yùn)送；抽問護(hù)士科室考試分?jǐn)?shù)（是否知道自己本月考試多少分）。5、外三科（14個(gè)病人）：看近幾天有哪些手術(shù)病人?？?例鎖骨骨折病人：到病房看病人，看病歷（自理能力評估與病情是否相符，危重護(hù)理記錄單）；抽問責(zé)任護(hù)士十知道。問護(hù)士長每天管理工作的重點(diǎn)，怎樣調(diào)配病人，看調(diào)配記錄。抽問護(hù)士自理能力評分。看彈性調(diào)配方案。看排班能級是否對應(yīng)。抽問不良事件上報(bào)制度及流程。抽問護(hù)士分管哪幾床。先抽問責(zé)任護(hù)士所管病人護(hù)理常規(guī)，再看病人基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理常規(guī)是否落實(shí)；問家屬掌握情況；看現(xiàn)場健康宣教；看護(hù)士如何給病