血液系統(tǒng)疾病出血性疾病概述課件

1、1 出血性疾病出血性疾病 Disorders of Hemostasis 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室 2 3 第一節(jié) 概述 出血性疾病 是指由于人體的止血、 凝血功能發(fā)生障礙而導(dǎo)致臨床上 皮膚、粘膜、內(nèi)臟的自發(fā)性出血 或輕微損傷后出血不止的一組疾 病。 4 正常止血、凝血機(jī)制 血管受損血管受損 血管收縮 內(nèi)皮細(xì)胞（vWF） TF 膠原 血小板粘附、聚集 限制血流 血小板釋放 凝血酶 （ADP、TXA2、PAF、IP3） 血小板聚集成栓 纖維蛋白 血管期 細(xì)胞期 血漿期 （初步止血） （加固止血） 5 6 血液涂片高倍鏡下見(jiàn)：圓盤(pán)狀紅細(xì)胞布滿視野，藍(lán)紫 色有核者的白細(xì)胞點(diǎn)綴其間，而更小如碎片狀的顆粒

2、 則為血小板 7 正常止血機(jī)制 血小板因素： 血小板超微結(jié)構(gòu)： 膜糖蛋白：與血小板粘附、 聚集功能有關(guān) 膜外層：可吸附大量的凝血 因子、酶、蛋白質(zhì) 微小管和微絲：構(gòu)成血小板 框架以保持形態(tài) 溶膠及凝膠物質(zhì)：主要為血 栓收縮蛋白 胞漿內(nèi)： 含-顆粒、致密 顆粒、溶酶體 8 9 10 11 血小板粘附 (電鏡象) 血小板聚集（掃描電鏡照片） 12 正常止血機(jī)制 血小板功能： 粘附功能 聚集功能 釋放功能 促凝功能 血塊收縮功能 13 14 Sub-Endo VWF Platelet GPIb-IX-V Platelet Adhesion 15 Platelet Aggregation Fg Pla

3、telet Platelet GPIIbIIIa GPIIbIIIa 16 ?-G L? ? AA? ? TXA2 Platelet ? ? -TG PF4 TXA2 Platelet Releasing Reaction ADP DB 17 正常止血機(jī)制 血小板釋放功能： 血小板顆粒內(nèi)容物分泌、釋 放到細(xì)胞外的現(xiàn)象。誘聚劑均可誘導(dǎo)血小板釋 放反應(yīng)。 -顆粒：血小板球蛋白（ -TG）、 PF4、血小板衍生生長(zhǎng)因子（ PDGF）、vWF、纖 連蛋白（ FN）、凝血酶敏感蛋白（ TSP）、 致密顆粒：ADP、5-HT、ATP、抗胞質(zhì)素 溶酶體：含多種蛋白水解酶 18 Va Ca+ VIIIa+IX

4、 Ca+ Xa X Fg VWF 血小板促凝活性 19 actinomyosin 血小板收縮反應(yīng) 20 21 正常凝血機(jī)制 正常凝血過(guò)程 以纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白為特征的， 血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)的現(xiàn)象稱為血 液凝固。瀑布學(xué)說(shuō)的基本觀點(diǎn)是：許多凝血因 子在血液中均以無(wú)活性的酶原形式存在，當(dāng)其 中某一因子被激活后，便以另一個(gè)因子為底物 而將其激活，多個(gè)酶原按一定規(guī)律被激活即產(chǎn) 生生物放大作用，最終導(dǎo)致纖維蛋白的生成和 血液凝固。 22 凝血因子又稱生成部位V-K半衰期(h) 纖維蛋白原肝46144 凝血酶原肝依賴4860 組織因子組織、內(nèi)皮及單核細(xì)胞 鈣離子 易變因子肝 1215 穩(wěn)定因

5、子肝依賴 46 抗血友病因子肝、內(nèi)皮細(xì)胞812 血漿凝血激酶成分肝依賴2448 斯圖亞特因子肝依賴4872 血漿凝血激酶前質(zhì)肝4884 接觸因子肝 4860 纖維蛋白穩(wěn)定因子肝、血小板 48122 PK 激肽釋放酶原肝 HMWK 高分子量激肽原肝 144 凝血因子特性凝血因子特性 23 ? VWF 介導(dǎo)血小板黏附于損傷的血管壁. ? VWF 是凝血因子VIII載體，穩(wěn)定和保護(hù)因子VIII. VWF結(jié)構(gòu)和功能結(jié)合區(qū)結(jié)構(gòu)和功能結(jié)合區(qū) 24 Platelet aggregation Fibrin clot facillitated by FVIII on activated platelet Fac

6、tor VIII Platelet VWF Adherent platelet VWFVWF與生理性止血 25 正常凝血機(jī)制 血液凝固是一系列血液凝固是一系列 凝血因子的酶促反凝血因子的酶促反 應(yīng)過(guò)程，分三個(gè)階應(yīng)過(guò)程，分三個(gè)階 段：段： 凝血活酶形成階段 凝血酶形成階段 纖維蛋白形成階段 26 凝血與纖溶 內(nèi)源性凝血 外源性凝血 內(nèi)皮損傷膠原 TF XIIXIIa XIXIa IXa IX VII/TF VIIa/TF VIIIVIIIa Xa X X VaV 凝血酶原 凝血酶 組織損傷 纖維蛋白 纖維蛋白原 XIIIXIIIa 交連的纖維蛋白 纖溶酶原 纖溶酶 激活物 FDP 纖溶系統(tǒng) 27

7、 電鏡下的血凝塊電鏡下的血凝塊 Cover7.gif 28 抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng) 細(xì)胞抗凝機(jī)制：內(nèi)皮細(xì)胞、 單核-吞 噬細(xì)胞系統(tǒng)、肝細(xì)胞 體液抗凝機(jī)制： 纖維蛋白溶解系統(tǒng)： 29 抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng) ? 體液抗凝機(jī)制：體液抗凝機(jī)制： ?抗凝血酶：滅活a、a、a、a、a ?蛋白C系統(tǒng)：滅活因子和；阻止因子a與 血小板的結(jié)合 ?組織因子途徑抑制物：是組織因子凝血機(jī)制的 主要拮抗物 ?其他抗凝物質(zhì)：肝素、 2-巨球蛋白、1-抗 胰蛋白酶、肝素輔因子- 30 抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng) 纖維蛋白溶解系統(tǒng)：纖維蛋白溶解系統(tǒng)：血栓形成過(guò)程中，血栓形成過(guò)程中， 存在于組織、血漿及尿液

8、中的纖溶酶原存在于組織、血漿及尿液中的纖溶酶原 激活物，通過(guò)外激活途徑，激活纖溶酶 原形成纖溶酶，作用于纖維蛋白，形成原形成纖溶酶，作用于纖維蛋白，形成 纖維蛋白降解產(chǎn)物，纖維蛋白凝塊溶解，纖維蛋白降解產(chǎn)物，纖維蛋白凝塊溶解， 使血流保持暢通。 纖溶系統(tǒng)由纖溶酶原、纖溶系統(tǒng)由纖溶酶原、 t-PA、u-PA組組 成。成。 31 出血性疾病分類 血管異常引起的出血性疾病 血小板異常引起的出血性疾病 凝血因子異常引起的出血性疾病 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 纖維蛋白溶解亢進(jìn) 綜合因素引起的出血 32 出血性疾病分類 血管異常引起的出血性疾病 先天性：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 獲得性：過(guò)敏性紫癜、維生素C缺乏、

9、單純性紫癜 33 出血性疾病分類 血小板異常引起的出血性疾病 數(shù)量異常： 原發(fā)性：ITP、TTP； 繼發(fā)性：脾功能亢進(jìn)、急性白血病、再障。 功能缺陷： 粘附異常：巨血小板綜合癥、血管性血友病 聚集異常：血小板無(wú)力癥 分泌異常：灰色血小板綜合癥、貯存池病 促凝功能缺陷：PF3缺乏癥 34 出血性疾病分類 凝血因子異常引起的出血性疾病 遺傳性：血友病甲、乙、丙 獲得性：肝病性凝血因子缺乏、維生素 K依賴性凝血因子缺乏 35 出血性疾病分類 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多：因子抑制物、 肝素樣抗凝物質(zhì)和狼瘡性抗凝物質(zhì)增多肝素樣抗凝物質(zhì)和狼瘡性抗凝物質(zhì)增多 纖維蛋白溶解亢進(jìn)：纖維蛋白溶解亢進(jìn)：

10、原發(fā)性、繼發(fā)性纖 維蛋白溶解 綜合因素引起的出血：綜合因素引起的出血：DIC 36 出血性疾病臨床表現(xiàn) 血管及 血小板疾病 凝血障礙疾病 性別 女性較多 多為男性 家族史家族史 常無(wú) 常有 出血誘因 自發(fā) 外傷 皮膚粘膜出血 多見(jiàn)廣泛 少見(jiàn) 深部血腫 少見(jiàn) 多見(jiàn) 關(guān)節(jié)腔血腫 少見(jiàn) 多見(jiàn) 37 常見(jiàn)出血性疾病的初篩試驗(yàn) 項(xiàng)目 血管性疾病 血小板疾病 凝血異常 出血時(shí)間 凝血時(shí)間 - + 血小板計(jì)數(shù) - - 血塊退縮 - + - PT - - APTT - - + TT - - 纖維蛋白原 - - 38 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 病因 凝血酶活化 纖溶酶活化 凝血酶原 凝血酶 纖溶酶 纖溶酶原 AT、

11、TAT 因子II F1+2 F1+2 纖維蛋白原 纖維蛋白 優(yōu)球蛋白 溶解時(shí)間 纖溶酶原 FDP D-二聚體 D-二聚體 Fig 纖維蛋白單體 肽A、肽B 肽A、肽B 單體復(fù)合物 纖維蛋白 微血栓形成 干擾纖維蛋白單體聚 合、抑制血小板功能 消耗凝血因 子、血小板 出血 FDP 3P(+) aPTT、PT,Plt Fig、V、VIII等 纖維蛋白單體 39 出血性疾病治療 血管因素所致的出血性疾病 局部止血：局部壓迫；局部用藥（腎上 腺素、凝血酶、明膠海綿、中藥） 降低血管壁脆性和通透性的藥物：曲克 蘆丁、卡巴克絡(luò)、酚磺乙胺、維生素C、 腎上腺糖皮質(zhì)激素 血管收縮藥：垂體后葉素 40 出血性疾病治療 血小板因素所致的出血性疾病血小板因