2016年ins指南更新血管通路裝置的選擇

1、2016年INS指南更新血管通路裝置的選擇 導(dǎo)讀2016年INS指南更新的輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，是通過整合已有證據(jù)和研究結(jié)果，驗(yàn)證和提升實(shí)踐，為臨床人員提供了一個(gè)指導(dǎo)臨床選擇適宜VAD的框架和參考依據(jù)，選擇傷害最小的VAD，在最可能達(dá)到治療目標(biāo)的情況下，盡可能少地更換裝置，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升專業(yè)責(zé)任、拓展靜療知識(shí)、做好循證實(shí)踐，為患者提供最佳照護(hù)。 血管通路裝置（VAD）的適應(yīng)癥和使用指南應(yīng)建立在遵照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度、程序和/或?qū)嵺`指南的基礎(chǔ)上，并參照生產(chǎn)商的說明來進(jìn)行。為保障患者安全，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握如何選擇血管通路裝置（VAD）的方法，包括根據(jù)解剖知識(shí)，血管生理，不同血管通路裝置適應(yīng)的輸液

2、治療等對(duì)病人情況進(jìn)行正確評(píng)估并做出選擇，此過程需要輸液醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用批判性思維，進(jìn)行專業(yè)的分析。2016版INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)1確定VAD選擇的首要目標(biāo)是：選擇傷害最小的VAD，在最可能達(dá)到治療目標(biāo)的情況下，盡可能少地更換裝置，降低并發(fā)癥發(fā)生率。新指南對(duì)選擇外周靜脈短導(dǎo)管、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管的實(shí)施細(xì)則進(jìn)行了修訂，內(nèi)容如下。 1.外周靜脈短導(dǎo)管/中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的選擇需考慮（但不限于）a.輸注液體的特性（如，刺激性，腐蝕性，滲透壓等），是否有可進(jìn)行外周靜脈穿刺的部位；b.治療時(shí)間（外周靜脈短導(dǎo)管：少于6天；中等長(zhǎng)度導(dǎo)管：14周）c.不要應(yīng)用外周靜脈短導(dǎo)管/中等長(zhǎng)度導(dǎo)管連續(xù)輸注發(fā)皰劑，胃腸外營(yíng)

3、養(yǎng)或滲透濃度超過900mOsm /L的液體2。d.患者有血栓病史、血液高凝狀態(tài)、肢體血流不暢或是腎病晚期需要保護(hù)血管的情況時(shí)避免應(yīng)用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管。e.中等長(zhǎng)度導(dǎo)管可用于輸注外周靜脈可耐受的抗生素、補(bǔ)液液體、疼痛藥物f.應(yīng)用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管間歇性輸注發(fā)皰劑時(shí)需要警惕不易監(jiān)測(cè)的藥物外滲，有研究報(bào)告靜脈輸注萬古霉素少于6天時(shí)，采用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管是安全的3。g.外周靜脈短導(dǎo)管型號(hào)的選擇，原則是采用在能達(dá)到治療目的、滿足患者需求范圍內(nèi)的最小型號(hào)：對(duì)大多數(shù)靜脈治療考慮應(yīng)用20-24G的導(dǎo)管（大于20G的外周導(dǎo)管容易引起靜脈炎）；新生兒、兒童、老人可應(yīng)用22-24G的導(dǎo)管以降低與穿刺相關(guān)的血管損傷。需快速輸液的情

4、況如創(chuàng)傷患者等可考慮應(yīng)用大型號(hào)的導(dǎo)管（16-20G）。輸注血液制品時(shí)，根據(jù)穿刺靜脈的尺寸采用20-24G導(dǎo)管，當(dāng)需快速輸注時(shí)，推薦使用更大型號(hào)的導(dǎo)管 2.中心血管通路裝置的選擇2016新指南中為減少建立不必要的中心靜脈通路，增加了制定中心血管通路裝置應(yīng)用指征的循證列表（但不限于以下情況）：a.患者狀況不穩(wěn)定，治療方案復(fù)雜b.階段性化療超過3個(gè)月c.需要連續(xù)輸注的情況（如：胃腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)液，給藥，血液或血制品）d.侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)e.長(zhǎng)期間斷性輸液治療（如，任何藥物治療包括對(duì)已知或懷疑感染的患者進(jìn)行抗生素治療）f.有外周血管通路建立困難史，超聲引導(dǎo)穿刺失敗者另外，近年來PICC因?yàn)椴骞懿僮飨?/p>

5、對(duì)容易、安全性高、成本效益高而被廣泛應(yīng)用，但有研究認(rèn)為PICC 存在風(fēng)險(xiǎn)，包括靜脈血栓、住院病人發(fā)生CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)增高等，故臨床醫(yī)護(hù)人員選擇PICC時(shí)權(quán)衡患者的風(fēng)險(xiǎn)與獲益是十分必要的4,5，如：a.對(duì)于癌癥患者或危重癥患者，由于經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管有靜脈血栓和感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用b.置管前超聲測(cè)量靜脈直徑，考慮選擇導(dǎo)管血管比例低于45%的裝置。c.不要將PICC作為感染預(yù)防的策略2016版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)通過整合已有證據(jù)和研究結(jié)果，驗(yàn)證和提升實(shí)踐，為臨床人員提供了一個(gè)指導(dǎo)臨床選擇適宜VAD的框架和參考依據(jù)，并號(hào)召臨床工作人員加強(qiáng)基于循證的決策、提升專業(yè)責(zé)任、拓展靜療知識(shí)、做好循證實(shí)踐，

6、為患者提供最佳照護(hù)。 參考文獻(xiàn)：1.Gorski LA, Hadaway L, HagleM.E., et al. Infusion nursingtandards of practice (revised 2016). 2016;(Standard 26):S51-S53.2. S Dugan, J Le, RK Jew.Maximum tolerated osmolarity for peripheral administration of parenteral nutrition in pediatric patients. Journal of Parenteral and Enter

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