胃藥的用法及注意事項(第一門診)

1、胃藥的用法及注意事項順德中醫(yī)院一門診 廖彩玲一、 胃病的病因（一）生活習(xí)慣長期喝烈酒，濃茶，濃咖啡，吃辛辣和粗糙的食物，過冷、過熱的食物和飲料，吸煙等不合理生活習(xí)慣。過于粗糙的食物均可刺激胃黏膜，破壞黏膜屏障。（二）藥物影響經(jīng)常服用對胃黏膜有損害和有刺激性的藥物，如阿司匹林，非甾體類抗炎藥，糖皮質(zhì)激素，抗腫瘤藥物等。阿司匹林等藥物干擾胃黏膜上皮細(xì)胞合成硫糖蛋白，使胃黏液減少，脂蛋白膜的保護作用減弱，以致胃黏膜充血、水腫、糜爛和出血等病理過程，前列腺素合成受抑制，胃黏膜的修復(fù)亦受到影響。（三）慢性疾病一些慢性疾病，如慢性腎炎，尿毒癥，重癥糖尿病等。（四）幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌是一種螺旋狀、革蘭

2、陰性、微需氧性細(xì)菌。人群中幾乎一半終身感染，感染部位主要在胃及十二指腸球部。（五）與人的情緒、心態(tài)密切相關(guān)精神緊張、焦慮、恐懼，過度疲勞也是胃病的一大誘因。因為長時間的精神緊張可使大腦皮質(zhì)功能失調(diào)，使胃酸與胃蛋白酶分泌增多，平滑肌痙攣，黏膜下血管痙攣缺血。二、胃藥可分為五大類:（一）、抗酸藥（二）、抑酸藥（三）、抗幽門螺桿菌藥（四）、胃黏膜保護藥（五）、促胃動力藥（一）、抗酸藥本類藥物為弱堿性化合物，口服后能直接中和胃酸，減輕或消除胃酸對潰瘍面的刺激和腐蝕作用，從而緩解疼痛；同時能減弱胃蛋白酶的活性，降低胃液對潰瘍面的自我消化，而有利于潰瘍愈合。主要藥物:碳酸氫鈉(俗稱小蘇打)、氫氧化鋁凝膠、

3、碳酸鈣、1O氫氧化鎂，以及復(fù)合制劑如胃舒平、蓋胃平、胃必治、胃得樂、鋁碳酸鎂、鋁鎂加、維U顛茄鋁鎂等。這類藥物必須在餐后115小時服用，這樣可維持緩沖作用長達(dá)3-4小時，如飯后立即服用則藥效只能維持1小時左右。另外如效果不明顯時可增加服藥次數(shù)而不必增加每次服藥的劑量，睡前加服1次。如氫氧化鋁凝膠每日3次，每次10毫升，如癥狀減輕不明顯可改為每日4次，每次仍為10毫升。注意:胃舒平、蓋胃平、鋁碳酸鎂為咀嚼劑，嚼碎后服下效果好。1. 胃舒平 (復(fù)方氫氧化鋁)分類 制酸及胃黏膜保護藥胃舒平的藥理作用胃舒平為抗酸藥氫氧化鋁、三硅酸鎂與解痙藥顛茄浸膏組成的復(fù)方藥物。氫氧化鋁具有抗酸、吸附、局部止血和保護

4、潰瘍面等作用，而三硅酸鎂也有中和胃酸和保護潰瘍面的作用。顛茄既能抑制胃液分泌，解除胃腸平滑肌痙攣，又可使胃排空延緩，有利于十二指腸潰瘍的愈合。故胃舒平可起到中和胃酸、減少胃液分泌和解痙止痛的作用。由于Mg2具有緩瀉作用，故便秘的不良反應(yīng)減輕。此外，胃舒平能影響磷的吸收，鳥糞石型結(jié)石患者服用胃舒平，可因磷酸鹽吸收減少而減緩結(jié)石的生長或防止其復(fù)發(fā)。也可用于治療甲狀旁腺功能減退癥和腎病型骨軟化癥患者以調(diào)節(jié)鈣磷平衡。胃舒平的藥代動力學(xué)胃舒平抗酸作用起效緩慢但持久。胃舒平的適應(yīng)證用于胃潰瘍及十二指腸潰瘍、胃酸過多癥。胃舒平的禁忌證對胃舒平過敏者。注意事項.a.妊娠期頭3個月；b.腎功能不全者；c.長期便

5、秘者；d.低磷血癥（如吸收不良綜合征）患者慎用，（因胃舒平能妨礙磷的吸收）。.不宜長期大量使用。胃舒平的不良反應(yīng).長期大劑量服用，可致嚴(yán)重便秘、糞結(jié)塊而引起腸梗阻。.老年人長期服用，可致骨質(zhì)疏松。.腎功能不全患者服用后，可能引起血鋁升高。胃舒平的用法用量每次24片，每天34次。飯前0.5h或胃痛發(fā)作時嚼碎后服用。藥物相互作用.胃舒平含鋁離子，不宜與四環(huán)素類藥物合用。.胃舒平可干擾地高辛、華法林、雙香豆素、奎寧、奎尼丁、氯丙嗪、普萘洛爾、吲哚美辛、異煙肼、維生素及巴比妥類藥物的吸收和消除，使上述藥物的療效受到影響，應(yīng)避免同時使用。2.鋁碳酸鎂(達(dá)喜)適應(yīng)癥膽酸相關(guān)性疾??；急、慢性胃炎；反流性食管

6、炎；胃、十二指腸潰瘍；與胃酸有關(guān)的胃部不適癥狀，如胃痛、胃灼熱、酸性噯氣、飽脹等；預(yù)防非甾體類藥物的胃粘膜損傷。用法用量除非另有醫(yī)囑，成人在飯后1-2小時，睡前或胃部不適時嚼服1-2片。 推薦服法：一次1-2片，一日3-4次，嚼服。 治療胃和十二指腸潰瘍時，一次2片，一日4次，嚼服。在癥狀緩解后，至少維持4周。不良反應(yīng)大劑量服用可導(dǎo)致軟糊狀便和大便次數(shù)增多，偶見便秘，口干和食欲不振。 長期服用可導(dǎo)致血清電解質(zhì)變化。注意事項 糖尿病和高血壓病人 由于每片僅含有相當(dāng)于0.0086碳水化合物(CE)，以及極低量的鈉，因此尤其適用于糖尿病和高血壓病人。 急腹癥患者應(yīng)首先到醫(yī)院就診，在診斷明確后再決定是

7、否服用本藥。嚴(yán)重心，腎功能不全者，高鎂血癥、高鈣血癥者慎用。孕婦及哺乳期婦女用藥 孕婦及哺乳期婦女應(yīng)咨詢醫(yī)生。 藥代動力學(xué)研究顯示服用本品后鋁的血藥濃度在正常范內(nèi)，為使胎兒的鋁暴露量降至最低，孕婦應(yīng)短期應(yīng)用。 目前尚無鋁碳酸鎂通過乳汁分泌的資料。藥物相互作用服用本品后由于鋁在胃腸存在而與其它藥物結(jié)合可能影響其它藥物的吸收及攝取，故不能同時與某些藥物服用，如四環(huán)素、鐵制劑、地高辛、脫氧膽酸、法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁和香豆素衍化物等，因此這些藥物應(yīng)提前或推后1-2小時服用。 鋁劑可吸附膽鹽而減少脂溶性維生素的吸收，特別是維生A。 與苯二氮卓類合用時吸收率降低。 與異煙肼類合用時后者吸收可能延遲

8、與減少，與左旋多巴合用時吸收可能增加。不能與抑酸藥不能同時服用，因為抗酸藥會減少抑酸藥的吸收。同時，鋁碳酸鎂片與胃黏膜保護劑類的藥物需錯開一小時左右，因為胃黏膜保護劑類藥物需要在酸性環(huán)境下形成保護膜。另外，胃動力藥不能與鋁碳酸鎂片同時服用，因為鋁碳酸鎂片需要在胃里停留時間長，而胃動力藥在促進腸蠕動時會縮短鋁碳酸鎂片在胃里停留的時間。（二）抑酸藥作用機理: 抑酸藥主要是抑制胃酸的分泌。胃壁細(xì)胞上存在三種受體：即組胺H2 一受體、胃泌素受體和M一膽堿受體。當(dāng)這些受體激動時能通過多種復(fù)雜的生化過程，最終激活H+、K +一ATP 酶（H+泵，也稱質(zhì)子泵），使壁細(xì)胞分泌H + ，再由H+泵泵入胃腔內(nèi)而形

9、成胃酸。抑酸藥的主要作用機理就是能阻斷這些生理、生化過程，抑制胃酸的分泌。抑酸藥分成以下4 大類:1H2 受體拮抗劑 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。2.質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。3. M受體阻斷劑 阿托品、 山莨菪堿、顛茄等。4.胃泌素受體阻斷藥 丙谷胺1.H2受體拮抗劑H2受體拮抗劑包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。適應(yīng)癥主要用于治療胃和十二指腸潰瘍。作用特點H2受體拮抗劑能選擇性地阻斷壁細(xì)胞膜上的H2受體，使胃酸分泌減少。不僅抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌，而且能部分地阻斷組胺、五肽胃泌素、擬膽堿藥和刺激迷走神經(jīng)等所致的胃酸分

10、泌。藥理作用H2受體拮抗劑選擇性地競爭結(jié)合壁細(xì)胞膜上的H2受體，使壁細(xì)胞內(nèi)cAMP產(chǎn)生，胃酸分泌減少。H2受體拮抗劑不僅對組胺刺激的酸分泌有抑制作用，尚可部分地抑制胃泌素和乙酰膽堿刺激的酸分泌。常用的西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等三種H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌的相對能力相差2050倍，以甲氰咪胍最弱，法莫替丁最強。相應(yīng)地抑制50%五肽胃泌素刺激的酸分泌所需的有效血濃度(EC50)，以甲氰咪胍最高，法莫替丁最低。在常規(guī)劑量下，血濃度超過EC50的時間在甲氰咪胍約6小時，其他兩種約10小時。不良反應(yīng)H2受體拮抗劑是相當(dāng)安全的藥物，嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率很低。年齡大、伴腎功能和其他疾病時，易產(chǎn)生不良反

11、應(yīng)，常見腹瀉、頭痛、嗜睡、疲勞、肌痛、便秘等。H2受體拮抗劑新用法H2受體拮抗劑傳統(tǒng)的給藥方法是一日劑量分次給藥，如西咪替丁200毫克，每天四次或400毫克，每天二次；雷尼替丁150毫克，每天二次；法莫替丁20毫克，每天二次；尼扎替丁150毫克，每天二次；羅沙替丁75毫克，每天二次。近年來的研究結(jié)果表明，組胺的基礎(chǔ)分泌以夜間為主，并且夜間胃液酸度在消化性潰瘍，特別是十二指腸潰瘍發(fā)病機制中起重要作用。白天的胃酸分泌與乙酰膽堿、胃泌素相關(guān)，且排出量不但與潰瘍的形成無關(guān)，而且還具有以下顯著的生理性作用：維持正常的消化過程，特別是蛋白質(zhì)的消化，因為胃蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槲傅鞍酌钢挥性谧銐蛩岬沫h(huán)境中才能實現(xiàn)；

12、一定的胃酸酸度與鈣和鐵的吸收有重要關(guān)系；白天正常的胃酸分泌可保持胃內(nèi)無菌環(huán)境，避免念珠菌使?jié)冇涎泳彙⒂拈T螺桿菌感染引起部分患者潰瘍病的過早復(fù)發(fā)、胃酸持久抑制引起一些患者腹瀉。因此，有學(xué)者認(rèn)為，H2受體拮抗劑在白天的抑酸作用弱，而夜間給予此類藥可以有效地抑制胃酸分泌，從而可以使?jié)兛焖儆希Y狀緩解。臨床觀察也支持這一觀點，即在睡前將H2受體拮抗劑一日劑量一次給藥，在潰瘍愈合速度、癥狀緩解和安全性上均與一日劑量分次給藥法相同，并且這種給藥法可以提高潰瘍病患者的用藥依從性。已經(jīng)在臨床應(yīng)用的H2受體拮抗的一日劑量一次給藥法為：睡前服，西咪替丁800毫克，雷尼替丁300毫克，法莫替丁40毫克，尼扎

13、替丁300毫克，羅沙替丁150毫克。 2.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。作用機制 ：這類藥物本身是一類無活性的前體藥物，進入腸道被吸收后進人血液，由于它們屬脂溶性的弱堿性物質(zhì)，所以很快就被吸引到胃粘膜壁細(xì)胞分泌小管的高酸環(huán)境處，在壁細(xì)胞分泌處與H+結(jié)合形成亞磺酞胺的活性形式。該活性物質(zhì)通過二硫鍵與質(zhì)子泵（H +一K +一ATP 酶）發(fā)生不可逆的結(jié)合，從而抑制H +一K +一ATP 酶的活性，阻斷了胃酸分泌的最后步驟，使壁細(xì)胞內(nèi)的H +不能轉(zhuǎn)運到胃腔中，使胃液中的酸含量大為減少。對基礎(chǔ)胃酸和刺激引起的胃酸分泌都有很強的抑制作

14、用。參數(shù) 奧美拉唑 蘭索拉唑 泮托拉唑 雷貝拉唑 埃索美拉唑血漿半衰期 . . .達(dá)峰時間 . . .生物利用度 單次,連續(xù) 單次,連續(xù)食物與生物利用度 無影響 減少 無影響 無影響 減小蛋白結(jié)合率 . 腎清除 乳汁排泄 有 有 有 有 有妊娠期用藥 作用比較各種質(zhì)子泵抑制劑均為苯并咪唑類化合物，但由于其側(cè)鏈基團不同、與 酶結(jié)合部位不同，從而導(dǎo)致藥物的水溶性以及其他性質(zhì)發(fā)生改變。蘭索拉唑親脂性強，生物利用度較奧美拉唑高。泮托拉唑?qū)Ρ诩?xì)胞的選擇性更專一，其生物利用度比奧美唑提高倍。雷貝拉唑作用靶點多，與其他的比較作用更快，且具可逆性，故對胃酸分泌抑制恢復(fù)較快。在體內(nèi)經(jīng)過肝臟代謝，大多數(shù)的經(jīng)過腎清

15、除，在腎功能衰竭患者中，藥動學(xué)無明顯變化，在輕、中度肝功能不全患者中，消除半衰期和有不同程度的增加，這可能是由于肝藥酶活性低、肝臟血流量和體積減少或肝功能下降，使得主要經(jīng)過肝代謝的代謝減慢所致，所以對于老年人、輕、中度肝功能不全患者無需調(diào)整劑量，但對于重度肝功能不全患者則需調(diào)整劑量。因所有的均可通過乳汁排泄，所以對哺乳期婦女應(yīng)慎重選用制劑。抑酸作用埃索美拉唑?qū)ξ杆岱置诘囊种谱饔妹黠@高于其他ppi類藥物。起效時間雷貝拉唑與酶的結(jié)合位點最多，故其作用快而持久，雷貝拉唑快速活化可在內(nèi)達(dá)到最大抑酸效果，蘭索拉唑要才能達(dá)到同一水平，而奧美拉唑與泮托拉唑在時，僅達(dá)到其和。抑酸持續(xù)時間胃液 決定了藥物對酸相

16、關(guān)性疾病的治療效果。衡量藥物抑酸能力的方法是監(jiān)測服藥后內(nèi)胃液的時間百分比。研究發(fā)現(xiàn)，口服埃索美拉唑（）比蘭索拉唑（）、雷貝拉唑（）具有更好的抑酸作用。臨床療效比較 埃索美拉唑?qū)ξ甘彻芊戳鞑〉募毙云诨蚓S持預(yù)防復(fù)發(fā)治療，療效均優(yōu)于其他質(zhì)子泵抑制劑。治療引起的潰瘍 對于需要長期接受藥物治療的老年患者，埃索美拉唑能夠有效地預(yù)防引起的消化性潰瘍，其療效優(yōu)于其他。根除幽門螺桿菌 在根除幽門螺桿菌治療方案中，埃索美拉唑的三聯(lián)治療方案比奧美拉唑三聯(lián)治療方案更為有效，并有良好的耐受性。治療上消化道出血 提高胃內(nèi) 值是治療消化系出血的關(guān)鍵。當(dāng)胃內(nèi) 值大于以上，止血藥物才能有效地發(fā)揮作用，時血小板才能發(fā)揮聚集作用，

17、抑制胃蛋白酶誘導(dǎo)的凝血塊溶解，有利于上消化道出血的治療。維持胃內(nèi)的百分率明顯高于受體阻滯劑，所以對于上消化道出血的治療效果比受體阻滯劑好。正確的服用時間質(zhì)子泵抑制劑類藥物的吸收容易受到胃內(nèi)食物的干擾，故應(yīng)在餐前或空腹?fàn)顟B(tài)時口服。三個重要風(fēng)險在臨床上，一些慢性胃炎患者往往把質(zhì)子泵抑制劑一類的各種藥物都輪流用過一遍，結(jié)果可能還是“治不好”，很多患者還因此出現(xiàn)腹脹等消化不良的癥狀。世界權(quán)威藥物不良反應(yīng)檢測機構(gòu)證實，長期使用質(zhì)子泵抑制劑存比較肯定的潛在嚴(yán)重不良反應(yīng)有三個：低鎂血癥風(fēng)險增加。已有報告，使用至少3個月以上質(zhì)子泵抑制劑可引起低鎂血癥，多數(shù)病例在1年后發(fā)生。有1/4病例單純補鎂還不能改善低血鎂

18、狀態(tài)，必須停用質(zhì)子泵抑制劑以后，低鎂血癥才能得以糾正。這種低鎂血癥不易發(fā)現(xiàn)，但可引嚴(yán)重后果。低鎂血癥的表現(xiàn)有疲勞、頭暈、手腳抽搐、驚厥、震顫、心悸和低鈣血癥。骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險增加。研究發(fā)現(xiàn)，長期使用質(zhì)子泵抑制劑6個月以上，年齡50歲以上，尤其是絕經(jīng)期吸煙女性，發(fā)生髖骨、腕骨、脊椎骨骨折風(fēng)險增大。偽膜性腸炎風(fēng)險增加。由于胃腸酸度降低，難辨梭狀桿菌及其孢子生存，在老人、應(yīng)用抗菌藥的患者、腸道做過手術(shù)的患者、因各種原因致免疫力低下的患者，如果同時使用質(zhì)子泵抑制劑 發(fā)生這種腸炎的風(fēng)險增加1.42.75倍。此時，使用一般抗菌藥療效不佳。四個注意事項 質(zhì)子泵抑制劑存在上述副作用，因此，患者在使用質(zhì)子泵抑

19、制劑時，應(yīng)特別注意以下四個問題： 控制療程。質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)基本上都發(fā)生在連續(xù)用藥三個月以上，可見，長期用藥風(fēng)險加大。有些質(zhì)子泵抑制劑品種是非處方藥，在藥店不需醫(yī)生處方就可以買到。一般推薦每一療程14天，間隔2個月。這樣，每年不超過四個療程，不會有上述不良反應(yīng)。 選擇最適病種使用。質(zhì)子泵最適于酸分泌旺盛的胃病使用。這類胃病患者的特點是胃部燒灼痛、泛酸等。慢性胃炎可能使用胃粘膜保護劑和抗酸劑、H2受體阻滯劑更合適。 特殊人群謹(jǐn)慎使用。質(zhì)子泵抑制劑的上述不良反應(yīng)多發(fā)生在多種藥物同時使用。這種情況在體弱多病的老人最為突出，像高血壓、心臟早搏、心肌缺血、下肢浮腫很常見。這些患者如果使用質(zhì)子泵抑制

20、劑需要特別注意低鎂血癥。還有一些必須長期服用免疫抑制劑的患者，如肝腎移植患者、風(fēng)濕病患者、自身免疫性肝病患者，他們常常需要使用質(zhì)子泵抑制劑來保護胃，而且服用時間長，也要特別注意觀察上述不良反應(yīng)。孕婦慎用。 用藥前，告訴醫(yī)生用藥史。使用質(zhì)子泵抑制劑前，患者應(yīng)盡可能向醫(yī)生提供自己所患疾病及現(xiàn)時用藥情況。以利醫(yī)生評估使用質(zhì)子泵抑制劑是否會增加低鎂血癥、骨質(zhì)疏松、偽膜性腸炎風(fēng)險的可能。醫(yī)生會根據(jù)情況在患者用藥前、用藥期間測定血鎂水平。一旦發(fā)現(xiàn)低鎂血癥，應(yīng)補充鎂的攝入，有時還需要減少質(zhì)子泵抑制劑的用量，甚至停藥才能糾正?？傊?，使用質(zhì)子泵抑制劑出現(xiàn)不良反應(yīng)多發(fā)生在長期連續(xù)應(yīng)用，因此，患者應(yīng)盡可能短程用、間

21、歇用。在使用質(zhì)子泵抑制劑期間還應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)異常不適時應(yīng)及時就醫(yī)，以便醫(yī)生判斷這些癥狀與所用藥物的關(guān)聯(lián)性，采取相應(yīng)措施，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。3.M一受體阻斷劑 阿托品、 山莨菪堿、顛茄等阿托品 競爭性阻斷M受體 松弛許多內(nèi)臟平滑肌，尤其對過度活動或者痙攣的內(nèi)臟平滑肌，松弛作用更明顯。抑制胃腸道平滑肌的強烈痙攣，降低蠕動的幅度與頻率，緩解胃腸絞痛。山莨菪堿 外周抗膽堿作用明顯，不易穿透血腦屏障，中樞興奮作用很??；選擇性高，副阿托品少（相對阿托品），解痙作用的選擇性高，可用于平滑肌痙攣，同時也能解除血管痙攣，改善微循環(huán)；對腺體，眼睛作用較弱。（三）抗幽門螺桿菌藥幽門螺桿菌是一種螺旋

22、狀，革蘭陰性、微需氧性細(xì)菌。人群中幾乎一半終身感染，感染部位主要在胃及十二指腸球部。幽門螺桿菌感染首先引起慢性胃炎，并導(dǎo)致胃潰瘍和胃萎縮，嚴(yán)重者則發(fā)展為胃癌。據(jù)統(tǒng)計，初次感染幽門螺桿菌年齡較早的人群萎縮性胃炎及胃癌發(fā)生率高，幽門螺桿菌感染與胃癌死亡率的高低呈現(xiàn)平行關(guān)系。幽門螺桿菌寄生在胃黏膜組織中，67%80%的胃潰瘍和95%的十二指腸潰瘍是由幽門螺桿菌引起的。幽門螺桿菌(H. pylori)感染還與胃黏膜相關(guān)淋巴瘤的發(fā)生密切相關(guān)。據(jù)此，專家們認(rèn)為，及早發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染者，及時而有效地用抗菌素殺滅幽門螺桿菌，對預(yù)防和控制胃癌有重大意義。1.目前國內(nèi)外H. pylori 感染診治方案中，推薦的

23、一線根除治療方案為標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，即質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合兩種抗生素，療程為7 14 d。雷貝拉唑鈉腸溶膠囊（40mg/次，1次/日）+阿莫西林膠囊（1.0g/次，2次/日）+克拉霉素分散片（0.5g/次，2次/日）+甘草酸鉍散（1g/次，3次/日） 雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(40mg/次,1次/日)+鹽酸左氧氟沙星(0.2g/次,2次/日)+呋喃唑酮片(0.1g/次,2次/日)+甘草酸鉍散(1g/次,3次/日)雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(40mg/次,1次/日)+克拉霉素片(0.25g/次,2次/日)+替硝唑片(0.5g/次,2次/日)+枸櫞酸鉍鉀片(0.6g/次,2次/日)2.三聯(lián)療法聯(lián)合不同益生菌治療幽門螺桿

24、菌隨著抗生素耐藥率不斷的上升和患者依從性差等因素導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案的根除率大大降低，此外，在H. pylori 根除治療過程中，會出現(xiàn)抗菌藥物相關(guān)胃腸道不適反應(yīng)，如腹瀉、惡心、上腹不適、味覺紊亂、腹脹等，以致患者不能耐受、治療終止，最終導(dǎo)致根除失敗。近年來益生菌制劑已作為重要的輔助治療藥物應(yīng)用于根除H. pylori 感染。益生菌系指能促進腸道菌群平衡，適量應(yīng)用對宿主起有益作用的微生物。國內(nèi)專家發(fā)現(xiàn)益生菌可顯著降低致炎因子IL-8、IFN- 水平，減輕胃黏膜中性粒細(xì)胞的浸潤，并促進抗炎因子IL-4、IL-10 的生成進而誘導(dǎo)Th2 細(xì)胞免疫應(yīng)答。益生菌聯(lián)合以PPI 為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法可改善抗生

25、素導(dǎo)致的腸道菌群紊亂，穩(wěn)定微生態(tài)環(huán)境，阻止一些抗生素相關(guān)性副作用，顯著提高H. pylori根除率。目前研究較多的益生菌主要為乳桿菌尤其是乳桿菌spp 和雙歧桿菌spp。復(fù)方嗜酸乳桿菌片是由中國株嗜酸乳桿菌，日本株嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌和枯草桿菌4 種菌粉組成的復(fù)方片劑。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊是由長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌組成的復(fù)方制劑。均可補充人體腸道內(nèi)正常生理性細(xì)菌，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，抑制病原微生物生長。有關(guān)研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法聯(lián)合，嗜酸乳桿菌LB 可顯著提高H. pylori 根除率，但不能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。復(fù)方嗜酸乳桿菌片聯(lián)合三聯(lián)療法及雙歧三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合三聯(lián)療法均可顯著提

26、高H. pylori 根除率，明顯降低不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生率。布拉氏酵母菌是一種非致病性的真菌性益生菌制劑，與其他細(xì)菌性益生菌的區(qū)別是可以和抗生素合用，它不屬于人體胃腸道原籍菌，不會被胃酸、膽酸所破壞，對抗生素天然耐受。它可以刺激胃腸絨毛膜刷狀緣處代謝酶的活性，抑制炎癥反應(yīng)，提高胃腸黏膜免疫應(yīng)答，還可以黏附病毒以及細(xì)菌，并直接抑制致病菌的生長和繁殖。布拉氏酵母菌聯(lián)合應(yīng)用于H. pylori感染清除治療可以顯著提高H. pylori 清除率，降低抗生素相關(guān)性不良反特別是腹瀉的發(fā)生率，提高患者的耐受性。益生菌可作為根除H. pylori 的輔助用藥，其中，以布拉氏酵母菌療效更佳。（四）胃黏膜保護藥1.概

27、述及分類具有保護和增強胃黏膜防御機能的一類藥物統(tǒng)稱為胃黏膜保護劑。2.作用特點胃黏膜保護劑的作用不僅在于保護胃腸道黏膜屏障，還具有細(xì)胞保護作用，并能促進粘液分泌，增強粘液屏障作用。3.藥理作用進入胃腸道后可迅速與黏膜結(jié)合,尤其是與受損黏膜相結(jié)合后形成薄膜,覆蓋在黏膜表面,使之不再受到各種有害物質(zhì)(消化液、藥物等)的侵襲,起隔離作用。黏膜保護劑還可促使消化道黏膜細(xì)胞分泌黏液等保護性物質(zhì),有促進黏膜修復(fù)的作用。4.主要品種臨床上常用的胃黏膜保護劑有膠體鉍、硫糖鋁、施維舒、麥滋林等。5.臨床應(yīng)用胃黏膜保護劑適用于治療所有與消化道黏膜損傷有關(guān)的疾病,包括消化性潰瘍、急慢性胃炎、成人及兒童的急慢性腹瀉、

28、胃-食管反流、食管炎、結(jié)腸炎、腸易激綜合征(IBS)等疾病。6.服用時間胃黏膜保護藥的影響因素主要是藥物的濃度以及胃黏膜與藥物的接觸時間。根據(jù)這一特點，采用兩餐之間服食藥物效果最佳，因為兩餐之間食物可以減慢胃排空的速度，同時還能夠延長藥物的黏膜接觸時間。7.注意事項長期服用鉍劑類胃藥會損傷大腦慢性胃病經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，需要長期用藥。醫(yī)生在給患者開鉍劑藥物時，醫(yī)囑療程一般最長是兩個月。有些老胃病患者，可能一開始還在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，但時間一長，自以為久病成醫(yī)，就自行到藥店買藥，一連服用幾個月甚至一年。殊不知，這樣做會有危害。正常情況下，鉍劑類藥物形成的不溶性膠沉淀很難被消化道吸收，微量的鉍吸收后主要

29、分布在肝、腎及其他組織中，以腎臟分布居多，主要通過腎臟排泄。但是，長期服用這類藥物，可能造成重金屬成分鉍在體內(nèi)的累積，引起鉍中毒。鉍屬重金屬物質(zhì)，如果鉍大量沉積于腦部和腎臟，會引起尿毒癥、記憶力變差等癥狀。更重要的是重金屬鉍對腦部和腎臟的損害是悄無聲息的。鉍中毒所引起的腦病，其前期癥狀有頭痛、失眠、精神異常;稍后可突然發(fā)生明顯的腦病癥狀，如精神錯亂、肌肉強直運動失調(diào)、構(gòu)音障礙、幻覺、驚厥等。因此，長期服用鉍劑類藥物的患者，如出現(xiàn)排尿異常、記憶力和判斷力減退，應(yīng)盡早到醫(yī)院檢查。（五）促胃動力藥1.促胃動力藥的分類臨床上常用的促胃動力藥有四代. 第一代:甲氧氯普胺, 商品名為胃復(fù)安、滅吐靈, 是具

30、有膽堿能特征的多巴胺受體拮抗劑. 甲氧氯普胺有較多的中樞性副反應(yīng), 早期用于治療上消化道動力障礙如功性消化不良、胃輕癱等, 目前己經(jīng)被二代, 第三代及第四代促動力藥所代替. 但由于胃復(fù)安有注射劑, 并有止吐作用, 臨床上目前多作為止吐藥使用 . 第二代促動力藥是多潘立酮, 商品名為嗎丁琳, 為外周多巴胺受體阻滯劑, 臨床應(yīng)用廣泛. 第三代是西沙必利, 是一種化學(xué)結(jié)構(gòu)上取代了烷化苯丙咪哇的甲氫氯普胺.但近年臨床發(fā)現(xiàn)在西沙必利高敏患者中可出現(xiàn)Q一T 間期延長或?qū)е录舛伺まD(zhuǎn)性室性心動過速 , 對于其在臨床應(yīng)用, 還有著很大的爭議.第四代為莫沙必利, 為非選擇性5一H T 4受體激動劑, 是新型促胃腸

31、動力藥物. 安全、有效, 臨床正在廣泛使用. 目前最新的胃動力藥為伊托必利, 為多巴胺受體阻滯劑。另一種促動力藥為紅霉素, 具有胃動素樣的促動力效應(yīng), 在促胃腸動力方面是研究的熱點,但由于其上腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)明顯, 限制了其臨床應(yīng)用.2.促胃腸動力藥的藥代動力學(xué)目前該類藥物, 推薦給藥方式為口服給藥. 多潘立酮口服吸收迅速, 達(dá)血藥峰濃度的時間為1 5一3 0 m in, 與小腸組織有較高的親和力.食管、胃、小腸具有較高的濃度, 血漿次之, 腦內(nèi)幾乎沒有分布. 莫沙必利經(jīng)口服給藥,0.8 h 達(dá)血藥峰濃度, 血漿蛋白結(jié)99%. 主要從胃腸道吸收, 分布以胃腸道、肝、腎局部藥物濃度為最

32、高. 伊托必利口服給藥, 血藥峰濃度時間為30 m in, 蛋白結(jié)合率為9 6% ,在胃肌肉層中濃度為血液中藥物濃度的二倍.3.促胃腸動力藥對胃腸動力的作用及機制多潘立酮主要作用于胃腸道, 對腦的影響很小. 多潘立酮高度親和力集中在上消化道, 主要作用部位為近端胃腸道. 通過增加胃竇及十二指腸的蠕動幅度和頻率, 胃的收縮和蠕動加強, 胃內(nèi)固體和液體的排空速度加快, 還可協(xié)調(diào)胃竇和十二指腸運動. 由于不易通過血腦屏障, 極少引起錐體外系的不良應(yīng).莫沙必利為5一H T 4受體激動劑, 是第一個沒有D 2 受體拮抗作用胃動力藥. 可加強并協(xié)調(diào)胃腸運動, 防止食物滯留與反流, 增強胃及十二指腸運動。莫沙必利強效增強胃腸運動的同時, 不影響胃酸分泌。莫沙必利與中樞神經(jīng)原突觸膜上的多巴胺受體無親和力, 因而沒有這些受體阻滯所引起的錐體外系綜合征。研究表明, 盡管莫沙必利的結(jié)構(gòu)也是與西沙必利相似, 但沒有與西沙必利相似的導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的電生理特征, 對心率、 血壓及心電圖均無影響。伊托必利是一種具有與現(xiàn)在藥物作用于機制不完全相同的新型促胃腸動力藥。它有獨特的雙重