內(nèi)生性軟骨瘤臨床路徑

1、床 路 徑（2016年版）、內(nèi)生性軟骨瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為內(nèi)生性軟骨瘤（ICD10 : D16.-）行軟骨瘤切除術(shù)（ICD9CM-3:80.902 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)手外科學(xué)（第三版，2011年，王澍寰編著，人民衛(wèi)生出版社）、手外科手術(shù)學(xué)（第二版，2010年，復(fù)旦大學(xué)出版社）、格林手外科手術(shù)學(xué)（第 6版，北京積水潭醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)出版社）1. 病史：局部腫脹或膨隆，無痛或輕痛，或病理性骨折;2. 體格檢查：局部腫塊，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)硬，有時(shí)有壓痛；有時(shí)出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反?；顒?dòng)等病理性骨折征象;3. 輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)有密度減低區(qū)，或呈磨

2、砂玻璃狀上有散在的砂粒樣鈣化點(diǎn)，較大的腫瘤，骨皮質(zhì)可呈梭形膨大。有時(shí)骨皮質(zhì)破裂，呈病理性骨折。必要時(shí)可做CT或MRI檢查。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)手外科學(xué)（第三版，2011年，王澍寰編著，人民衛(wèi)生出版社）、手外科手術(shù)學(xué)（第二版，2010年，復(fù)旦大學(xué)出版社）、格林手外科手術(shù)學(xué)（第 6版，北京積水潭醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)出版社）1. 全身狀況允許手術(shù)；2. 根據(jù)情況選擇單純病灶刮除術(shù)、刮除植骨術(shù)、或植骨內(nèi)固定術(shù)。四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8-12 天。五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD10 ： D16.- 內(nèi)生性軟骨瘤疾病編碼；2. 單發(fā)的指骨或掌骨內(nèi)生性軟骨瘤；3. 除外多發(fā)性內(nèi)生性軟骨瘤

3、?。?Ollier 氏病）；4. 除外病變范圍較大、 破壞嚴(yán)重， 需要行整段骨切除或整塊骨移植者；5.除外對(duì)手術(shù)治療有較大影響的疾?。ㄈ缧哪X血管疾病、糖尿病等 ） 6.需要進(jìn)行手術(shù)治療。六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 1-3 天，所必須的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2. 胸部 X 光片、心電圖；3. 手部 X 線檢查，必要時(shí)行 CT 或 MRI 檢查；4. 其他根據(jù)患者情況需要而定：如超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖等；5. 有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）（國(guó)

4、衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號(hào)）選擇用藥；2. 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前 30 分鐘；3. 手術(shù)超時(shí) 3 小時(shí)加用一次；八）手術(shù)日為入院第 3-4 天。1. 麻醉方式：局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或全麻；2. 手術(shù)方式：?jiǎn)渭儾≡罟纬g(shù)、刮除植骨術(shù)、或植骨內(nèi)固定術(shù)；3. 手術(shù)內(nèi)植物：克氏針或鋼板螺釘、各種植骨骨材料；4. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；5. 術(shù)后病理：所切除腫瘤組織送病理科做病理檢查。九）術(shù)后住院恢復(fù) 5 6 天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：手術(shù)部位 X 光檢查；2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)，肝腎功能，血糖，血生化；手術(shù)部位CT 檢查。3. 術(shù)后用藥：1）抗菌藥物： 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （201

5、5 年版） （國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行；2）其他對(duì)癥藥物：消腫、止痛等。4. 功能鍛煉。十）出院標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)無明顯異常；2. X 光片證實(shí)復(fù)位固定符合標(biāo)準(zhǔn)；3.切口無異常；4. 無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥；5. 病理回報(bào)符合內(nèi)生性軟骨瘤診斷。）有無變異及原因分析。1.并發(fā)癥：盡管嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)，但仍有一些患者因病理性骨折或手術(shù)帶來的一些并發(fā)癥而延期治療，如局部神經(jīng)血管損傷、血腫、感染、 植入物排斥反應(yīng)等情況；2.合并癥： 如患者自身有及較多合并癥， 如糖尿病、 心腦血管疾病等，手術(shù)后這些疾病可能加重，需同時(shí)治療，或需延期治療

6、；3. 植入物選擇：根據(jù)病灶大小及病理性骨折類型選擇適當(dāng)人工骨材料以及合適的內(nèi)固定物，植入物材料費(fèi)用可能會(huì)較高。4. 病理情況：若病理回報(bào)結(jié)果與內(nèi)生性軟骨瘤不符合，則需要退出臨床路徑。二、內(nèi)生性軟骨瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為內(nèi)生性軟骨瘤的患者（ICD-10: D16） 患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：8- 12日住院第3天（手術(shù)日前1日期住院第1天住院第2天完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí) 醫(yī)師查房記錄 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù) 前評(píng)估簽署手術(shù)知情同意 書、自費(fèi)用品協(xié)議書 向患者及家屬交待 病情及圍手術(shù)期的 注意事項(xiàng)詢問病史與體格 檢查完成首次病程記 錄完成

7、大病歷 開具常規(guī)檢查、 化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 確定診斷上級(jí)醫(yī)師查房 與手術(shù)前評(píng)估 確定手術(shù)方案 和麻醉方式 根據(jù)化驗(yàn)及相 關(guān)檢查結(jié)果對(duì) 患者的手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，必 要者請(qǐng)相關(guān)科 室會(huì)診 完成必要的相 關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑:骨科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 飲食醫(yī)囑（普食 流食/糖尿病飲 食）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型 尿常規(guī)凝血功能肝腎功能血糖離 子感染性疾病篩查 胸部X光檢查心電圖肢體拍片（必要 時(shí)） MRI檢查（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑:骨科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 飲食醫(yī)囑（普食 /流食/糖尿病 飲食）臨時(shí)醫(yī)囑：請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食醫(yī)囑（普食/流 食/糖尿病飲食）臨時(shí)醫(yī)囑：明日在局麻、臂叢

8、麻 醉或全麻下行軟骨 瘤切除或加植骨術(shù) 術(shù)晨禁飲食 術(shù)區(qū)備皮 抗菌素皮試（必要 時(shí)）主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施介紹患者主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士入院常規(guī)宣教患肢皮膚評(píng)估告知輔檢的注意事項(xiàng)尢有，原因:1.2.護(hù)理等級(jí)評(píng)定藥物過敏史既往病史在陪檢護(hù)士指導(dǎo)下完成輔檢做好晨晚間護(hù)定期巡視病房 尢有，原因： 1.2.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備（腕帶、對(duì)接單）術(shù)區(qū)備皮術(shù)前宣教心理護(hù)理尢有，原因:1.日期住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1 日）住院第6天（術(shù)后第2 日）實(shí)施手術(shù)查看患者查看患者主切除腫物送檢病理上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)后病程完成術(shù)后病程完成術(shù)后病程記錄要記錄記錄換藥，觀察切

9、口情 24小時(shí)內(nèi)完成向患者及其家況，拔除引流（根診手術(shù)記錄屬交待手術(shù)后據(jù)情況）上級(jí)醫(yī)師查房注意事項(xiàng)注意石膏外固疋、療向患者及家屬換藥，觀察切血運(yùn)及腫脹情況交代手術(shù)過程概口情況，拔除注意有無發(fā)熱工況及術(shù)后注意事引流（根據(jù)情復(fù)杳血常規(guī)（必要項(xiàng)況）時(shí)）作檢杳有無手術(shù)注意血運(yùn)及腫指導(dǎo)患肢功能鍛煉并發(fā)癥及相應(yīng)處脹情況向患者及家屬交待簽名注意有無發(fā)熱 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 復(fù)查患肢X片 指導(dǎo)患肢功能 鍛煉病情變化主要護(hù)理工作長(zhǎng)期醫(yī)囑:術(shù)后常規(guī)護(hù)理 特殊疾病護(hù)理 普食/流食/糖 尿病飲食（術(shù) 后6小時(shí)后） 心電監(jiān)護(hù)或生 命體征監(jiān)測(cè) 吸氧 留置導(dǎo)尿（必 要時(shí)） 術(shù)后抗生素 （根據(jù)情況） 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 藥物應(yīng)用

10、（必 要時(shí)） 中頻理療（必 要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)液（必要時(shí)） 術(shù)后止血藥物（必要時(shí)） 術(shù)后止痛藥物（必要時(shí)）基礎(chǔ)護(hù)理：根據(jù)麻醉方式做好口腔、拍背等基礎(chǔ)護(hù)理?；贾孢m臥位。血運(yùn)觀察：觀長(zhǎng)期醫(yī)囑:術(shù)后常規(guī)護(hù) 理 一級(jí)護(hù)理 飲食醫(yī)囑（普 食/流食/糖 尿病飲食） 術(shù)后抗生素 （根據(jù)情況）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)神 經(jīng)藥物應(yīng)用 （必要時(shí)）術(shù)后改善循 環(huán)藥物應(yīng)用 （必要時(shí)）中頻理療（必 要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液（必要 時(shí)）術(shù)后止痛藥 物（必要時(shí)） 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）復(fù)查患肢X片飲食指導(dǎo)：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性度補(bǔ)鈣。引流護(hù)理：密切觀察傷口長(zhǎng)期醫(yī)囑:術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理飲食醫(yī)囑（普食/ 流食/糖尿病飲 食）術(shù)后抗生素（根

11、據(jù) 情況）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥 物應(yīng)用（必要時(shí)） 術(shù)后改善循環(huán)藥 物應(yīng)用（必要時(shí)） 中頻理療（必要 時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)后止痛藥物（必 要時(shí)）復(fù)查血常規(guī)（必要 時(shí)）飲食指導(dǎo)：禁煙酒,忌生冷辛辣刺激性食物，給予適度補(bǔ)鈣。引流護(hù)理：密切觀察傷口敷料及供骨區(qū)敷料滲出情況。變異察患肢血運(yùn)情敷料及供骨如有引流，保持引況，植骨患者區(qū)敷料滲出流管無受壓、折曲，注意供骨區(qū)切情況。如有引引流通暢?？谧o(hù)理。流，保持引流適時(shí)提供疾病信息疼痛護(hù)理：根管無受壓、折心理護(hù)理?yè)?jù)疼痛程度，曲，引流通選擇合理鎮(zhèn)痛暢。方法。適時(shí)提供疾病信息心理護(hù)理尢有，原因：尢有，原因：無有，原因：1.21.2.1.2.記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第7-11天日期（出院前1 日）（出院日）住院第8-12天占八、上級(jí)醫(yī)師查房收回病理報(bào)告單， 根據(jù)病理結(jié)果向 患者及家屬進(jìn)一 步交待病情 切口換藥，進(jìn)行傷口評(píng) 估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥 和切口愈合不良情況，明 確是否出院完成出院記錄，病案首 頁(yè)，出院診斷書，病程記 錄等向患者交代出院后的注 意事項(xiàng)，女口：返院復(fù)診的 時(shí)間，地點(diǎn)，發(fā)生緊急情 況時(shí)的處理等患者辦理出院手 續(xù)，出院長(zhǎng)期醫(yī)囑:二級(jí)護(hù)理飲食醫(yī)囑（普食/ 流食/糖尿病飲 食）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥 物應(yīng)用（必要時(shí)） 術(shù)后改善循環(huán)藥 物應(yīng)用（必要時(shí)） 中頻理療（必要 時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)后止痛藥物（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:今日