最新經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問題

1、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相 關(guān)問題及解答 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 病史摘要 v患者,男性,63歲,68Kg,171cm,因尿頻、尿急、 尿痛5年，以前列腺增生癥（度）收入院。 擬行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）。戒煙 10年，戒酒5年，無高血壓、冠心病史。入院 血壓110/76mmHg,ECG正常，實驗室檢查： 血小板60 x109/L，余無殊。 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 什么是良性前列腺增生癥（BPH）? v前列腺是男性特有的生殖器官，位于骨盆腔 內(nèi)，包繞在男性尿道的起始部。 v從4550歲開始，前列腺開始退化，但位于 尿道周圍的腺體

2、開始良性腺瘤樣增生，導(dǎo)致 不同程度的膀胱流出道梗阻。 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 TURP術(shù)如何進(jìn)行 vTURP是用高頻電刀經(jīng)尿道將肥大的前列腺或 前列腺腫瘤切除的一種手術(shù) v具有侵襲性小，出血少，時間短，全部或部 分保留性功能及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn) v以逐步取代經(jīng)腹切除的傳統(tǒng)術(shù)式成為金標(biāo)準(zhǔn) v術(shù)中需用不含電解質(zhì)的透明液體做膀胱灌洗 并持續(xù)沖洗 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 TURP手術(shù)患者的病情特點(diǎn) v多為高齡患者 v常合并高血壓、心血管病、糖尿病、COPD 等，對麻醉和手術(shù)的耐受性差 v術(shù)中膀胱內(nèi)大量灌洗，失血量較難估計，灌 洗液將進(jìn)入血液循環(huán) v截石位對呼吸、循環(huán)功能有一定影響 經(jīng)

3、尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 TURP手術(shù)患者的病情特點(diǎn) v本例患者血小板減少，凝血功能正常，追問 病史無自發(fā)出血、外傷后凝血延遲等現(xiàn)象， 手術(shù)按計劃進(jìn)行 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 如何選擇麻醉方法 v硬膜外麻醉 v腰硬聯(lián)合麻醉 v蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 v喉罩全麻 v氣管插管全身麻醉 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn) v有利于及早發(fā)現(xiàn)TURP綜合征及其他并發(fā)癥的癥狀 v可進(jìn)行術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛，能抑制術(shù)后膀胱痙攣，減 少出血，促使早期下床活動，有助于預(yù)防術(shù)后下肢 深靜脈血栓形成 v與插管全麻比較，可大大減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā) 生 v神經(jīng)支配：尿道、前列腺、膀胱頸S2-

4、S3， 膀 胱T10-T12 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 如何選擇麻醉方法 v患者要求或禁忌椎管內(nèi)麻醉時采用全身麻醉， 可選擇喉罩、氣管插管下進(jìn)行 v本例患者血小板減少，選擇了喉罩麻醉，效 果滿意 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 為什么術(shù)中持續(xù)滴注3%NaCl溶液？ v目的是為了治療和預(yù)防TURP綜合征的低鈉血 癥，此方法存在一定爭議，但大多數(shù)學(xué)者支 持其使用 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 什么是TURP綜合征？ vTURP綜合征發(fā)生率為729% v嚴(yán)重的TURP綜合征死亡率可達(dá)50% v其發(fā)病機(jī)制主要是電切時前列腺包膜靜脈開 放，灌洗液迅速、大量進(jìn)入循環(huán) v其進(jìn)入量及速度與

5、靜脈開放的數(shù)量、灌洗液 的壓力及手術(shù)時間的長短等密切相關(guān) 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 TURP綜合征的主要病理生理基礎(chǔ) 大量灌洗液短時間內(nèi)吸收進(jìn)入血液循環(huán)，引起： v循環(huán)超負(fù)荷（2L） v水中毒 v低鈉血癥 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 TURP綜合征的臨床表現(xiàn) v初期表現(xiàn)為血壓高（收縮壓、舒張壓均升 高），中心靜脈壓升高及心動過緩，后期血 壓下降 v清醒患者出現(xiàn)煩躁不安、意識障礙、惡心嘔 吐、頭痛、視力模糊、呼吸急促等腦水腫癥 狀 v肺水腫時出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促和發(fā)紺缺 氧 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 TURP綜合征的臨床表現(xiàn) v血鈉降低，血鈉是一項重要診斷指標(biāo) v當(dāng)

6、血鈉下降至120mmol/L時，表現(xiàn)為煩躁和 神志恍惚 v血鈉低于110mmol/L時可發(fā)生抽搐和知覺喪 失，休克，甚至心搏驟停而死亡 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 TURP綜合征的預(yù)防 v采用低壓灌洗 1.灌洗液吊瓶的高度：瓶底和患者心臟的距 離保持在6070cm 2.術(shù)中經(jīng)常排空膀胱，防止膀胱過度充盈 3.必要時作恥骨上膀胱穿刺造瘺，采用持續(xù) 灌洗法，使膀胱始終保持較低內(nèi)壓 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 TURP綜合征的預(yù)防 v根據(jù)國際前列腺增生咨詢委員會的建議， TURP手術(shù)應(yīng)控制在1小時之內(nèi)，如估計不能 在1小時之內(nèi)完成手術(shù)則以開放手術(shù)為安全 v如發(fā)現(xiàn)前列腺包膜切破，尤其是

7、切破包膜外 靜脈竇時應(yīng)及時終止手術(shù)，并用氣囊導(dǎo)尿管 壓迫。如繼續(xù)手術(shù)，極易發(fā)生TURP綜合征 v常規(guī)吸氧 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 TURP綜合征的治療 一旦懷疑TURP綜合征，除及時測定電解質(zhì)，了 解血鈉水平外，應(yīng)立即采取下列治療措施： v靜脈注射利尿劑，如呋塞米40mg，數(shù)小時后可重復(fù)， 以促使大量水分排泄，恢復(fù)正常血容量 v靜脈緩慢輸注3%5%氯化鈉溶液250500ml，并 密切監(jiān)測肺水腫情況，根據(jù)血鈉濃度決定氯化鈉用 量 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 TURP綜合征的治療 v糾正低鈉目標(biāo)：125130mmol/L v每升高1mmol/L Na,需要3%NaCL的量：體重

8、 Kgx0.6x2=ml數(shù) v糾鈉速率：第一個24h不應(yīng)超過12mmol/L v3%NaCL滴注速度：應(yīng)小于100ml/h 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 TURP綜合征的治療 v若出現(xiàn)肺水腫情況，應(yīng)按照肺水腫治療進(jìn)行 處理 v面罩吸氧，若缺氧不能改善，應(yīng)緊急氣管插 管行機(jī)械通氣 v酌情使用洋地黃類藥物，增加心肌收縮力 v腦水腫，應(yīng)進(jìn)行脫水治療并靜脈注射地塞米 松，有助于降低顱內(nèi)壓以減輕腦水腫 v應(yīng)用對腎功能無明顯損害的抗生素預(yù)防感染 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 TURP術(shù)的其他并發(fā)癥 1.血流動力方面 v阻滯平面過高（超T10），會引起低血壓 v截石位時，下肢的抬高和灌洗液的吸收，使 回心血量增加，雖有手術(shù)失血，但未必即時 反應(yīng)于血壓的改變 v截石位改平臥位時，回心血量突然減少，血 壓（顯著）下降 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問 題 TURP術(shù)的其他并發(fā)癥 2.膀胱穿孔：偶見于TURP術(shù)時，膀胱頸部損傷， 灌