柴胡桂枝干姜湯綜合運用

1、柴胡桂枝干姜湯綜合運用 柴胡桂枝干姜湯方證，在傷寒論六經(jīng)辨證中有著特殊地位，它屬于六經(jīng)病中那一經(jīng)的方證？歷來注家莫衷一是，有的認(rèn)為該方主少陽表里未解(醫(yī)宗金鑒)；有的認(rèn)為主少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)的證治(傷寒學(xué))，仍屬少陽病方證；有的認(rèn)為屬厥陰合于少陽(傷寒論集注)。要明了這一問題，宜從四個方面解析。一、從方藥組成解：柴胡桂枝干姜湯的組成為：柴胡半斤，桂枝(去皮)三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣(熬)三兩，甘草(炙)二兩。本方是小柴胡去半夏加栝樓湯的變劑，即去人參、大棗、半夏、生姜，加栝樓根、桂枝、干姜、牡蠣而成。方中柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，與黃芩為伍解煩熱而治胸

2、脅苦滿。栝樓根之潤得牡蠣之收能滋液解渴。黃芩苦寒，伍干姜之辛溫以理微結(jié)。桂枝、甘草治氣沖并兼和外。甘草、干姜理中氣以復(fù)津液。原有人參補中、大棗致壅滿均非微結(jié)所宜而去之，故此治小柴胡去半夏加栝樓湯證、氣上沖有微結(jié)或外不和者。醫(yī)宗金鑒認(rèn)為：少陽表里未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之，即小柴胡之變法也。去人參者，因其氣不虛，減半夏者，以其不嘔恐助燥也，加栝樓以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少陽之表，加牡蠣以軟少陽之結(jié)，干姜佐桂枝，以散往來之寒，黃芩佐柴胡，以除往來之熱，上可制干姜不益心煩也，諸藥寒溫不一，必需甘草以和之?？马嵅J(rèn)為：此方全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參夏加栝樓根；胸脅滿而微

3、結(jié)，故去棗加蠣；小便雖不利而心下悸，故不去黃芩不加茯苓；雖渴而表未解，故不用參而加桂，以干姜易生姜，散胸脅之滿結(jié)也。認(rèn)為本方是由小柴胡湯變化而來，諸家看法是一致的。醫(yī)宗金鑒提出是柴胡、桂枝合劑，提示了本方適應(yīng)于半表半里證，但認(rèn)為散結(jié)不在干姜而在牡蠣，輕視干姜易生姜。而柯氏注意到干姜易生姜，是為散胸脅之滿結(jié)，注意到了寒飲在下是滿結(jié)的主因，故不能用生姜之散，而必用干姜之溫，因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜湯區(qū)別于小柴胡湯的大眼目，提示后人，小柴胡湯重在和解半表半里熱，而柴胡桂枝干姜湯偏于祛半表半里寒。二、從病位解小柴胡湯方證屬半表半里，這是人們的共識。柴胡桂枝干姜湯由小柴胡變化而來，由以上各家對其方解

4、可知，該方證的病位仍與小柴胡湯一樣屬半表半里。而且不少人看到了兩者的不同，如劉渡舟傷寒臨證指要記有：當(dāng)年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請教本方的運用時，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機轉(zhuǎn)者，用之最恰。張路玉指出：小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨瘧之進(jìn)退，加桂枝、干姜，則進(jìn)而從陽，若加栝樓、石膏，則進(jìn)而從陰。陰證機轉(zhuǎn)是什么？從陰從陽是什么？未曾說明。經(jīng)方大師胡希恕一語道破了其機關(guān)，在所著傷寒約言錄中把柴胡桂枝干姜湯放在少陽病篇講解，當(dāng)講解柴胡桂枝干姜湯方證時明確指出：傷寒五六日，為表病常傳少陽之期，因已發(fā)汗而復(fù)下之，使津液大傷，使半表半里的陽證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C?？芍〔窈鷾珡年?，是

5、適應(yīng)治療半表半里陽證，從陽則適應(yīng)治療半表半里陰證。也可知，陰證機轉(zhuǎn)是指病位在半表半里由陽證轉(zhuǎn)為陰證。再看有關(guān)仲景的論述則更清楚，傷寒論第147條：傷寒五六日，已發(fā)熱而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。是說傷寒五六日，雖已發(fā)汗，病不解則常轉(zhuǎn)入少陽柴胡湯證，醫(yī)者不詳查，而又誤用下法，因使邪熱內(nèi)陷，雖胸脅滿未去，但呈現(xiàn)微結(jié)。汗、下、邪熱皆傷津液，津液不下，故小便不利；津液虛少、熱傷津致燥，故渴而不嘔。氣沖于上，故但頭汗出。往來寒熱，為邪還在半表半里。心煩，為上有熱。這里的微結(jié)，是針對大陷胸湯證說的，即是說此結(jié)輕微，與大陷胸湯證結(jié)如石硬

6、為陽明證者顯異。此即由半表半里陽證轉(zhuǎn)為半表半里陰證，呈上熱下寒的柴胡桂枝干姜湯的方證。金匱要略瘧病附方(三)：柴胡桂姜湯方治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效。瘧病是往來寒熱為特點的疾病，柴胡桂枝干姜湯適應(yīng)于寒多熱少，或但寒不熱之瘧疾，說明該方重在溫下祛寒。有關(guān)仲景對本條的論述，僅此二條，并未直接指明治六經(jīng)何病，但可得知該方的主要適應(yīng)證是但寒不熱及往來寒熱、心煩者。這里可看出該方與小柴胡湯證的相類與不同，相類者，病位相同，皆用于半表半里證，不同者，病性不同，小柴胡湯用于陽證，而柴胡桂枝干姜湯用于陰證。三、從六經(jīng)提綱解經(jīng)方家認(rèn)為：六經(jīng)來自八綱，即人體病位表、里、半表半里的病性分陰陽。半表半

7、里有陰證、陽證之分，已知小柴胡湯方證屬半表半里陽證，又稱為少陽病，很顯然柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證，當(dāng)屬厥陰病。那么用厥陰病提綱來衡量該方是不是相符的呢？厥陰病的提綱為：消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。其主要病機特點是：半表半里虛寒，上熱下寒，沖逆明顯。柴胡桂枝干姜湯的適應(yīng)證已如上述：治瘧多寒，微有熱，或但寒不熱、往來寒熱、心煩等，更值得注意的是該方有桂枝可降沖逆，有花粉、生牡蠣可滋津、斂津止消渴，用干姜溫下寒、黃芩清上熱，是治療厥陰病典型的方藥，而臨床用其治療厥陰病常能取效。四、從臨床治驗解例1李某，女，88歲。2002年10月6日初診。3年來陣發(fā)性心房纖顫

8、，曾長期住院治療未能控制。時心前區(qū)發(fā)緊，或胸悶、心悸，手足涼，口干，腰酸，乏力，頭暈，耳鳴，眠差，易汗出，舌苔薄白，舌質(zhì)淡，脈雙側(cè)反關(guān)，時結(jié)。多次心電圖顯示：V3、V5 S-T下降，T波低平。證屬厥陰病上熱下寒，并血虛水盛，為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散的適應(yīng)證：柴胡12g，黃芩10g，花粉12g，生牡蠣15g，生龍骨15g，桂枝15g，干姜6g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，川芎6g，白芍10g，澤瀉15g，蒼術(shù)15g，茯苓12g。服藥7劑，自感頭暈、乏力、心悸好轉(zhuǎn)，心房纖顫發(fā)作減少，繼續(xù)加減服用2月，未再發(fā)心房纖顫，隨訪2年穩(wěn)定。例2王某，1955年8月19日初診。病6日，服西藥未效，刻下往來寒熱

9、，口苦，咽干，心煩，胸脅苦滿，上腹揉按有水聲，小便不利，舌淡紅，苔白滑、脈弦細(xì)。證屬少陽經(jīng)病，兼水飲內(nèi)停之證，宜和解少陽，兼治水飲。方用柴胡桂枝干姜湯出入：柴胡9g，黃芩9g，桂枝6g，干姜4.5g，茯苓9g，陳皮6g，澤瀉6g，粉甘草3g。服2劑，寒熱解，胸脅苦滿及停飲癥狀消失，小便通暢。(孟永利傷寒論現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用，學(xué)苑出版社，1998)。例3女，23歲。初診：1961年1月20日。停經(jīng)5月，多白帶，無妊娠現(xiàn)象。近7日來覺口苦，胸脅苦滿，不思飲食，前日先感周身痛楚，腰痛，即來月經(jīng)，色鮮紅，氣腥量少，小便不利，便時尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜熱飲，心煩，夜間頭部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄，

10、脈弦數(shù)。此素體血少，近則少陽受邪，擬柴胡桂枝干姜湯以和少陽，加四物湯養(yǎng)血：北柴胡15g，桂枝10g，干姜6g，天花粉12g，黃芩10g，炙甘草6g，牡蠣12g，干地黃10g，赤芍10g，川芎3g，當(dāng)歸10g。服藥1劑，口苦、腰酸痛大減，白帶亦少，胸悶，心煩，口渴等癥均除，經(jīng)仍未凈，繼續(xù)服2劑，經(jīng)凈帶止而愈。(李培生等高等中醫(yī)院校教學(xué)參考叢書傷寒論，人民衛(wèi)生出版社，1987) 。此3例治驗出自不同醫(yī)家，卻都用柴胡桂枝干姜湯加減治療常見急慢性病。3例共同特點，皆有胸脅苦滿、口苦咽干、心煩、或心悸、小便不利、或四逆，即呈上熱下寒之證。諸家認(rèn)為本方證病位在半表半里看法是一致的，但歷來受以內(nèi)經(jīng)釋傷寒論的

11、影響，總認(rèn)為半表半里為少陽，小柴胡湯證為少陽病代表，柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯加減而來，故認(rèn)為仍屬少陽，其原因是六經(jīng)的實質(zhì)不明。當(dāng)知傷寒論的六經(jīng)不是內(nèi)經(jīng)的臟腑經(jīng)絡(luò)，而是八綱加入半表半里理念形成的六經(jīng)，在半表半里病位有陽證、陰證，陽證為少陽病，陰證為厥陰病。例2作者認(rèn)為證屬少陽經(jīng)病，兼水飲內(nèi)停之證，即所謂少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)，也即上有寒熱，下有寒飲之證，實即半表半里陰證。小柴胡湯是治半表半里陽證，與柴胡桂枝干姜湯治療半表半里陰證有明顯的不同，這即是陳慎吾先生所指的陰證機轉(zhuǎn)，張路玉所稱的從陽，也即由半表半里陽證轉(zhuǎn)為半表半里陰證，六經(jīng)所屬當(dāng)為厥陰病。這里對比一下烏梅丸的方證更可明了。后世歷來對厥陰病概念不

12、清，治療厥陰病的方藥則更含糊，但認(rèn)為烏梅丸是治療厥陰病之方，看法是一致的，其方藥組成特點是寒熱并見，其主要適應(yīng)證特點是寒熱錯雜。而柴胡桂枝干姜湯的方藥組成亦是寒熱并見，其主要適應(yīng)證也是寒熱錯雜，兩方的方義和適應(yīng)證是相類的，故柴胡桂枝干姜湯與烏梅丸一樣是治療厥陰病之方?？傊瑥姆剿幗M成看，柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里的上熱下寒證；從病位分析，本方屬半表半里陰證；從六經(jīng)提綱看、從臨床治驗看，本方證皆屬厥陰病范疇，因此，柴胡桂枝干姜湯方證是隸屬于厥陰病類方證。既往人們可據(jù)條文所述癥狀運用本方，且廣泛應(yīng)用于治療感冒、瘧疾、肝炎、冠心病、內(nèi)分泌紊亂、婦科病、慢性腎炎、前列腺炎等病，當(dāng)辨明本方所屬厥陰后，

13、則進(jìn)一步明了其方義，將更能廣泛地、準(zhǔn)確地運用于臨床，同時可進(jìn)一步解析厥陰病的其他方證，更能進(jìn)一步清楚厥陰病的實質(zhì)。劉渡舟教授論柴胡桂枝干姜湯的內(nèi)涵與應(yīng)用 劉渡舟教授（19172001），為我國已故著名中醫(yī)學(xué)家，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，首批中醫(yī)博士生導(dǎo)師。長期從事中醫(yī)教學(xué)、臨床和科研工作，臨床擅用經(jīng)方治療疑難雜病，對經(jīng)方頗有獨到的見解。 柴胡桂枝干姜湯見于傷寒論第147條，原文為傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。該方歷代均被認(rèn)為是治療少陽兼水飲的方劑，但臨床應(yīng)用者寥寥無凡，其效果也不能令人滿意。對此，劉渡舟教授

14、探索多年，方闡明其奧妙，并應(yīng)用于臨床實踐，取得了神奇療效，形成獨到的經(jīng)驗?，F(xiàn)就劉渡舟教授對柴胡桂枝干姜湯的理解與臨床應(yīng)用探討如下，以饗同道。 l 論病機 主張膽熱脾寒 劉渡舟教授認(rèn)為，傷寒論中少陽為半表半里，是表里傳變的樞機，少陽為樞，不僅是表證傳里的樞機，也是三陽病傳入三陰的樞機。所以少陽病多有兼見證，如少陽兼表的柴胡桂枝湯證，少陽兼里實的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對的方劑，是少陽兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實里虛俱備，少陽為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無窮

15、。所以，劉老在其傷寒論十四講中云：用本方和解少陽兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發(fā)明，可見少陽為病影響脾胃時，需分寒熱虛實不同而治之。 關(guān)于膽熱脾寒的提出，劉老是從北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生少陽病有陰證機轉(zhuǎn)悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時，劉老曾言，剛到北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室任教之時，大家對本方的機理都感費解，陳老言柴胡桂枝干姜湯有陰證機轉(zhuǎn)，劉老問何謂陰證機轉(zhuǎn)，陳老左顧而言他，不予明言。劉老牢記此言，苦思多年，結(jié)合臨床，方悟得其理。從此施治于臨床，屢獲奇效，可見劉老對醫(yī)道之執(zhí)著，也反映了劉老悟性極高，不愧為中醫(yī)之大家。按膽熱脾寒對本方主證進(jìn)行解釋，則順理成章。胸

16、脅滿微結(jié)，但頭汗出，口渴，往來寒熱，心煩諸證，均為病在少陽，少陽樞機不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則少陽樞機不利，影響氣化，二則脾陽不足，津液轉(zhuǎn)輸不及所致；而不嘔則是少陽之邪轉(zhuǎn)入太陰，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況，便溏之證在所難免，不言者，病變雖涉太陰，未必影響大便，故曰有陰證機轉(zhuǎn)也。此與太陽病提綱證未言發(fā)熱意義相同。 2 抓主證 重視口苦便溏 劉老臨證，主張抓主證，對于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用，劉老在其傷寒論十四講中明確指出，本方治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。然就筆者隨診所見，劉老應(yīng)用本方，則

17、以口苦便溏為主證。思之，方悟其機理所在。既然是少陽兼太陰之證，當(dāng)然應(yīng)該有一個少陽主證，作為病在少陽的證據(jù)，又有一個太陰主證，作為病在太陰的證據(jù)，方能放膽使用本方。 劉老判斷病在少陽，以口苦為準(zhǔn)。這也是他臨床應(yīng)用柴胡類方的主要依據(jù)。劉老曾經(jīng)說過，火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見口苦，故口苦反映少陽的邪熱有現(xiàn)實意義。所以張仲景把口苦作為傷寒論少陽病提綱證的第一證。 便溏之證，是判斷太陰病的主要依據(jù)。傷寒論太陰病提綱為太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。突出了下利為重。所以劉渡舟教授認(rèn)為，陽明主闔，其大便秘結(jié)為實證，太陰主開，其大便作瀉而為虛證。在臨

18、床上，不論什么病，及其時間多久，凡見到腹脹滿而又下利益甚者，應(yīng)首先考慮太陰虛寒為病，則庶幾近之。就筆者隨診所見，劉老對于便溏之證，理解地極其靈活，或為腹瀉如水、或為溏瀉，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。學(xué)者應(yīng)以病機為準(zhǔn)，靈活掌握，莫拘一證之有無，方能學(xué)好中醫(yī)。 3 談應(yīng)用 注重藥量調(diào)整 關(guān)于本方的臨床應(yīng)用，劉渡舟教授在傷寒論十四講中寫道：余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病見有少陽病證者，本方也極合拍。 劉渡舟教授初用本方取效，是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人，由于長期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成熱毒未清，而脾陽已傷，出現(xiàn)肝膽有熱，脾胃有寒的

19、膽熱脾寒證。臨床不但可見肝區(qū)不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機不疏之證，且常常見到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機疏泄不利，加之脾虛不運，脾胃氣機升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時治療，但清熱則脾陽更傷，溫脾陽則又恐助熱生毒，加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且取得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經(jīng)方，感悟而得。 余侍師一載，見劉老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機，無論何病，用之皆效。如糖尿病胃腸功能紊亂，往往大便時溏時干，或者數(shù)日不大便、或者連續(xù)數(shù)日大便日數(shù)次而瀉下不止，治療極難。用此方治療則能夠調(diào)理肝膽腸胃之功能，

20、并用天花粉生津止渴，對糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結(jié)腫大等病，劉老皆以此方治之而獲奇效。 臨床運用該方，當(dāng)理解方義，靈活調(diào)整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以干姜、炙甘草溫補脾陽，而桂枝則有交通寒熱陰陽的作用。臨床應(yīng)用之時，便溏重者，重用干姜，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少干姜用量。若不能掌握藥量調(diào)整之法，則徒用無益而反受其害，不可不慎。 劉渡舟教授對柴胡桂枝干姜湯情有獨鍾，臨床應(yīng)用頻率之高，應(yīng)用病種之廣，取效之神，令我輩嘆為觀止。此僅就劉老對該方的病機、主證、臨床應(yīng)用的基本指導(dǎo)思想進(jìn)行了闡述，限于篇幅，不再列舉

21、諸多病例，學(xué)者若能參透其中機理，則臨證取效有何難哉！張長恩柴胡桂枝干姜湯證探究柴胡桂枝干姜湯證在仲景書中凡兩見：一是傷寒論?辨太陽病脈證并治下的第147條，二是金匱要略?瘧病脈證并治第四的附外臺秘要方。前者為外感傷寒病而設(shè)，后者為內(nèi)傷雜病而立，而兩者之間又存在著密切聯(lián)系。本方證目前在臨床上仍每多見，茲探究如下。1 原文解說傷寒論?辨太陽病脈證并治下第147條說:傷寒五六日，已發(fā)汗復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。這是說傷寒五六天，已用汗法解表，又用下法攻里，而病仍不解除，為治法不當(dāng)所致，而胸脅滿、往來寒熱、心煩，是少陽病的主證，

22、因知邪入少陽，樞機不利。少陽主膽和三焦，邪入少陽，膽火內(nèi)郁，津液被傷，則見口渴；三焦決瀆失職，水飲內(nèi)結(jié)，氣化失司，則見小便不利；水飲結(jié)于胸脅則胸滿微結(jié)；邪熱與水飲郁結(jié)在里，不能外達(dá)而上蒸則頭汗出；水飲雖結(jié)未及于胃則不嘔。本證病機為邪入少陽，三焦不利，津傷飲結(jié)，寒熱互呈，治宜和解少陽，溫陽生津，用柴胡桂枝干姜湯。金匱要略?瘧病脈證并治第四附外臺秘要柴胡桂姜湯：治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。本條是說瘧邪伏于少陽，方用柴胡桂枝干姜湯。2 湯方釋義柴胡桂枝干姜湯，由柴胡、黃芩、桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣、炙甘草組成。劑量比值為8:3:3:2:4:2:2。用法：上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去

23、渣，再煎取500ml，分3次溫服。本方組織結(jié)構(gòu)，可分為3組。一是柴胡、黃芩，清解少陽邪熱，以除少陽半表半里未盡之邪。二是桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣溫陽生津，以治飲結(jié)津傷，桂枝、干姜溫通化飲，瓜蔞根、牡蠣生津散結(jié)。三是炙甘草和中，調(diào)和諸藥。三組藥物相合，寒溫并用，攻補兼施。既有和解少陽之功，又有溫陽生津之效。藥證相符，則少陽得和，樞機暢達(dá)，諸證悉除。方后云：初服微煩，復(fù)服汗出。這是藥后表里陽氣暢通、津液布達(dá)、正復(fù)邪退的表現(xiàn)。3 病案舉例3.1脅痛腹脹(慢性乙肝)患者，男，41歲。初診于1999年4月10日?；悸砸腋?年余，曾在某某醫(yī)院治愈。半月前因遷家勞累，心情不快，口苦咽干，口渴心煩，但不多飲

24、，四肢倦怠，兩脅脹痛，右脅尤甚，不欲納食，午后腹脹特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡邊紅苔滑，脈沈弦細(xì)。據(jù)上脈證，診為膽熱肝郁，脾不健運，津虛飲結(jié)。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服。服上方7劑后，諸證大減，口已不渴不苦，欲飲食，四肢有力，脅時痛，腹稍脹，舌淡苔薄，脈弦細(xì)，以本方合當(dāng)歸芍藥散14劑而愈。1個月后復(fù)查肝功，未見異常。3.2右脅疼痛(肋膜炎)患者，男，32歲。初診于1997年7月5日。1周前，因勞動汗出，洗冷水澡著涼而感冒，發(fā)

25、熱怕冷，頭痛，右脅痛甚，于某醫(yī)院診斷為肋膜炎，服抗生素、輸液等，頭痛雖止，脅痛不除，不敢深呼吸，往來寒熱，口苦咽干，口渴不多飲，納呆不嘔，頭汗出而身無汗，大便略干，2日1行，舌淡邊紅苔白滑，脈弦緊。辨為少陽樞機不利，津傷飲結(jié)證。選用柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣5g，炙甘草6g。以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。服3劑后，寒熱除，口已不苦不渴，咽亦不干，頭汗止，脅痛亦輕，舌淡苔薄，脈沈弦，繼上方4劑而愈。3.3心慌心悸(冠心病)患者，男，73歲。初診于1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治療3個多月。

26、近日來因情緒波動、勞累，心慌心悸又作，曾服消心痛、復(fù)方丹參片、生脈飲等藥不效。診見神情抑郁，肢體倦怠，身重乏力，胸脅滿微結(jié)，口苦咽干，口渴心煩，但不欲飲，小便不利，大便溏軟，1日2次。舌淡邊紅苔白，脈沈弦細(xì)滑。辨為膽熱肝郁，脾寒不運，津傷飲結(jié)。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，每日分3次溫服。9劑而痊愈。3.4小便不利(泌尿系感染)患者，女，34歲，初診于1998年3月13日。2年前患尿急、尿頻、尿疼，在某某醫(yī)院診為泌尿系感染，用抗生素、輸液等治療已愈，半年后每因勞累

27、而作，同樣治療又愈。上周洗澡受涼，頭痛，發(fā)熱惡寒，小便急而頻數(shù)，自服速效傷風(fēng)膠囊、奧復(fù)星等不愈。現(xiàn)癥：尿急，尿頻，往來寒熱，胸脅滿悶，心煩起急，少腹脹痛，月經(jīng)尚常，大便溏軟，日行2次，納食不甘，身倦乏力，舌淡邊紅苔白滑，脈沈細(xì)弦滑。診為少陽失和，津傷飲停。治以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，日3次溫服。服3劑后，尿急、尿頻大為好轉(zhuǎn)，寒熱亦消，他癥亦輕，繼服3劑而痊。3.5眩暈(美尼爾氏綜合征)患者，女，29歲，初診于1998年3月5日。自述患美尼爾氏綜合征已2年半，近因

28、家事繁擾，郁怒而誘發(fā)。診見：眩暈陣作，發(fā)時耳堵耳鳴，惡心欲吐，閉目休息片刻方止；口苦咽干，口渴心煩，烘熱汗出，胸悶以長出氣為快，不欲飲食，食不甘味，腹脹便溏，日行3次，月經(jīng)2月1行，舌質(zhì)淡暗，苔膩，脈沈細(xì)弦滑，辨證為膽熱肝郁，脾虛不運，津傷飲留，選用柴胡桂枝干姜湯治之：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。7劑而痊愈。4 現(xiàn)代運用根據(jù)國內(nèi)醫(yī)家報道，結(jié)合個人臨證實踐，只在抓住本方證病機，就可運用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)諸多病證：如運用于1)消化系統(tǒng)疾?。喝缥?、十二指腸潰瘍、慢性胃炎、胃下

29、垂、急慢性膽囊炎，膽石癥、膽道感染、急慢性肝炎、肝硬化、亞急性腹膜炎等。2)呼吸系統(tǒng)疾?。喝绶窝?、肺結(jié)核、肺門淋巴炎、胸膜炎等。3)泌尿系統(tǒng)疾?。喝缑谀蛳蹈腥?、急慢性腎炎、腎病綜合征、尿毒癥等。4)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缟窠?jīng)衰弱、癔病、神經(jīng)質(zhì)、癲癇、心悸、不寐、臟躁等。5)婦科疾病：如附件炎、子宮功能性出血、乳腺增生等。6)其它疾?。喝缂甭灾卸?、結(jié)膜炎、濕疹、頭部癤腫、美尼爾氏綜合征、陽痿、糖尿病、放療后味覺缺乏癥等。均可取得良好療效。5體會5.1反復(fù)辨證，探求病機柴胡桂枝干姜湯證，列于辨太陽病脈證并治下，因其有胸脅滿微結(jié)癥，所以，既要與結(jié)胸證做出鑒別，又要與柴胡桂枝湯證進(jìn)行辨證。近代著名中醫(yī)教

30、育學(xué)家冉雪峰先生對此有一段精辟的論述，他說:按此條承上支結(jié)而言微結(jié)，結(jié)胸正當(dāng)心下，無所謂支。其證劇，其藥重，無所謂微。曰支曰微，是辨結(jié)胸后，推類盡致，以窮其理而盡其義。兩條均冠傷寒，一，六七日，一，五六日，正當(dāng)進(jìn)退出入時期。但上條未經(jīng)汗下，此條既發(fā)汗，而又復(fù)下，下早成結(jié)胸，上文已詳，外證未解，不可攻里，上文已詳，今先汗之，而后下之，治不為逆。何為胸脅滿，成微結(jié)。此必汗過，或汗不徹，下遲或下太早，原因復(fù)雜，一言以蔽之，未能恰如分際。既成微結(jié)，將何濟(jì)后，汗耶，下耶，攻耶，和耶，溫耶，清耶，何去何從，何所適應(yīng)，然此要以病機證象為準(zhǔn)則，未可臆度。本條無惡寒厥逆垌臥等證，未至亡陽。無液涸循衣摸床等證，未

31、至亡陰。又無腹痛胃家實等證，亦未傳陽明。所謂胸脅滿，仍是太少兩陽循行區(qū)域，陰氣不充，故小便不利，陽氣不布，故頭汗出。吃緊尤在往來寒熱四字，汗則寒熱當(dāng)除，下則寒熱當(dāng)罷。正邪并爭，一往一來，而渴而煩，想見郁閉遏抑、欲出不出景象。此際小柴胡外樞，大柴胡內(nèi)樞，均在可商之列。但外則少陽而兼太陽，內(nèi)則陽微而兼陰微，既為太陽少陽的里層，又為陽傷陰傷的并合。故一面和少陽，一面和太陽，一面救陽氣，一面救陰氣。前上篇末，作甘草干姜湯，以復(fù)其陽；作芍藥甘草湯，以復(fù)其陰。此條柴桂干姜，以復(fù)其陽；芩蔞牡蠣，以復(fù)其陰，合兩法為一法，萃兩方為一方。方注初服微煩，復(fù)服汗出即愈，與蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而愈，不寧解表，而且解里。

32、不發(fā)之發(fā)，不表之表，下之表和，汗之里和，法外寓法，方外有方，學(xué)者當(dāng)細(xì)細(xì)體認(rèn)。冉先生所論極是。5.2方隨證定，證由方顯清?柯韻伯說:此湯全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參、夏加瓜蔞根；胸脅滿而微結(jié)，故去棗加牡蠣；小便雖不利而心下不悸，故不去黃芩，不加茯苓；雖溫而表未解，故不用參而加桂；以干姜易生姜，散胸脅之滿結(jié)也。考傷寒論?辨太陽病脈證并治中第96條的小柴胡湯方，由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗7藥組成。功能和解少陽、暢利樞機。主治往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔的少陽病之樞機不利證；而金匱要略?瘧病脈證并治第四附外臺秘要的柴胡去半夏加瓜蔞根湯，功能和解少陽，清熱生津，主

33、治瘧病津傷口渴證。因此，柴胡桂枝干姜湯，可以視為柴胡去半夏加瓜蔞根湯再減人參、大棗，以干姜易生姜，再加桂枝、牡蠣。功能和解少陽、生津化飲，主治胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩之少陽病兼有津虧飲結(jié)證。本方還可看作是小柴胡湯去參夏姜棗，與桂枝甘草湯、甘草干姜湯、瓜蔞牡蠣散的合方，同樣具有和解少陽、生津化飲之功。總之，對本方的組織結(jié)構(gòu)、功能效用，分析得愈透徹，理解得愈深刻，則臨證用方論治就愈正確。5.3實踐驗證，推廣應(yīng)用在臨床實踐中，依據(jù)上述柴胡桂枝干姜湯證的理論為指導(dǎo)，曾治驗上述諸多病證?？梢园l(fā)現(xiàn)，臨證時只要謹(jǐn)守本方證病機，正確地使用本方，結(jié)合具體情況，在原方的基礎(chǔ)上，或加

34、、或減、或化裁、或合方，靈活運用，用之得當(dāng)，每收良效。劉渡舟教授應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯經(jīng)驗劉渡舟教授是我國著名的經(jīng)方專家，我有機會隨劉老診病數(shù)年，看到劉老用經(jīng)方簡潔明快，效起如神，常常感喟其對仲景方證的極深感悟，現(xiàn)以柴胡桂枝干姜湯為例，將其用經(jīng)方的經(jīng)驗做一簡介。 柴胡桂枝干姜湯中共有七味藥：柴胡，黃芩，桂枝，干姜，天花粉，牡蠣和炙甘草。劉老認(rèn)為：方中柴胡、黃芩疏利肝膽取小柴胡湯之意，干姜、炙甘草溫中健脾取理中湯之意，另有桂枝配干姜加強溫中祛寒之功，桂枝配甘草強心取桂枝甘草湯之意，牡蠣配天花粉益陰軟堅。原文中有小柴胡去大棗加牡蠣治療脅下痞堅之說，故本方可治少陽膽熱、太陰脾寒。劉老將此方廣泛應(yīng)用于治療

35、肝病。如各種原因引起的肝功受損、GPT增高以及乙肝HBsAg陽性，幾乎每次門診都會用到。 見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪。劉老認(rèn)為肝病的治療要時刻考慮到脾。臨床觀察一般肝炎患者久治不愈者大多會轉(zhuǎn)成脾寒，最后由脾及腎而致惡化出現(xiàn)腹水。在這一過程中，脾虛寒是最重要的一個環(huán)節(jié)。治療及時可回歸好轉(zhuǎn)，治療不及時則很容易由脾及腎，至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨證為肝膽濕熱，一段時間以后，由于肝病及脾導(dǎo)致脾氣稍稍受傷，這時患者若再繼續(xù)服用苦寒藥物或是恣食生冷，則很容易造成脾胃虛寒，而見腹脹，惡食生冷，大便溏，疲憊不堪，肝區(qū)疼痛范圍增大，由脅及背。此時病已經(jīng)向寒濕轉(zhuǎn)化，隱隱可見水象，故見

36、病家面色萎黃、晦暗而發(fā)黑，舌胖苔白；臨床少陽之郁熱未去，故又有口苦、口渴、心煩、脅痛等癥，所以膽熱脾寒共見，治療必須肝脾共治。劉老一般用原方，較少加減，僅在用量上調(diào)整，柴胡一般用14g，陰傷減量；因有脾虛寒，要溫中健脾，故黃芩少用，4g即可；桂枝干姜用量要大，一般為1012g；天花粉具有益陰軟堅作用，一般用10g，病人口渴，舌紅陰傷明顯時可加量至12g?；颊叩母姑洝⒚{痛會在幾劑藥后得到明顯改善，但是脾虛寒之證卻非一日溫補即可痊愈，需要守方一段時間。其后在調(diào)治肝病的過程中，若再有脾寒癥狀出現(xiàn)，則再及時用此方調(diào)補。另外劉老有時于方中加黨參、黃芪，加強健脾功能；背痛另加重桂枝劑量使其通暢也；小便少而

37、短加茯苓、豬苓；肝膽濕熱明顯，加少量茵陳。由于方中有桂枝、干姜通陽化陰、溫陽健脾，脾寒消除則運化水濕功能增強，濕濁亦隨之而化，因而有些GPT指標(biāo)用清利濕熱法不能下降，用此方下降卻很明顯。 柴胡桂枝干姜湯歷代醫(yī)家多有詮釋，但多深奧難懂，很難用于實踐，而劉老卻簡而明了地將此方證概括為膽熱脾寒，極大地方便了后學(xué)者，使我們在臨床上面對錯綜復(fù)雜的癥狀能夠比較容易地把握，同時從方藥來反推方證的學(xué)習(xí)方法也為今后更深入地研究經(jīng)方提供了又一條途徑莊嚴(yán)柴胡桂枝干姜湯的臨床體會柴胡桂枝干姜湯是張仲景傷寒雜病論的一張名方，如果使用得當(dāng)，臨床可以治療許多疾病。尤其是對于消化系統(tǒng)的慢性疾病，往往收效甚捷。今不揣淺陋，舉病

38、例數(shù)則，對運用本方的一些體會做些小結(jié)，望能拋磚引玉。病例一，膽結(jié)石案：吳祥埕，男，43歲。有膽石癥。2003年并發(fā)胰腺炎曾住院治療，但遺左上腹部牽及背部疼痛時作時止，多方就診，省立醫(yī)院的?？漆t(yī)生建議手術(shù)治療，患者拒絕。長期服用膽石通、消炎利膽片并注意清淡飲食和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，體重減輕十余斤，病情尚穩(wěn)定。2004年3月2日就診，訴口苦，腹脹，背部肩胛骨疼痛，尤以夜間為甚，大便較溏，時有腸鳴，納可，小便利，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦。初診予大柴胡湯去大黃服用后上腹部疼痛癥狀稍緩，但余癥無緩解。二診細(xì)加診察：患者膚白而細(xì)膩，平常易汗出，如稍加運動即滿頭大汗，腹軟，無明顯壓痛，口中苦且感粘膩，心下部有振水音?；形蚧颊吣壳暗闹饕憩F(xiàn)是脾陽不足之象，前方但予清利而無溫陽故效果不顯，結(jié)合患者膽石癥病史和口苦及口中粘膩等癥狀，患者當(dāng)前的主要表現(xiàn)為柴胡體質(zhì)的寒熱錯雜證，且以虛寒之象為主，轉(zhuǎn)方柴胡桂枝干姜湯：柴胡10克，黃芩6克，桂枝10克，干姜10克，生牡蠣10克，天花粉10克，炙甘草6克。2劑。服后患者訴癥狀明顯減輕，但大便仍一日二行，溏薄狀。此