加油站站三同時驗(yàn)收申請表

1、編號:大港區(qū)企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目勞動安全“三同時”驗(yàn)收表項(xiàng)目名稱：石化加油站改造工程建設(shè)單位：（蓋章）石化加油站法定代表人：（簽字）填報日期：大港區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局印制一、根據(jù)中華人民全生產(chǎn)法及市安全生產(chǎn)管理規(guī)定制定本審查表。 此表是建設(shè)項(xiàng)目通過安全生產(chǎn)監(jiān)察部門審查的正式依據(jù)。二、表由項(xiàng)目建設(shè)單位按要求填寫。建設(shè)單位應(yīng)在建設(shè)項(xiàng)目正式收入生產(chǎn) 前，向安全生產(chǎn)監(jiān)察部門提出勞動安全專項(xiàng)驗(yàn)收申請，并填報大港區(qū)企業(yè)建 設(shè)項(xiàng)目勞動安全“三同時”驗(yàn)收表，同時提供與本建設(shè)項(xiàng)目有關(guān)的材料：1、建設(shè)項(xiàng)目勞動安全專項(xiàng)驗(yàn)收評價及驗(yàn)收評價存在問題整改情況報告；2、環(huán)保、消防、職業(yè)衛(wèi)生管理部門對該項(xiàng)目審批及驗(yàn)收合格的相關(guān)材料。

2、3、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程；4、職工安全教育、培訓(xùn)記錄；特種作業(yè)人員操作證；5、鍋爐、壓力容器、電梯、起重機(jī)械等危險性較大設(shè)備及電氣安全和靜電 防雷漏電保護(hù)等經(jīng)技術(shù)監(jiān)督等相關(guān)部門檢測合格后頒發(fā)的使用證書及勞動安全 有關(guān)的檢測報告；6、火災(zāi)爆炸危險性場所電氣設(shè)備情況、職工職業(yè)安全、衛(wèi)生防護(hù)設(shè)備設(shè)施 情況；安全生產(chǎn)監(jiān)察部門要求的其它有關(guān)材料。三、未經(jīng)安全生產(chǎn)監(jiān)察部門驗(yàn)收或經(jīng)驗(yàn)收不合格的建設(shè)項(xiàng)目不得投產(chǎn)使用。 擅自投產(chǎn)使用的，安全生產(chǎn)監(jiān)察部門將根據(jù)市安全生產(chǎn)管理規(guī)定的規(guī)定， 對項(xiàng)目建設(shè)單位處以10000元以上50000萬元以下罰款。四、表需用鋼筆填寫，字跡清楚，所有欄目均須填寫，不得有遺

3、漏。此表 一式五份，安全生產(chǎn)監(jiān)察部門、項(xiàng)目建設(shè)單位及其有關(guān)主管部門分別存檔。企業(yè)名稱石化加油站性質(zhì)民營軍企滑99911期 日 工 竣萬54宀卻罩 要油 主加 目建 項(xiàng)新項(xiàng)目設(shè)計情況單、有包 計+a(均 設(shè)跖A(力目責(zé)計*) 項(xiàng)位負(fù)設(shè)括、計設(shè) 行 進(jìn) 修 裝 、房 計站 工罩煜 德油曉 位責(zé) 單容負(fù)項(xiàng) 目 施 工 情 況單、有包工容所均人目、責(zé)工在 項(xiàng)位負(fù)施括建棚格 二S二IB K -KI / 對人 位：責(zé) 單容負(fù)安全設(shè)施投資情況O%22主要設(shè)備清單：（名稱、數(shù)量、型號、生產(chǎn)廠家）加油機(jī)4臺正星牌正星科技油罐 5個津南機(jī)電設(shè)備公司潛油泵 5臺 維德路特安全管理措施填寫容：1. 單位重大危險源確定

4、情況及定期檢查分析記錄和管理制度；2. 電氣安全：電氣安全設(shè)備的竣工使用前的檢查檢測情況（有資質(zhì)單位出具的檢測報告）等；3. 機(jī)械安全：防護(hù)裝置、安全裝置；4. 防火防爆：爆炸和火災(zāi)危險場所的類別等級、防爆電氣的選擇、安全距離.泄壓、可燃?xì)怏w檢測 報警檢驗(yàn)檢測情況；5. 防雷、防靜電：建筑類別、防雷措施、防靜電措施落實(shí)情況；6. 安全防護(hù)用品：設(shè)計個體防護(hù)的崗位.防護(hù)用品的使用情況；7. 安全生產(chǎn)管理：安全機(jī)構(gòu)、人員、管理制度、安全培訓(xùn)、教育的落實(shí)情況；8. 其它：與安全生產(chǎn)有關(guān)的其它技術(shù).管理措施落實(shí)情況。落實(shí)情況1. 確定加油區(qū)和卸油區(qū)為重大危險源，由加油站定期進(jìn)行檢查并由相關(guān)的卸油和付油

5、管理制度2. 電氣安全由專業(yè)機(jī)構(gòu)已經(jīng)進(jìn)行檢查合格3. 已加裝加油站防護(hù)裝置和安全裝置4. 加油站的電器設(shè)備均使用防爆電器，安全距離按標(biāo)準(zhǔn)施工5. 防雷、防靜電已由專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查合格6. 加油站已配置滅火器和滅火槍7. 相關(guān)制度和培訓(xùn)已落實(shí)8. 其他相關(guān)規(guī)、制度已落實(shí)安全管理情況安全機(jī)構(gòu)名稱安全設(shè)備科負(fù)責(zé)人薛興海安全管理人員安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度名稱：加油站未遂事件上報分析制度、加油站員工崗前承諾制度、 加油站夜間安全防管理規(guī)定、加油站定期進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案推演 的有關(guān)規(guī)定等安全教育、培訓(xùn)情況：（時間、容、考核情況2009年9月對加油站5名員工進(jìn)行了危險化學(xué)品安全培訓(xùn)，均取證2011年5月對加油站14名員工進(jìn)行了崗前教育，均合格企驗(yàn)所在部門職務(wù)、職稱業(yè)部安全驗(yàn)收情況收 組 成 員驗(yàn)收容驗(yàn)收意見驗(yàn)收人簽字驗(yàn)收時間設(shè)備安全電氣安全防雷設(shè)滋防火防爆設(shè)施全生產(chǎn)責(zé)任制各項(xiàng)安全管理制度各項(xiàng)安全操作規(guī)程安全培訓(xùn)、教育特種作業(yè)人員培訓(xùn)特種設(shè)備職業(yè)危害驗(yàn)收組組長意見：主管安全領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：簽字：年月日年月日企業(yè)安全機(jī)構(gòu)驗(yàn)收意見：（單位章）企業(yè)上級安全主管部門驗(yàn)收