心源性卒中PPT課件

1、心源性卒中的診斷 和防治策略 在2014年第八屆北京五洲國際心血管病會議上，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究 中心、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王擁軍教授做了題為心源性卒中：診斷和 防治策略的報告。 一、缺血性卒中的主要原因 腦卒中是一個綜合征并由各種病因造成，如心臟原因、主動脈原因、頸動脈 原因、顱內(nèi)動脈原因和小血管病等。過去經(jīng)典的分型把主動脈弓源性、主動脈源性 和心源性都統(tǒng)稱為心源性。因為主動脈源性腦卒中與心源性卒中在臨床上難以區(qū)分， 這可能是我們所講的心源性與實際心源性不一樣的地方。臨床的病因分布上講，心 源性卒中占整個卒中病人的20%；目前在使用所有的診斷手段后仍有25%的患者原 因不明，

2、即隱匿性卒中，實際上這一部分卒中病人中的大多數(shù)還是心源性卒中，所 以心源性卒中應(yīng)該占所有卒中的1/3多。 心臟病能夠引起腦栓塞和腦出血的因素都有可能造成心源性卒中，包括二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、 過去的4周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合征、擴張性心肌病、射血分 數(shù)62歲：2分）、 基礎(chǔ)NIHSS（8：1分）、 左房擴大（超過35mm：2分）、 血管原因（找不到血管狹窄：3分）， 總分為8分。 如果患者得分超過5分，90%的可能是心臟來源而不是血管來源；如果低于5 分，那么90%的可能是來自血管來源，這樣可以用簡單的評分來區(qū)分是不是心 臟原因。但是心臟的原因并不

3、一定都是房顫，也可能是其他心臟原因，這需要我 們進(jìn)一步評估。 除了這個評分之外還有另一個評分，即LADS評分，兩種評分內(nèi)容實際上差不太多，主要依據(jù)是左心房內(nèi)徑、 年齡、診斷和既往吸煙年限，總分越高心源性卒中的可能性越大。 用上述評分鑒別心源性卒中時，神經(jīng)科臨床醫(yī)生應(yīng)對患者心臟做全面的評估，包括心臟節(jié)律評估（心電圖 等）和心臟結(jié)構(gòu)評估（經(jīng)胸/食道超聲心動圖等）。 三、標(biāo)準(zhǔn)卒中診斷流程 缺血性卒中是一個多病因綜合征，盡管我們應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的臨床檢查，還有25%原因不明。 我們?nèi)绾螐牟∫虿幻鞯淖渲谢颊呃锖Y查到更多的心源性卒中患者？原因不明或隱匿 性卒中是指那些用標(biāo)準(zhǔn)的檢查程序不能發(fā)現(xiàn)病因的卒中。 標(biāo)準(zhǔn)卒中

4、診斷流程： （1）合適的腦影像（MRI或重復(fù)CT）； （2）腦血管影像（MRA，CTA，TCD或血管造影）； （3）12導(dǎo)心電圖和遠(yuǎn)程心電圖； （4）使用發(fā)泡劑的經(jīng)胸超聲心動圖； （5）實驗室檢查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。 在這五種情況都不能發(fā)現(xiàn)異常的情況下可以診斷為原因不明的卒中或隱匿性卒中。 四、隱匿性卒中的重要檢查及流程 如果臨床常規(guī)檢查找不到原因，就需要做以下檢查：（1）經(jīng)食道超 聲心動檢查：心源性、主動脈源性；（2）TCD（發(fā)泡試驗）：PFO、 肺血管畸形；（3）主動脈影像：主動脈源性； （4）長程心電監(jiān)測：陣發(fā)性房顫； （5）分子檢查：凝血因子、單基因病、免疫異常。 對于

5、隱匿性卒中，臨床醫(yī)生應(yīng)該按以下過程優(yōu)先檢查： （1）先做心電監(jiān)測尋找陣發(fā)性房顫；（2）篩查有無PFO； （3）檢查有無主動脈粥樣硬化； （4）年齡70歲以上要檢查腫瘤相關(guān)的腦栓塞； （5）最后進(jìn)行單基因及免疫功能檢查。 五、相關(guān)檢查的最新進(jìn)展 （一）長程心電檢查 什么樣的患者需要做長程心電檢查？若出現(xiàn)以下情況，患者應(yīng)做長程心電檢查： 年長患者； 隱匿性卒中/TIA； 證實有血管??； 血管危險因素（高CHADS2或CHADS2-VASC評分）； 較嚴(yán)重的卒中； 心電圖或Holter上頻繁房早綜合群（PACS）； TTE左房擴大；TTE上左房功能失常； 多血管流域或者單發(fā)皮層/皮層下DWI損害。

6、長程心電監(jiān)測技術(shù)的裝置有Holter（一般時長為24小時）及植入式循環(huán)記錄（有3年的心 電記錄）。有人會疑問，這3年的心電記錄可以操作嗎？在此介紹一項試驗。 根據(jù)發(fā)表在根據(jù)發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的最新數(shù)據(jù)，在不明原因卒中的房顫的最新數(shù)據(jù)，在不明原因卒中的房顫 檢測方面兩種心電監(jiān)測器優(yōu)于檢測方面兩種心電監(jiān)測器優(yōu)于2424小時動態(tài)心電圖監(jiān)測。小時動態(tài)心電圖監(jiān)測。 EMBRACEEMBRACE試驗對新近發(fā)病的不明原因卒中或試驗對新近發(fā)病的不明原因卒中或TIATIA患者進(jìn)行了房顫監(jiān)測，患者進(jìn)行了房顫監(jiān)測， 結(jié)果顯示，結(jié)果顯示，ER910AFER910AF心臟事件監(jiān)測器（心臟事件監(jiān)測器（

7、3030天事件觸發(fā)循環(huán)記錄器，穿戴天事件觸發(fā)循環(huán)記錄器，穿戴 在胸部）與在胸部）與24 h24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測相比，提高了房顫檢出率。動態(tài)心電圖監(jiān)測相比，提高了房顫檢出率。 CRYSTAL AFCRYSTAL AF試驗對不明原因卒中患者進(jìn)行了房顫監(jiān)測，結(jié)果顯示，試驗對不明原因卒中患者進(jìn)行了房顫監(jiān)測，結(jié)果顯示， Reveal XTReveal XT心臟監(jiān)測器優(yōu)于心臟監(jiān)測器優(yōu)于24 h24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。動態(tài)心電圖監(jiān)測。 EMBRACEEMBRACE試驗試驗 本研究納入本研究納入572572例年齡例年齡5555歲且沒有已知房顫的不明原因缺血性歲且沒有已知房顫的不明原因缺血性 卒中或卒中或TI

8、ATIA患者（患者（6 6個月內(nèi)發(fā)?。?。將患者隨機分配到個月內(nèi)發(fā)?。?。將患者隨機分配到ER910AFER910AF 組和組和24h24h動態(tài)心電圖組。主要結(jié)局指標(biāo)是動態(tài)心電圖組。主要結(jié)局指標(biāo)是9090天內(nèi)新檢測到持續(xù)時天內(nèi)新檢測到持續(xù)時 間間3030秒的房顫。次要結(jié)局指標(biāo)包括秒的房顫。次要結(jié)局指標(biāo)包括9090天時持續(xù)時間天時持續(xù)時間2.52.5分鐘分鐘 的房顫和抗凝情況。的房顫和抗凝情況。 ER910AFER910AF組和組和24h24h動態(tài)心電圖組主要指標(biāo)分別為動態(tài)心電圖組主要指標(biāo)分別為16.1%16.1%和和3.2%3.2%（絕對差值（絕對差值 12.9%12.9%，95%CI, 8-17

9、.695%CI, 8-17.6，檢測需要患者數(shù)：，檢測需要患者數(shù)：8 8）。兩組持續(xù)時間）。兩組持續(xù)時間2.52.5分鐘分鐘 的房顫分別為的房顫分別為9.9%9.9%和和2.5%2.5%（絕對差值（絕對差值7.4%7.4%，95%CI 3.4-11.395%CI 3.4-11.3）。）。9090天時兩天時兩 組開處抗凝藥物的比例分別為組開處抗凝藥物的比例分別為18.6%18.6%和和11.1%11.1%（絕對差值（絕對差值7.5%7.5%，95%CI 1.6-95%CI 1.6- 13.313.3）。）。 David J. GladstoneDavid J. Gladstone博士（多倫多大學(xué)

10、）指出，上述研究表明，目前的臨床博士（多倫多大學(xué)）指出，上述研究表明，目前的臨床 實踐中，不明原因卒中或?qū)嵺`中，不明原因卒中或TIATIA患者中，有很大一部分患者存在陣發(fā)性房顫，患者中，有很大一部分患者存在陣發(fā)性房顫， 長時程心電圖檢測為降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險提供了更大的機會。長時程心電圖檢測為降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險提供了更大的機會。 CRYSTSL AF試驗（隱匿性卒中和未發(fā)現(xiàn)的房顫） 這項試驗是今年2月份在2014年國際卒中大會上提到的CRYSTSL AF研究，旨在評價對于不明原因卒中患者，使用植入式心臟監(jiān)測器 者房顫檢出率是否優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測。結(jié)果顯示，對于發(fā)生不明原因卒 中的患者，使用植入式心臟監(jiān)測器

11、者房顫檢出率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測。 （詳見報道：植入式監(jiān)測器顯著提高房顫檢出率） 植入式心臟監(jiān)測器應(yīng)用一個皮下埋藏設(shè)備檢測常規(guī)心電，其電 池可以持續(xù)3年。在為期3年的隨訪中，植入式檢測組患者在6 個月時發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫的比例為8.9%，而常規(guī)檢測組為1.4%。 如果連續(xù)監(jiān)測36個月的話，植入式檢測組患者房顫發(fā)現(xiàn)率為 30%，常規(guī)對照組為3.0%。也就是說，用常規(guī)檢測未發(fā)現(xiàn)的這 些患者未來應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，而不是抗腫瘤治療。 中國也同步在做一項研究CRIST，是國家十二五項目。 該研究利用國內(nèi)生產(chǎn)的遠(yuǎn)程系列，讓所有隱匿性卒中患者攜帶6天的 遠(yuǎn)程心電，遠(yuǎn)程心電將信號發(fā)送至心電圖判讀中心，判斷有沒有陣 發(fā)性

12、房顫。目前該研究正在全國9個中心進(jìn)行，涉及5710名患者。 按現(xiàn)在中期的結(jié)果可以看到，采用6天的心電記錄可以發(fā)現(xiàn)房顫患者 的比例為16.72%，比目前常規(guī)的臨床報告多100人。在中國目前出 院的卒中患者中，房顫患者只有7%，實際上據(jù)20%還有很大差距。 增加6年記錄至少可以多發(fā)現(xiàn)10%的房顫患者，故長程的心電記錄對 我們患者是非常有必要的。 （二）篩查PFO 第一步看有無陣發(fā)性房顫，第二步看有無卵圓孔未閉（PFO）。診 斷卵圓孔未閉最經(jīng)典的方式是做TCD發(fā)泡試驗，按照泡的多少可以 區(qū)分輕重；也可以利用血管造影的方式和經(jīng)食道超聲心動圖（TEE） 發(fā)現(xiàn)PFO。 臨床常規(guī)應(yīng)用的TCD和TEE，哪一個

13、更好？ 2014年ISC科學(xué)年會報告的一項最新試驗，有280例TCD陽性，漏 診15%。對伴有隱源性卒中的患者來說，經(jīng)顱多普勒超聲檢測卵圓 孔未閉的作用優(yōu)于經(jīng)食管超聲心動圖，并且TCD可以進(jìn)行風(fēng)險分層 用于指導(dǎo)是否進(jìn)行PFO封堵的臨床決策。臨床需要這兩種檢查的互 相補充。（詳見報道：卵圓孔未閉診斷：TCD優(yōu)于TEE） 這是臨床發(fā)現(xiàn)卒中應(yīng)做的第二項事情：篩查有無PFO。PFO同樣是心源性卒中的病因之一，這樣治療策略 也可能會改變。 三、主動脈粥樣硬化 主動脈能夠引起栓塞的各個部位 大多數(shù)栓塞是來自于降主動脈而不是主動脈弓，因為通常在心臟舒張時，降主動脈 中的栓子血液會逆流至主動脈弓，引起栓塞；最

14、多的是主動脈弓和降主動脈交界區(qū)， 占整個栓塞病人的一半以上。 臨床如何能看到主動脈有問題呢？ 最簡單的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脫落；也可以用多排螺旋CT看 到斑塊及斑塊鈣化；更多的人還是喜歡用磁共振的方式。主動脈斑塊引起的腦梗死 通常是經(jīng)典的、多發(fā)的、以皮層梗死為主，即栓塞性卒中。 六、隱匿性卒中診斷流程及思路 檢查一個患者是不是心源性的，首先要從磁共振上看梗死灶分布， 看面積是不是很大；如果很大又靠近皮層，再看是不是單一流域。 如果是在一個血管流域的話，先做長程心電，這個患者有可能是陣 發(fā)性房顫。如果是多個血管流域，除了看房顫之外，要看有沒有腫 瘤。如果是小的散在的梗死，再看

15、是多流域還是單一流域；如果是 單一流域，這時候先看是不是小的血管閉塞；如果是多個流域，先 看是不是腫瘤或者是其他的一些心源性的原因。 我們把這些心源性的原因分析出來是因為后面的用藥是不一樣的，不同的PFO、不同的房顫以及是不是合 并了其他情況，其用藥是不同的。有的需要抗血小板、有的需要抗凝，有時還需要一些其他治療。 我要強調(diào)的是用先進(jìn)的臨床檢查和臨床評估可以改變臨床病因的分 類。如果用傳統(tǒng)的神經(jīng)科思路的話，可以看到心源性卒中病人只有 10%左右，非常少，那么大部分25%的人是隱匿性卒中；如果我們 使用上述這些更先進(jìn)的檢查的話，可以看到隱匿性卒中病人非常少， 大多數(shù)變成了心源性卒中（心源性腦栓塞

16、），甚至發(fā)現(xiàn)了房顫和反 常栓塞，以及來自主動脈弓的栓塞。這樣加在一起的話，新發(fā)現(xiàn)的 栓塞病人，至少1/4-1/3是來自于心臟，那么心源性栓塞遠(yuǎn)遠(yuǎn)比我 們目前所看到的比例要高。 七、新概念：原因不明的栓塞性卒中 最近心源性栓塞有一個非常重要的進(jìn)展，即5月柳葉刀雜志發(fā)表的一篇非常引 人關(guān)注的文章。題目為原因不明的栓塞性卒中（ESUS）特殊的隱匿性卒中 Lancet Neurol 2014 Apr;13(4):429-38。隱匿性卒中國際工作組提出了原 因不明的栓塞性卒中這一新概念；工作組認(rèn)為，ESUS患者栓塞有可能來自心臟， 有可能需要抗栓治療或新型抗凝劑（NOAC）。 這個概念提出之后，國際上兩

17、個大型公司開始呼應(yīng)，啟動了新的研究。第一個是勃 林格殷格翰。今年年初，勃林格殷格翰在官網(wǎng)上公布將啟動兩個新的全球試驗，其 中一個是RE-SPAECT ESUS試驗。 該試驗最初的設(shè)計理念是想證實達(dá)比加群是否能夠用來治療原因不明的隱匿性卒中 患者。該試驗的主要設(shè)計者認(rèn)為，在25%的原因不明的隱匿性卒中患者中，一半以 上是來自于所謂的栓塞性隱匿性卒中。按照試驗設(shè)計，在過去幾個月發(fā)生栓塞性隱 匿性卒中患者，一半人使用指南中推薦的阿司匹林（100mg），一半人使用達(dá)比 加群，用量一般為150mg或110mg bid，每組3000例患者。 今年，這一研究將在全球啟動，這個啟動之后就意味著我們神經(jīng)科的卒中

18、病因診斷 將會增加一個新詞原因不明的栓塞性卒中（ESUS）；同時意味著除了房顫所 致的卒中之外，原因不明的栓塞性卒中也是新型抗凝劑的一個適應(yīng)癥。 研究由德國ESSEN大學(xué)的Hans-Christoph Diener發(fā)起。入選對象是在過去3個月發(fā)生卒中的病人原因 不清楚但磁共振發(fā)現(xiàn)靠近皮層的有栓塞；比較兩個不同劑量的達(dá)比加群和阿司匹林（100mh/d）；治療6 個月到3年；終點為卒中復(fù)發(fā)。該研究在今年啟動之后，預(yù)計在4年后完成。 第二個公司是拜耳公司。加拿大人群健康研究院（RHRI）的 Robert Hart博士也將啟動一個以拜耳公司利伐沙班為主的研究， 以證實利伐沙班能不能用于治療原因不明的栓塞性卒中患者，這一 研究也在今年剛剛啟動。按照Robert Hart博士的設(shè)計，今年4月 份簽署書面同意，利伐沙班用于這個研究的方案預(yù)計在8月份達(dá)成。 為了推動這兩項新的研究，今年的5月5日將在巴黎正式宣布成立隱 匿性卒中/ESUS國際工作組，全球共有13個國家參與，中國也是重 要的組成成員。 5月份啟動的一個原因不明的栓塞性卒中登記研究，中國也是參與登記的國家。王擁軍教授在會上呼吁，更 多的心血管醫(yī)生能夠幫助神經(jīng)科來做原因不明的栓塞性卒中的登記，幫助我們使原因不明的心源性卒中的 診斷更為清晰。 植入式心臟監(jiān)測器應(yīng)用一個皮下埋藏設(shè)備檢