十二胸外科疾病臨床路徑

1、胸外科疾病臨床路徑目 錄1賁門失弛緩癥臨床路徑22自發(fā)性氣胸臨床路徑33食管癌臨床路徑84支氣管肺癌臨床路徑145肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑206漏斗胸臨床路徑257非侵襲性胸腺瘤臨床路徑308肺良性腫瘤臨床路徑359縱膈良性腫瘤臨床路徑4110食管裂孔疝臨床路徑4611支氣管擴張癥外科治療臨床路徑5212氣管惡性腫瘤臨床路徑5713食管平滑肌瘤臨床路徑6314縱膈惡性畸胎瘤臨床路徑691賁門失弛緩癥臨床路徑（2009年版）一、賁門失弛緩癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.001）行食管下段賁門肌層切開或+胃底折疊術(shù)（經(jīng)胸或經(jīng)腹）（ICD-9-C

2、M-3:42.7+44.6601）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社) 1.病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或嘔吐；病程長，癥狀時輕時重。 2.輔助檢查：上消化道鋇劑造影可見賁門部鳥嘴樣狹窄，賁門上段食管擴張、鋇劑存留；胃鏡可見賁門上段食管食物潴留，粘膜充血水腫，賁門關(guān)閉，但鏡體仍可順利通過；食管測壓顯示食管下段高壓帶，吞咽時壓力無下降。3.鑒別診斷：賁門癌、彌漫性食管痙攣以及結(jié)締組織病導(dǎo)致的食管硬化癥等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.非手術(shù)治療:（1）口服藥物：鈣通道拮抗劑、硝酸鹽制劑等。適用于

3、不能耐受擴張及手術(shù)治療的患者，也可作為進一步治療的準備治療。（2）局部注射肉毒堿：適用于高齡或不適于做擴張及手術(shù)治療的患者，也可作為擴張后的輔助治療。（3）球囊擴張：適用于藥物治療不滿意、病情較重的病人，但不適于小兒及高齡患者。2.手術(shù)治療：食管下段賁門肌層切開術(shù)或加胃底折疊術(shù)。適用于診斷明確，癥狀明顯的患者。（四）標準住院日為10-13天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K22.001賁門失弛緩癥疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3-5

4、天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心電圖、肺功能；（4）上消化道鋇劑造影和/或胃鏡。2.根據(jù)患者病情選擇：食管測壓，超聲心動圖（高齡或既往有相關(guān)病史者）。3.術(shù)前準備：（1）術(shù)前3日開始進流食，并在餐后口服慶大霉素生理鹽水和滅滴靈沖洗食管，術(shù)前1日禁食;（2）手術(shù)日置胃管，以高滲鹽水沖洗食管，保留胃管;如食管內(nèi)殘留物多，可將禁食及食管沖洗時間延長1天。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物；手

5、術(shù)超時3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：食管下段賁門肌層切開術(shù)或加胃底折疊術(shù)。3.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-9天。1.術(shù)后心電監(jiān)護。2.補液抗炎治療（抗菌藥物+抑制胃酸藥物）。3.術(shù)后1天復(fù)查胸片、血常規(guī)。4.術(shù)后1天可下床活動，腸功能恢復(fù)后即可拔除胃管。5.如術(shù)中無粘膜破損，術(shù)后2天可飲水（經(jīng)胸者可在飲水前口服亞甲藍證實無消化道瘺），術(shù)后3天可進流食；如術(shù)中粘膜破損，則在術(shù)后5天行上消化道泛影葡胺造影確認無消化道瘺后開始進流食。6.經(jīng)胸手術(shù)者術(shù)后48-72小時視情況拔除胸腔引流管。（十）出院標準。1.一般

6、情況良好，體溫正常。2.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)化驗無明顯異常。3.切口無感染征象或可門診處理的傷口情況。（十一）變異及原因分析。1.既往有胸腔或腹腔手術(shù)史，可影響手術(shù)方式的選擇。2.因手術(shù)后發(fā)生消化道瘺或其他并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后住院時間延長。3.因患者伴發(fā)其他疾病，導(dǎo)致術(shù)前、術(shù)后住院時間延長。二、賁門失弛緩癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.001）行食管下段賁門肌層切開或+胃底折疊術(shù)（經(jīng)胸或經(jīng)腹）（ICD-9-CM-3: 42.7+44.6601）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-

7、13天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作 一般病史詢問，體格檢查，完成病歷 開化驗及檢查單 主管醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定治療方式（經(jīng)胸或經(jīng)腹） 上級醫(yī)師查房 匯總輔助檢查結(jié)果，明確診斷 初步確定手術(shù)方式和時間 完成病程記錄書寫 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、授權(quán)委托書、自費用品協(xié)議書 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 流質(zhì)飲食 生理鹽水500ml+慶大霉素24萬單位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型 感染性疾病篩查 胸片、

8、心電圖、肺功能 上消化道造影、胃鏡 食管測壓、超聲心動圖（酌情）長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 流質(zhì)飲食 生理鹽水500ml+慶大霉素24萬單位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑 明日在全麻下行食管下段賁門肌層切開術(shù)或加胃底折疊術(shù) 禁食水 備皮 備血 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前置胃管 術(shù)前30分鐘肌注鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（阿托品或東莨菪堿） 抗菌藥帶入手術(shù)室主要護理工作 介紹病房環(huán)境和設(shè)備 入院護理評估 觀察患者病情變化 備皮等術(shù)前準備 囑患者禁飲食 術(shù)前宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無

9、 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（手術(shù)日）住院5-7天（術(shù)后第1天）住院6-8天（術(shù)后第2天）主要診療工作 麻醉后留置尿管 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)生完成術(shù)后病程 主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情 向家屬交待病情及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化 觀察胃管引流情況 觀察胸管引流情況 觀察切口情況，有無感染 檢查及分析化驗結(jié)果 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 觀察胸管引流情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科特級或一級護理常規(guī) 體溫、心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測 吸氧 胸管引流記量 尿管引流記量 胃管引流記量 抗菌藥物 鎮(zhèn)痛藥物 靜脈營養(yǎng) 抑制胃酸藥物臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病人全身狀況決定檢

10、查項目長期醫(yī)囑： 胸外科一級護理 禁食 抗菌藥物 靜脈營養(yǎng) 抑制胃酸藥物 拔除尿管臨時醫(yī)囑： 止吐、止痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理 流質(zhì)飲食（視胃腸功能恢復(fù)情況而定） 抗菌藥物及靜脈營養(yǎng)臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 換藥主要護理工作 手術(shù)當日置胃管行食管沖洗，至沖洗液清亮 術(shù)后患者生命體征變化 觀察患者一般狀況，切口情況及手術(shù)部位情況 鼓勵患者下床活動，利于腸功能恢復(fù) 術(shù)后心理及生活護理 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵患者下床活動，利于腸功能恢復(fù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院7-10天術(shù)后第3-5天

11、住院8-11天術(shù)后第4-6天（出院前日）至出院日術(shù)后第5-7天（出院日）主要診療工作 觀察切口情況，有無感染 檢查及分析化驗結(jié)果 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 觀察胸管引流情況，根據(jù)引流情況決定拔除胸腔引流管 觀察切口情況，有無感染 檢查及分析化驗結(jié)果 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 檢查切口愈合情況與換藥 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項，復(fù)查日期和拆線日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 外科二級護理 流質(zhì)飲食（視胃腸功能恢復(fù)情況而定） 抗菌藥物 靜脈營養(yǎng)臨時醫(yī)囑 復(fù)查胸片及上消化道造影 換藥長期醫(yī)囑 外科二級護理 流質(zhì)飲食（視胃腸功能恢復(fù)情況而定）臨時醫(yī)囑 換藥臨時

12、醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 定期復(fù)診主要護理工作 病人一般狀況，切口情況及手術(shù)部位情況 鼓勵患者下床活動有利于腸功能恢復(fù) 術(shù)后心理及生活護理 病人一般狀況及切口情況 患者下床活動有利于腸功能恢復(fù) 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名2自發(fā)性氣胸臨床路徑（2009年版）一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中

13、華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.誘發(fā)因素：劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運動等，也可無明顯誘發(fā)因素。2.臨床癥狀：突發(fā)患側(cè)胸痛、喘憋、呼吸困難，偶爾有干咳。嚴重程度從輕微不適至嚴重呼吸困難，甚至休克。3.臨床體征：少量氣胸時，體征不明顯；氣胸在30%以上者，可出現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，語顫和呼吸音均減低或消失,氣管向健側(cè)移位。4.輔助檢查：胸片或胸部CT。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.保守治療:2.手術(shù)治療：（1）復(fù)發(fā)性氣胸；（2）胸片或CT檢查證實有肺大皰者；（3）氣胸合并胸腔出血者；（4）有效胸腔閉式引流72小時仍有

14、大量氣體溢出者；（5）患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作業(yè)等。（四）標準住院日為10-13天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：J93.0-J93.1自發(fā)性氣胸疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入此路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情選擇：（1）超聲心動圖（60歲以上或伴有心血管疾病者）；（2）肺功能、血氣分析；（3）胸部CT。

15、（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時3小時加用一次。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術(shù)耗材：直線型切割縫合器、生物膠。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：視術(shù)中情況而定。5.病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-10天。必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，正、側(cè)位胸片。（十）出院標準。1.體溫正常，無呼吸困難。2.拔除引流管，切口無感染。3.復(fù)查化驗結(jié)果無明顯異常，胸片示肺復(fù)張良好等。（十一）變異及原因分析。1.患者伴有可能影響手術(shù)的合并疾病，需要進行相關(guān)的診斷和治

16、療。2.術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥需要進行相應(yīng)的臨床診治，延長住院時間。二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-13天時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 主管醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定治療方式（保守或手術(shù)治療）；是否需要急診處理以及確定手術(shù)方式和日期 行胸腔閉式引流術(shù) 上級

17、醫(yī)師查房 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 根據(jù)體檢、胸部平片或CT行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 吸氧 飲食臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī) 凝血功能、血型 肝腎功能、電解質(zhì) 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 血氣分析和肺功能（酌情） 胸部CT檢查（酌情） 超聲心動圖（酌情）長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 吸氧 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 擬明日在全

18、麻下行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù) 術(shù)前禁食水 預(yù)防性抗菌藥物使用 術(shù)前置尿管 備皮 備血 術(shù)前鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（酌情）長期醫(yī)囑： 胸外科一級或特級護理 心電監(jiān)護 體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測 吸氧 麻醉清醒后6小時半流質(zhì)飲食 胸腔閉式引流記引流量 尿管接袋記量 預(yù)防性抗菌藥物使用 鎮(zhèn)痛藥物使用臨時醫(yī)囑： 止血藥物使用（必要時） 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護理評估 術(shù)前準備（備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者夜間禁食、禁水） 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)生簽名

19、時間住院第4日（術(shù)后第1日）住院第5日（術(shù)后第2日）住院第6日至出院日（術(shù)后第3-10日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢 注意觀察生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓等） 鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢 鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉 視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管、切口換藥 上級醫(yī)師查房 視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管 切口換藥 拔除胸腔引流管后24-48小時復(fù)查胸片 根據(jù)患者情況決定出院時間 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 拆線：術(shù)后7

20、-9天拆線。引流口縫線于拔管后兩周拆除重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 半流質(zhì)改普食 一級護理 停心電監(jiān)護（視病情而定） 拔除尿管臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及胸片 根據(jù)情況酌情補液 血氣分析（必要時）長期醫(yī)囑： 普食 二級護理 根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 切口換藥長期醫(yī)囑： 普食 二級護理 根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停用抗菌藥物出院醫(yī)囑： 交待返院復(fù)診時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 復(fù)查：術(shù)后一月門診復(fù)查 術(shù)后三個月內(nèi)禁止重體力活動，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢 門診或當?shù)蒯t(yī)院拆線主要護理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護理 術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護理 術(shù)后指導(dǎo)

21、（術(shù)后患者功能鍛煉等） 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù) 出院宣教 協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名3食管癌臨床路徑（2009年版）一、食管癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.臨床癥狀：進行性吞咽困難。2.輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查及活檢提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸

22、外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.經(jīng)左胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)或頸部食管胃吻合術(shù)。2.經(jīng)右胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)（胸腹二切口）或頸部吻合術(shù)（頸胸腹三切口）。（四）標準住院日為13-21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入此路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能

23、、血氣分析、心電圖；（4）內(nèi)鏡檢查活檢；（5）影像學檢查：胸片正側(cè)位、上消化道造影、胸部CT（平掃增強掃描）、腹部超聲或CT。2.根據(jù)患者情況可選擇：（1）超聲心動圖；（2）食管內(nèi)鏡超聲等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.術(shù)前30分預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第3-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、切割縫合器等）。3.術(shù)中用藥：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14天。1.必須復(fù)查

24、的檢查項目：胸片，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用，應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，可選用二代頭孢類或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑類。（十）出院標準。1.進半流食順利。2.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。3.體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、吻合口瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、食管癌臨床路徑適用對象：第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.

25、41/42.42/42.5-42.6）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：13-21天時間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)前1天）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 上級醫(yī)師查房 臨床分期與術(shù)前評估 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成病程日志、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 上級醫(yī)生查房 完成術(shù)前準備 術(shù)前病例討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、授權(quán)同意書 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 飲食：半流質(zhì)飲食流

26、質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì) 感染性疾病篩查 肺功能、動脈血氣分析、心電圖 內(nèi)鏡檢查活檢 影像學檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃增強掃描）、上消化道造影、腹部超聲或CT 超聲心動圖、食道內(nèi)鏡超聲（酌情）長期醫(yī)囑： 霧化吸入臨時醫(yī)囑： 擬明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前腸道準備 術(shù)前留置胃管 備皮 備血 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 呼吸功能鍛煉 宣教、備皮等術(shù)前準備 提醒患者禁食水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天

27、（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7-14天（術(shù)后第2-9天）主要診療工作 留置胃管或加留置十二指腸營養(yǎng)管 留置尿管 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)生完成術(shù)后病程 主管醫(yī)生查房 觀察生命體征 向患者及家屬交代病情、手術(shù)情況及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程書寫 觀察胸腔引流及胃腸減壓情況 觀測生命體征 注意生命體征及肺部呼吸音 鼓勵并協(xié)助患者排痰 必要時纖支鏡吸痰 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成病程書寫 視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片 應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng) 視胸腔引流情況拔除胸腔引流管并切口換藥 必要時纖支鏡吸痰 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物 視情況拔除胃管及十二指腸營養(yǎng)管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：

28、 特級或一級護理 禁食水 吸氧 清醒后半臥位 持續(xù)胃腸減壓，記量 心電監(jiān)護 體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測 胸管引流記量 持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時出入量 霧化吸入 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科一級護理 靜脈營養(yǎng)支持臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 胸片 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理 停胸腔閉式引流計量 停胃腸減壓 術(shù)后5-6天進流食 停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護 停霧化臨時醫(yī)囑： 拔胸腔閉式引流管 拔除尿管 拔除胃管 切口換藥 復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 必要時泛影葡胺上消化道造影主要護理工作 術(shù)晨留置胃管、尿管 密切觀察

29、患者病情變化 心理和生活護理 密切觀察患者病情變化 指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練 術(shù)后心理與生活護理 觀察患者病情變化 呼吸功能訓(xùn)練 心理與生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第15-20天(術(shù)后第10-15天)出院日主要診療工作 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成病程書寫 視情況拔除十二指腸營養(yǎng)管，逐步恢復(fù)飲食 視傷口愈合情況拆線 上級醫(yī)生查房，明確是否出院 住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、出院證明、病歷首頁等 向患者及家屬交代出院后的注意事項，如飲食、復(fù)診時間、后續(xù)治療等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 半流食臨時醫(yī)囑： 切口拆線換藥出院醫(yī)

30、囑： 術(shù)后三周普食 睡眠時床頭墊高 出院帶藥胃腸動力藥、抗酸藥主要護理工作 觀察患者病情變化 指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練 心理與生活護理 指導(dǎo)恢復(fù)飲食 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 交代出院后的注意事項 出院后飲食指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名4支氣管肺癌臨床路徑（2009年版）一、支氣管肺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(shù)(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)美國國家癌癥綜合網(wǎng)非小細胞肺癌治療指南2009年第一版（中國版）、

31、臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.高危因素：吸煙指數(shù)400，年齡45歲，環(huán)境與職業(yè)因素。2.臨床癥狀：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。3.臨床體征：早期不顯著。4.輔助檢查：胸部影像學檢查，纖維支氣管鏡，肺穿刺活檢等提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)美國國家癌癥綜合網(wǎng)非小細胞肺癌治療指南2009年第一版（中國版）、臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.肺部分切除術(shù)（包括肺楔形切除和肺段切除）。2.肺葉切除術(shù)（包括復(fù)合肺葉切除和支氣管、肺動脈袖式成型）。3.全肺切除術(shù)。4.上述術(shù)式均應(yīng)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。（四）標準住院日為12-21天。（五）進入路

32、徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：C34/D02.2支氣管肺癌疾病編碼。2.臨床分期（UICC 2009）為I期、II期、和IIIA期及孤立性腦或腎上腺轉(zhuǎn)移的非小細胞肺癌。3.臨床分期（UICC 2009）為T1-2，N0的小細胞肺癌。4.心、肺、肝、腎等器官功能可以耐受全麻開胸手術(shù)。5.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入此路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3-6天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標志物檢查；（3）肺功能

33、、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖；（4）痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查活檢；（5）影像學檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃增強掃描）、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或CT。2.根據(jù)患者病情，可選擇以下項目：（1）縱隔鏡；（2）經(jīng)皮肺穿刺活檢；（3）PET-CT（正電子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)）或SPECT（單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)）；（4）24小時動態(tài)心電圖；（5）心腦血管疾病相關(guān)檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂脩?yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。術(shù)前30分預(yù)防性使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第4-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2

34、.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（閉合器、切割縫合器、血管夾等）。3.術(shù)中用藥：抗菌藥物、抗腫瘤藥。4.輸血：視術(shù)中出血情況而定。5.病理：冰凍石蠟切片免疫組化基因檢測。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。1.必須復(fù)查的項目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）胸片（拔胸腔閉式引流管之前和出院前各一次）。2.術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。3.視病情可延長抗菌藥物用藥時間及更換藥物種類。（十）出院標準。1.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。2.體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進行相關(guān)的

35、診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、支氣管肺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管肺癌（ICD-10：C34;D02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃、開胸探查術(shù)(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：12-21天時間住院第1天住院第2-6天（術(shù)前日）住院第4-7天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 上級醫(yī)

36、師查房 術(shù)前準備 臨床分期與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成病程日志及術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)委托同意書 術(shù)前留置尿管 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 觀察生命體征 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理 普食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查、腫瘤標志物檢查 肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖 痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查活檢 影像學檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT、腹部

37、超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或CT 必要時：PET-CT或SPECT、縱隔鏡、24小時動態(tài)心電圖、經(jīng)皮肺穿刺活檢等長期醫(yī)囑： 霧化吸入臨時醫(yī)囑： 明日全麻下擬行肺局部切除術(shù)肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù)開胸探查術(shù) 術(shù)前6小時禁食水 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前備皮 備血 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物（酌情） 備術(shù)中抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科術(shù)后護理常規(guī) 特級或一級護理 清醒后6小時進流食 吸氧 體溫、心電、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測 胸管引流記量 持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時出入量 霧化吸入 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 輔助戒煙 宣教、

38、備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁食水 呼吸功能鍛煉 觀察病情變化 術(shù)后心理和生活護理 保持呼吸道通暢病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院5-8天術(shù)后第1日住院6-12天術(shù)后第2-7日住院13-21天術(shù)后第8-14日（出院）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程書寫 觀察胸腔引流情況 注意生命體征及肺部呼吸音 鼓勵并協(xié)助患者排痰 必要時纖支鏡吸痰 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成病程書寫 視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片 視胸腔引流及肺復(fù)脹情況拔除胸腔引流管并切口換藥 必要時纖支鏡吸痰 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物 切口拆線 上級醫(yī)師查房

39、，明確是否出院 住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、病歷首頁等 向患者及家屬交代出院后注意事項 根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科一級護理 普食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 胸片 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理 停胸腔閉式引流計量 停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護 停霧化 停抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 拔胸腔閉式引流管 拔除尿管 切口換藥 復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（酌情） 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 切口拆線 切口換藥 通知出院 出院帶藥 定期復(fù)診主要護理工作 觀察患者病情 心理與生活護理 協(xié)助患者咳痰 觀察患者病情 心理與生活護理 協(xié)助患者咳痰 觀察病情變化 心理和生活護理

40、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名5肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑（2010年版）一、肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性肋骨骨折合并血氣胸（ICD-10：S22.3S22.4伴S27.2）行胸腔閉式引流術(shù)（ICD-9-CM-3：34.04）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）1.病史：可有外傷史。2.臨床表現(xiàn)：（1）主訴：胸痛、咳嗽、血痰、氣促、呼吸困難；（2）體征：傷側(cè)呼吸運動減弱，呼吸音低或消失，局部觸痛和胸廓擠壓征（+），典型的臨

41、床特征是骨擦音和骨擦感。多發(fā)性肋骨骨折有時可有反常呼吸。3.X線胸片檢查以及CT。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。行胸腔閉式引流術(shù)胸廓固定術(shù)。（四）標準住院日為10天。（五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10:S22.3S22.4伴S27.2閉合性肋骨骨折合并血氣胸疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查應(yīng)12小時。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)；（2）X線胸片、心電圖；（3）凝血

42、功能、輸血前檢查、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）。2.根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項目：骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨代謝檢查、骨髓瘤相關(guān)檢查、胸部CT、血氣分析、腹部B超等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2.建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30 分鐘。（八）手術(shù)日為入院當天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：胸腔閉式引流術(shù)胸廓固定術(shù)。3.術(shù)中用藥：抗菌藥物。4.輸血：視出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能

43、、電解質(zhì)、胸部X線片等。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（十）出院標準。1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.需要開胸手術(shù)，接受全麻手術(shù)的張力性氣胸和進行性血胸。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷肋骨骨折合并血氣胸（ICD-10:S22.3S22.4伴S27.2

44、）行胸腔閉式引流術(shù)（ICD-9-CM-3:34.04）患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日10天 時間住院第1天（手術(shù)日）住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及檢查單 上級醫(yī)師查房，確定診斷 向患者家屬告病重或病危通知（酌情），并簽署手術(shù)知情同意書 局麻下行胸腔閉式引流術(shù) 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 繼續(xù)對癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及其注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科護理常規(guī) 一級護理 飲食 心電監(jiān)護 吸氧 胸帶固定 使用鎮(zhèn)痛藥物 視病

45、情通知病重或病危 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) X線胸片、心電圖 凝血功能、輸血前檢查、血型 血氣分析（必要時） 呼吸機無創(chuàng)輔助呼吸（必要時） 局麻下行胸腔閉式引流術(shù)長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 祛痰藥物的使用 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： X線胸部 腹部B超（必要時） 其他醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 宣教 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-9天住院第10天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 根據(jù)體檢、胸片、CT結(jié)果和既往資料確定診斷及是否需要開胸手術(shù)治療 根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他

46、疾病 并發(fā)癥的防治 對癥支持治療 完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，胸帶繼續(xù)固定兩周，近期避免運動，呼吸功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）： 抗菌藥物的使用（必要時） 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（出院前或必要時） 復(fù)查胸片（出院前或必要時）出院醫(yī)囑： 注意休息、營養(yǎng)，避免運動 胸帶繼續(xù)固定兩周 出院帶藥（必要時） 半月后復(fù)診，不適隨診主要護理工作 觀察患者病情變化，指導(dǎo)病人咳嗽、排痰及呼吸功能鍛煉 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異

47、記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名6漏斗胸臨床路徑（2010年版）一、漏斗胸臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為漏斗胸（ICD-10：Q67.6）行微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)（以下簡稱NUSS手術(shù)）（ICD-9-CM-3：34.74）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）和顧愷時胸心外科手術(shù)學（顧愷時主編，上?？萍汲霭嫔?，第三版）。1.臨床表現(xiàn)：前胸壁出現(xiàn)凹陷型畸形，可伴有活動后胸悶氣短。2.輔助檢查：胸部X線及CT提示胸骨下端后移。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。手術(shù)治療： NUSS手術(shù)。（四）臨床路徑標準住院日10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q67.6 漏斗胸疾病編碼。2.胸部有明顯畸形。3.年齡大于3歲。4.當患者