不良事件分析魚骨圖

1、護理安全警鐘長鳴護理不良事件案例分析內(nèi)一科輸血交叉配血標本采集錯誤不良事件分析不良事件內(nèi)容：患者姓名： M年齡歲 性別：男性科室：內(nèi)一科床號： 38 床病案號： 205376 2018 年 3 月 8 日患者當日急查血型為“ AB”型， 17:00 護士 A 為 38 床患者 B 抽取交叉配血標本時，未進行輸血三查十對，直接將43床患者 C（住院號為205195“ B 型”）的血液抽至 38 床 B 的試管內(nèi)，并自行將標本送至檢驗科，19：00檢驗科值班人員李莫配血時發(fā)現(xiàn)血型為“B 型”與患者血型不符， 即由檢驗科李莫電話通知內(nèi)一科， 19：05 由內(nèi)一科夜班值班護士D再次為患者采集交叉配血。

2、交叉配血標本采集錯誤魚骨圖原因分析認知因素管理因素護士對檢驗項目采血、標本采集方和采血管不夠熟面知識培訓不夠。悉護士思想不重視、工作護理風險教育不夠到位責任心不強。采血時未執(zhí)行三查十對護士長監(jiān)督不到位違反操作流程未執(zhí)行雙人核對上班時思想不集中缺乏安全意識工作時間短工作經(jīng)驗欠缺行為因素其他因素交叉配血標本采集錯誤交叉配血標本采集錯誤魚骨圖整改措施交叉配血標本管理因素對重點人群，護士長跟班檢查工作落實情況加強護理安全教育認知因素通過案例分析講解相關(guān)知識，提高認識認識到護理工作安全的核心是落實核心制度采集錯誤執(zhí)行雙人核對輸血三查十對制度落實到位護士長加強監(jiān)管科室加強核心制度培訓，并將核心制度落到實處

3、遵守操作流程上班時保持良好的精神狀態(tài)，全身心投入到工作其他因素行為因素采血管標識錯誤PDCA循環(huán)分析目P:計劃標采 1.護士靜脈采血操作集 合格率 100%。標 2、嚴格執(zhí)行查對制本 度和標本采集、 靜脈錯 采血操作流程。誤 3.嚴格執(zhí)行核對流發(fā) 程。必須做到雙人核生 查。率 4.提高護士對標本采為 集的重視度， 加強工0 作責任心。采集標本錯誤D: 實施C: 檢查1.護士長帶領(lǐng)病區(qū)護士學習并考核查對1. 護士長或質(zhì)控小組檢查查對制度、標本采集，靜脈采血技術(shù)操作。制度、標本采集操作流程、。2.嚴格按照查對制度和標本采集流程來2. 護士長檢查病人標本采集情正確采集標本。況。3.嚴格執(zhí)行標本采集操作規(guī)程和雙人核3. 護士長檢查標本采集流程是查正確采集標本。否規(guī)范。4. 組織全科護士學習標本采集相關(guān)知4 、護士長不定期抽查標本采識。集、靜脈采血操作流程、查對制度執(zhí)行情況。A: 處理S：標準化護士長定期組織全科護1.流程標準化。理人員分析討論會，不