肺血栓栓塞癥PTE比較基礎(chǔ)圖文并茂

1、肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 (PTE)(PTE) Pulmonary thromboembolism 美國：深靜脈血栓形成-肺栓塞： 630000/年，是第三位常見的急性心血管病 死亡率（25-30%）僅次于腫瘤和心肌梗死 死亡的主要原因：右心衰竭、復(fù)發(fā)性肺栓塞及慢性肺動脈高壓 中國：沒有確切的流行病學(xué)資料 少見而多發(fā) 絕大多數(shù)PE生前未能得 到正確診斷。據(jù)國內(nèi)外 尸檢報(bào)告，PE的尸檢檢 出率高達(dá)6779。 漏診的原因： 醫(yī)生對該病認(rèn)識不足 缺乏必要的診斷手段 l 經(jīng)正確診治，死亡率下降至7% 相關(guān)概念（一）相關(guān)概念（一） 肺栓塞（pulmonary embolism PE): 引起的一組疾病或

2、 臨床綜合征的 總稱。 l肺血栓栓塞癥 PTE 是各種栓子堵塞肺動脈 l 肺梗死（pulmonary infarction PI): 肺栓塞因血供受阻中斷而發(fā)生肺組織壞死者。 血栓來自靜脈系統(tǒng)或右心 血栓 脂肪 羊水 空氣 相關(guān)概念（二）相關(guān)概念（二） 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT) 靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT 相關(guān)概念（二）相關(guān)概念（二） 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT) 靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE): 包刮P

3、TE及DVT 發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素 血液瘀滯 血液的高凝狀態(tài) 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷 靜脈血栓形成的基本原因靜脈血栓形成的基本原因 肺栓塞 PE 血栓 PTE 99% 靜脈 血栓 DVT 90% 下肢 DVT 75-90% 靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因 素素 原發(fā)性原發(fā)性 某些凝血、纖溶機(jī)制的先天缺陷 （如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子V Leiden 基因變異）先天性異常纖維蛋白原血癥,高半胱 氨酸血癥等 l 目前認(rèn)為,PTE病人有許多遺傳傾向原發(fā)性高凝狀態(tài),在促發(fā)因素作用下形成 血栓。 小于40歲 原因不明 反復(fù)發(fā)作 有陽性家族史 繼發(fā)性繼發(fā)性 高齡 肥胖 吸煙 制動

4、 創(chuàng)傷/骨折 外科手術(shù) 中心靜脈導(dǎo)管 惡性腫瘤+化療 卒中 慢性靜脈機(jī)能不全 腎病綜合征 心力衰竭 心肌梗塞 妊娠/產(chǎn)后期 口服避孕藥 靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素 栓子脫落栓子脫落 血栓形成血栓形成 誘因誘因與血流突然改變有關(guān)，如久病、與血流突然改變有關(guān)，如久病、 術(shù)后臥床，突然活動或用力排便，術(shù)后臥床，突然活動或用力排便， 可使栓子脫落，發(fā)生栓塞。可使栓子脫落，發(fā)生栓塞。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 栓塞 部位 多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉 栓子 形態(tài) 肺梗死 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 病理病理 栓塞 部位 多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉 栓子 形態(tài) 肺梗塞 病理病理 栓塞 部位 多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉

5、 栓子 形態(tài) 肺梗死 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 l肺梗死 很少出現(xiàn) 肺泡內(nèi)氣體彌散 肺動脈 支氣管動脈 出血、壞死 累及胸膜 可吸收，常不留瘢痕 l肺梗死 l慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 呼吸功能改變 血液動力學(xué)改變 神經(jīng)體液介質(zhì)變化 病理生理病理生理 l呼吸功能改變 通氣/血流比失調(diào) 生物活性因子 血流重分布 肺泡表面活性物質(zhì) 低氧 血癥 支氣管痙攣 肺不張 累及胸膜 胸腔積液 肺泡內(nèi)滲出 毛細(xì)血管通透性 l血液動力學(xué)改變 機(jī)械阻塞肺動脈收縮 肺動脈高壓 室間隔左移 左心排量 右心室急劇擴(kuò)大 低血壓 急性肺源性心臟病 右心衰竭休克 心絞痛 冠脈灌注 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 不同病例臨床表現(xiàn)差異很大，主

6、要取決于栓子大小和堵塞的肺段數(shù)，小的栓塞可 無明顯癥狀，巨大栓塞可以猝死。 常見癥狀 咳嗽咯血呼吸 困難 驚恐暈厥胸痛 90 88 30 55 50 13 三聯(lián)征 20 腹痛 體征體征 l 一般體征： l 呼吸系統(tǒng)： l 循環(huán)系統(tǒng)： l 下肢DVT的癥狀和體征 發(fā)熱（多低熱），呼吸變快， 心率增加，血壓變化、紫紺等 哮鳴音和（或）濕羅音， 肺不張 胸腔積液 頸靜脈充盈、搏動 P2亢進(jìn)及其它病理性雜音 下肢下肢DVTDVT的癥狀和體征的癥狀和體征 主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行 走后患肢易疲勞或腫脹加重 約半數(shù)或以上下肢靜脈血栓的患者無自覺臨床癥狀和明顯體

7、征 臨床表現(xiàn) + 初步檢查 確診檢查 危險(xiǎn)因素 + 癥狀體征 初步檢查 有無DVT 尋找 誘發(fā)因素 疑診確診求因 診診 斷斷 ST-T改變, SQT征, 電軸右偏， 肺性P波 診診 斷斷 初步檢查 1.血漿D-二聚體： 2.動脈血?dú)夥治觯?3.心電圖： 4.X線胸片： 5.超聲心動圖： 6.下肢深靜脈超聲： 排除價值 低氧，低碳酸血癥；部分正常 肺動脈阻塞征：肺動脈阻塞征： 區(qū)域性肺血管紋理改變區(qū)域性肺血管紋理改變 肺動脈高壓征及右心肺動脈高壓征及右心 臟擴(kuò)大征：臟擴(kuò)大征： 肺組織繼發(fā)改變：肺組織繼發(fā)改變： 尖端指向肺門，底部朝向胸尖端指向肺門，底部朝向胸 膜的楔形影。膜的楔形影。 重癥可見

8、l確診檢查 1.螺旋CT： 2.放射性核素肺通氣/血流灌注掃描： 3.磁共振顯像： 4.肺動脈造影： CTPA 最常用 MRPA 有創(chuàng)檢查 用于碘造影劑過敏者 直接征象：半月型、 環(huán)型充盈缺損（附 壁），完全梗阻及 軌道征 間接征象：肺野楔 形密度影，盤狀肺 不張，中心肺動脈 擴(kuò)張 放射性核素肺顯像放射性核素肺顯像 安全、無創(chuàng)及有價值的PE診斷方法。 肺灌注典型所見：呈肺段分布的灌注缺損 配合肺通氣顯像提高診斷準(zhǔn)確性 通氣正常， 灌注缺損 通氣異常， 灌注缺損 通氣異常， 灌注無缺損 通氣正常， 灌注無缺損 假陽性 率高 PTE 血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液) 支氣管-肺動脈吻合(慢性肺

9、部炎癥、支氣管擴(kuò)張等) 局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病) 肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭) 肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核) 肺切除術(shù)后 灌注缺損灌注缺損 明確有無DVT 下肢深靜脈檢查： 1、血管超聲多普勒檢查 2、放射性核素或X線靜脈造影 l求因 l 尋找誘發(fā)因素 原發(fā)性及繼發(fā)性危險(xiǎn)因素 PTEPTE的臨床分型的臨床分型 急性PTE 大塊PTE 次大塊PTE 休克，低血壓15min以上 l 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH 發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較慢，主表現(xiàn)為重癥 肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性 的一個類型 右心功能不全，血壓正常 低危險(xiǎn)PTE 無右心衰，血

10、壓正常 鑒別診斷鑒別診斷 l 以肺部表現(xiàn)為主：常誤診為其他胸肺疾病 l 以肺動脈高壓和肺心病為主：常誤診為其他心臟病 l 最常誤診的疾?。?一、冠心?。ㄐ墓?、急性左心衰） 二、重癥肺炎、胸膜炎 三、原發(fā)性肺動脈高壓 四、主動脈夾層 五、張力性氣胸 六、暈厥 七、休克 治治 療療 l 急性PTE l 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH 一般急救 治治 療療 l 急性PTE 手術(shù)及介入 靜脈濾器 抗凝 溶栓 一般急救 l 急性PTE 治治 療療 手術(shù)及介入 靜脈濾器 抗凝 溶栓 1、一般處理： （1）嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖和血?dú)獾茸兓?（2）要求絕對臥床，保持大便通暢。 （3）鼻導(dǎo)管或

11、面罩吸氧，機(jī)械通氣輔助呼吸。 （4）對癥治療：止痛、止咳、退熱等。 2、急救措施： （1）糾正急性右心衰竭，多巴胺。 （2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，嚴(yán)重血壓下降者可加用間羥胺、 腎上腺素等。 手術(shù)及介入 靜脈濾器 抗凝 溶栓 一般急救 l 急性PTE 治治 療療 意義、指征、禁忌、注意事項(xiàng)、具體方案意義、指征、禁忌、注意事項(xiàng)、具體方案 溶栓治療的意義溶栓治療的意義 1、可訊速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓、逆 轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量 2、降低病死率和復(fù)發(fā)率 3、有效率80%以上。國內(nèi)程顯聲報(bào)道101例患者用尿激酶有效率86.1% 溶栓的指征溶栓的指征 大

12、塊肺栓塞 原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者 主要是2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效. 溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng) 主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5。 避免作穿刺，要使用保留針頭。 要監(jiān)測PLT，D-dimer，PT，APTT。 備血。 應(yīng)高度個體化 溶栓時間窗14天以內(nèi)，鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定 溶栓要盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行 有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓 溶栓 期間 溶栓治療的禁忌證溶栓治療的禁忌證 絕對禁忌證絕對禁忌證 活動性內(nèi)出血 近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對禁忌癥： 2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢； 2個月內(nèi)

13、的缺血性中風(fēng)； 10d內(nèi)的胃腸道出血； 15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷； 1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)； 難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓 110mmHg）； 近期曾行心肺復(fù)蘇； 血小板計(jì)數(shù)低于10109/L； 妊娠； 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎； 嚴(yán)重肝腎功能不全； 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變； 出血性疾病等。 中華醫(yī)學(xué)會推薦方案中華醫(yī)學(xué)會推薦方案 尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv 10min 2200IU/kg/h ivd 12h; 另2h方案:20000IU/kg ivd 2h 鏈激酶（SK）：負(fù)荷量250000IU iv 30min 100000IU/h ivd 24h SK有抗原

14、性,故用藥前應(yīng)肌注苯海拉明或地 塞米松,防止過敏反應(yīng) 重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA): 50mg持續(xù)靜滴2h 需同時應(yīng)用 肝素 目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案 手術(shù)及介入 靜脈濾器 抗凝 溶栓 一般急救 l 急性PTE 治治 療療 防止復(fù)發(fā)及發(fā)展 幫助自身纖溶機(jī) 制溶解血栓 普通肝素、低分子肝素、華法林 抗凝禁忌癥： 活動性出血； 凝血功能障礙； 血小板減少； 未予控制的嚴(yán)重高血壓等。 抗凝前應(yīng)測基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)! 抗凝適應(yīng)癥： 肺栓塞溶栓后，2-4h測定一次PT或APTT,當(dāng)降至正常值2倍時； 不具肺栓塞溶栓指征者，單獨(dú) 抗凝治療。 l 3000-5000IU，按8

15、0IU/kg iv， 繼之 18IU/kg/h持續(xù)ivd l 開始治療24h內(nèi)，每4-6h測APTT，根據(jù)APTT調(diào) 整肝素用量，盡快使APTT達(dá)到并維持正常 1.5-2.5倍 l 達(dá)到穩(wěn)定水平以后, 測APTT一次/天 肝素用法 至少5天 APTT 血漿肝素水平 血小板 a.使用肝素第35d，必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。 b.血小板計(jì)數(shù)100109/L，應(yīng)停用肝素。 肝素檢測指標(biāo) 低分子肝素用低分子肝素用 法法 根據(jù)體重給藥 不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量 華法林用法 l 肝素/低分子肝素開始用的第1-3天加用 l 初始劑量3.0-5.0mg/d,須與肝素重疊應(yīng)用4-5天, l 連續(xù)2天國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(

16、INR)達(dá)到2.5(2.0-3.0)或 PT延長至1.5-2.5倍時停用肝素 l 治療因人而異,一般至少為3-6個月 至少5天 華法林使用的禁忌征華法林使用的禁忌征 妊娠的前3個月和最后6周禁用,可用肝素或低分 子肝素治療 產(chǎn)后和哺乳期婦女可用 育齡婦女服用華法林者需注意避孕 華法林的并發(fā)癥及處理 l 主要是出血 l INR高于3.0無阻于提高療效,但出血機(jī)會增加 l 華法林所至出血可用維生素K拮抗 l 華法林可引起血管性紫癜,導(dǎo)致皮膚壞死 手術(shù)及介入 靜脈濾器 抗凝 溶栓 一般急救 l 急性PTE 治治 療療 動脈血栓摘除術(shù) 肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 栓子大、 致命、 內(nèi)科無效 或禁忌 無手

17、術(shù)條件 手術(shù)及介入 靜脈濾器 抗凝 溶栓 一般急救 l 急性PTE 治治 療療 防止靜脈血栓脫落阻塞肺動脈 上腔靜脈濾器 下腔靜脈濾器 宜長期口服華法林 定期復(fù)查濾器 1、口服華法林。療程6個月以上或終生抗凝 2、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。 3、介入治療：球囊擴(kuò)張肺動脈成型術(shù)。 4、下腔靜脈濾器。 5、使用血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭。 l 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH 治治 療療 預(yù)預(yù) 防防 1.機(jī)械預(yù)防措施 加壓彈力襪 下肢間歇序貫加壓充氣泵 腔靜脈濾器 2.藥物預(yù)防措施 肝素 低分子量肝素 華法林 end l血液動力學(xué)改變 機(jī)械阻塞肺動脈收縮 肺動脈高壓 室間隔左移 右心室擴(kuò)大 急性肺源性心

18、臟病 右心衰竭 右心房擴(kuò)大 右室壁搏動障礙 三尖瓣返流 下腔靜脈擴(kuò)張 近端肺動脈擴(kuò)張 呼吸系統(tǒng)肺灌注顯像 肺灌注缺損 l呼吸功能改變 通氣/血流比失調(diào) 生物活性因子 血流重分布 肺泡表面活性物質(zhì) 低氧 血癥 支氣管痙攣 肺不張 累及胸膜 胸腔積液 肺泡內(nèi)滲出 毛細(xì)血管通透性 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功 能障礙為其主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。 病理病理 栓塞 部位 多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉 栓子 形態(tài) 肺梗死 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 體征體征 l 一般體征： l 呼吸系統(tǒng)： l 循環(huán)系統(tǒng)： l 下肢DVT的癥狀和體征 發(fā)熱（多低熱），呼吸變快， 心率增加，血壓變化、紫紺等 哮鳴音和（或）濕羅音， 肺不張