醫(yī)院三管監(jiān)測

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿 管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo) 管相關(guān)性感染的 預(yù)防控制措施 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 張琴超張琴超 1 在此添加您的標(biāo)題 內(nèi)容 前言 醫(yī)院三管監(jiān)測對象 醫(yī)院三管監(jiān)測目的 醫(yī)院三管監(jiān)測內(nèi)容 2 ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀醫(yī)院感染現(xiàn)狀 ICU患者使用的管道較多（監(jiān)測性、治療性、供給性、 排泄性等），使用時間長，無形中增加感染的風(fēng)險 國外資料報道，ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率較普通病人高3 倍以上 國內(nèi)報道ICU的感染率在10%-50%不等 多重耐藥菌的感染情況嚴(yán)重 一、前言 3 一、前言 目標(biāo)性監(jiān)測目標(biāo)性監(jiān)測 什么是目標(biāo)性監(jiān)測？ 指根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點，對選定目標(biāo)開展的醫(yī) 院感染監(jiān)測。 4 常見

2、的目標(biāo)性監(jiān)測有哪些？ 1、ICU醫(yī)院感染監(jiān)測 2、高危新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測。 3、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測。 4、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。 5、臨床抗菌藥物使用監(jiān)測。 上述目標(biāo)性監(jiān)測，既包括了醫(yī)院感染的主要高危人員， 又包括醫(yī)院感染的主要高危因素，也是目前大多數(shù)發(fā)達(dá) 國家醫(yī)院感染監(jiān)測的主要內(nèi)容和干預(yù)點，具有一定的代 表性。 5 二、醫(yī)院三管監(jiān)測對象 被監(jiān)測患者必須是住進(jìn)ICU進(jìn)行觀察、診斷和治療的患者； 與ICU感染率計算有關(guān)的感染必須是發(fā)生在ICU，即患者住 進(jìn)ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期，患者轉(zhuǎn)出ICU到其 他病房后48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染，感染日期為轉(zhuǎn) 出ICU日期。 6 7 三、醫(yī)

3、院三管監(jiān)測目的 1、獲得ICU醫(yī)院感染的基礎(chǔ)數(shù)據(jù) 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜 脈插管、PICC） 2、查找危險因素 3、根據(jù)本院特點制定相應(yīng)干預(yù)措施 4、推行干預(yù)措施并進(jìn)行效果評價 5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā) 7 CAUTIS VAP CRBSI 三、醫(yī)院三管監(jiān)測內(nèi)容 8 （一）（一）CAUTIS(導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染) 9 什么是導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染？ 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者 拔除導(dǎo)尿管拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染，是醫(yī)院感染中最小時內(nèi)發(fā)

4、生的泌尿系感染，是醫(yī)院感染中最 常見的感染類型。常見的感染類型。 感染方式主要為逆行性感染。感染方式主要為逆行性感染。 10 背 景 80%醫(yī)院獲得性尿路感染與留置導(dǎo)尿相關(guān) 15%-25%住院患者需留置導(dǎo)尿管 延長住院天數(shù) 增加住院費用 17%-69%通過標(biāo)準(zhǔn)操作流程可預(yù)防 11 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)針對危險因素，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)針對危險因素，加強(qiáng) 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制工作。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制工作。 12 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素 年齡、性別、年齡、性別、 患者方面患者方面 基礎(chǔ)疾病、免疫力基礎(chǔ)疾病、免疫力 其他健康狀況等其他健康狀況等 留置時間留置時間

5、導(dǎo)尿管置入導(dǎo)尿管置入 置入方法置入方法 與維護(hù)方面與維護(hù)方面 護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量 抗菌藥物臨床使用等抗菌藥物臨床使用等 13 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有 下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白 細(xì)胞男性5個/高倍視野，女性10個/高倍視野，插導(dǎo)尿 管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。 2、留置導(dǎo)尿管拔出48小時內(nèi)采取尿液標(biāo)本的患者至 少符合以下1項： 體溫38 尿頻、尿急 排尿困難 恥骨上壓痛 肋脊角疼痛或壓痛 14 診斷標(biāo)準(zhǔn) 3、病原學(xué)診斷：在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一： （一）清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭 陽性球菌菌落數(shù)10cfu/ml

6、，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)10cfu/ml。 (二)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)10cfu/ml。 （三）新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視 野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。 （四）經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。 患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，?液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)10cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù) 10cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無癥狀性菌尿癥。 15 預(yù)防措施 1、導(dǎo)尿管的合理使用 2、插管無菌操作 3、正確的導(dǎo)尿管護(hù)理 4、管 理 16 預(yù)防措施 1、導(dǎo)尿管的合理使用 嚴(yán)格掌握插管指征 高危人群：女性、高齡、免疫缺陷者 留置導(dǎo)尿

7、指征： 急性尿潴留或膀胱出口梗阻 危重患者需記錄精確尿量 尿失禁患者輔助開放性傷口、腹部傷口的愈合 長期體位限制（骨盆骨折） 終末期患者改善生活質(zhì)量 17 預(yù)防措施 術(shù)前留置導(dǎo)尿指征： 行泌尿系統(tǒng)手術(shù)或泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)手術(shù) 手術(shù)持續(xù)時間長 手術(shù)期間有大量補(bǔ)液或使用利尿劑 手術(shù)期間需監(jiān)測尿量 非留置導(dǎo)尿指征 尿失禁患者使用留置導(dǎo)尿管代替日常護(hù)理 能自行排空膀胱的患者收集尿液培養(yǎng)或其他診斷 性試驗 手術(shù)患者必要時使用，不是常規(guī) 術(shù)后無禁忌癥應(yīng)盡早拔管，最好在術(shù)后24小時內(nèi)拔管 18 預(yù)防措施 盡量減少導(dǎo)尿管的留置時間 每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性 護(hù)士拔除不必要的導(dǎo)尿管 19 預(yù)防措施 2、插管無菌

8、操作 專業(yè)醫(yī)務(wù)人員 手衛(wèi)生 無菌技術(shù)操作 20 預(yù)防措施 3、正確的導(dǎo)尿管護(hù)理 置管前 （1）嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。 （2）仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮 濕，不應(yīng)當(dāng)使用。 （3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì) 等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。 （4）對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。 （5）告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點和置管后的注意 事項。 21 預(yù)防措施 置管時 （1）醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手后，戴 無菌手套實施導(dǎo)尿術(shù)。 （2）嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避

9、免損傷 尿道粘膜。 （3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。 （4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道 口及其周圍皮膚黏膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀 溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下， 由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小 陰唇，最后會陰、肛門。 （5）導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無菌水， 輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。 （6）置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污 染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。 22 預(yù)防措施 置管后 （1）妥善固定尿管，避免打折、

10、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平， 避免接觸地面，防止逆行感染。 （2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管， 防止尿液逆流。 （3）應(yīng)當(dāng)使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿 袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。 （4）留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后， 使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時（此法不能用于普通 細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋 的接口。 （5）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注 以預(yù)防尿路感染。 （6）應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患

11、者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。 留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。 23 預(yù)防措施 （7）患者沐浴或擦身時應(yīng)當(dāng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入 水中。 （8）長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或 不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當(dāng)立 即更換導(dǎo)尿管。 （9）患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行 微生物病原學(xué)檢測。 （10）每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管，盡 可能縮短留置導(dǎo)尿管時間。 （11）對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。 （12）醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。 24 預(yù)防措施

12、 老年前列腺肥大的插管 插管時遇到阻力，是因為前列腺增生使前列腺段尿道彎曲、伸長。 致使導(dǎo)尿管受阻，可以使用丁卡因膠漿由尿道口注入，起到松弛尿道 肌肉，減輕疼痛引起的尿道括約肌痙攣，利于插管成功。 尿道外括約肌痙攣 尿管刺激尿道括約肌，引起強(qiáng)烈收縮，此時暫不動導(dǎo)尿管，等數(shù)分 鐘后再插管，或插管時令病人張口呵氣，必要時經(jīng)尿道外口注入丁卡 因膠漿5ml，再進(jìn)行插管。 25 預(yù)防措施 4、管理 預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染，已證明最有效的措施。 WHO措施： 限制導(dǎo)尿管留置的時間 采用嚴(yán)格規(guī)范的導(dǎo)尿技術(shù) 維護(hù)無菌密閉引流 26 預(yù)防措施 正確的導(dǎo)尿管護(hù)理 操作時適當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防措施如手套等； 適當(dāng)固定

13、導(dǎo)尿管，避免導(dǎo)尿管移動 及其對尿道牽拉 27 預(yù)防措施 保持引流系統(tǒng)密閉 （1）若出現(xiàn)污染或密閉性破壞，立即更換 （2）使用密閉的引流系統(tǒng) 保持引流通暢 （1）引流管不打結(jié) （2）集尿袋低于膀胱水平，不直接接觸地面 （3）及時排空集尿袋 28 最新研究與進(jìn)展表示： 全身預(yù)防抗生素的使用 膀胱沖洗 滅菌生理鹽水或抗生素滴注 引流袋中加入抗生素 抗生素包裹導(dǎo)尿管 每天應(yīng)用抗菌劑清洗會陰 以上措施均未能表明可以降低長期留置尿管的感以上措施均未能表明可以降低長期留置尿管的感 染率染率. 29 （二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP) 30 什么是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP)？ 氣管插管

14、或氣管切開 機(jī)械通氣48小時后 撤機(jī)拔管48小時內(nèi) 新的肺實質(zhì)感染 是醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 中最重要的類型之一 31 危險因素 1、年齡大，自身狀況差 2、有慢性肺疾病者，長期臥床，意識喪失 3、有痰不易咳出 4、機(jī)械通氣時間長，上機(jī)前已使用抗生素，特別是廣譜 抗菌素引致菌群失調(diào) 5、消化道細(xì)菌易位，長期使用H受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑 制劑，胃酸缺乏易于細(xì)菌在消化道寄殖。 其中，機(jī)械通氣時間長是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險因素， 連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險性比未用機(jī)械通 氣者高612倍。近來的研究還將低血壓作為判斷VAP預(yù) 后的一個獨立

15、危險因素。 32 發(fā)病機(jī)制 上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸 吸入含有細(xì)菌的微粒 血行感染 由周圍臟器直接感染而來 氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的形成 33 病原學(xué) 早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球 菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如 大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌) 晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包 括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動 桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、 MRSE等 嗜肺軍團(tuán)菌和真菌 34 診斷 判斷是否存在肺炎 依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時以上，有危險因素)、體

16、格檢 查和X線胸片等 明確感染的病原微生物 35 診斷 金標(biāo)準(zhǔn)： 組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng) 肺活組織培養(yǎng)微生物陽性 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用） 必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影 同時滿足下列兩項或兩項以上： 發(fā)熱 白細(xì)胞升高或降低 膿性痰 敏感性為69%，特異性為75% 36 簡化的臨床肺部感染評分 參數(shù)參數(shù) 數(shù)值數(shù)值 0 01 12 21 1 體溫，體溫， 36.5 36.5 且且 38.4 38.4 38.5 38.5 且且 38.9 38.9 39.0 39.0 或或 36.0 36.0 血白細(xì)胞，血白細(xì)胞，mmmm-3 -3 40004000且且 11000 11000 4000 11000 110

17、00 氣道分泌物氣道分泌物 少量少量 中等中等大量大量膿性膿性 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2（氧合指數(shù)） （氧合指數(shù)）， ， mmHg mmHg 240 240 或存在或存在 ARDS ARDS 240 240 且無且無 ARDS ARDS 胸片胸片 無浸潤影無浸潤影 彌漫性彌漫性( (或斑片或斑片 狀狀) )浸潤浸潤 局灶性浸潤局灶性浸潤 37 治療 1、加強(qiáng)人工氣道的濕化 人工氣道對呼吸道濕化的影響 粘膜纖毛運動受損-粘液潴留-痰痂-氣道梗阻-肺不張 氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死 肺部感染 合適的溫度和濕度非常重要！ 2、痰液的引流： 吸痰 體位引流 38 治療 3、抗感染

18、治療 早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的病死率顯著降 低。由于VAP的診斷非常困難，因此，在臨床高度懷疑 VAP時，應(yīng)立即開始正確的經(jīng)驗性抗生素治療。 由于臨床疑為VAP的危重患者事先常常用過抗生素治療， 因此在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前選用經(jīng)驗性治療方案時應(yīng)考慮 細(xì)菌對先前抗生素耐藥的可能。應(yīng)用聯(lián)合方案治療革蘭 陰性細(xì)菌加萬古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 是最佳組合抗生素治療方案，待病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果回報后 立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療， 一般說最初的超廣譜治療在2472 h后即有可能改用窄譜 治療。 39 治療 4、積極治療原發(fā)病 如果原發(fā)病不能祛除，重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的一切工作

19、都是 徒勞的。任何的治療均應(yīng)圍繞在祛除原發(fā)病作出努力， 只有原發(fā)病得以解除，抗感染治療才能有效進(jìn)行 40 治療 5、免疫治療 雖然抗生素治療VAP是最直接且有效的方法，但是由于當(dāng) 前抗生素應(yīng)用不規(guī)范，導(dǎo)致越來越多的多重耐藥菌株出 現(xiàn)，促使人們?nèi)ラ_辟另外的感染治療途徑。巨噬細(xì)胞集 落刺激因子和干擾素作為感染治療的輔助免疫調(diào)節(jié)劑， 已引起了廣泛的重視。近年來有學(xué)者提出了基因治療， 調(diào)節(jié)宿主的免疫力，優(yōu)點是直接作用于感染細(xì)胞或組織， 避免全身應(yīng)用蛋白質(zhì)可能引的副作用 。 41 治療 7、營養(yǎng)支持 加強(qiáng)營養(yǎng)對于機(jī)械通氣患者，特別是VAP患者十分重要。 營養(yǎng)不良患者，呼吸肌無力，很難脫機(jī)，這樣患者并發(fā)

20、VAP是很難避免的。營養(yǎng)支持治療，包括全胃腸外營養(yǎng)、 胃腸外營養(yǎng)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)同時進(jìn)行或單純的胃腸內(nèi)營養(yǎng)， 糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 42 治療 8、加強(qiáng)護(hù)理工作 在VAP的防治中護(hù)理工作起到了相當(dāng)大的作用，護(hù)理工作 做得好，在很大程度上可以減少VAP的發(fā)生，主要包括： 清除口咽部的分泌物；充分引流痰液；防止院內(nèi)交叉感 染；呼吸機(jī)回路管道連續(xù)使用48小時后應(yīng)予更換；回路 管道上的冷凝水細(xì)菌濃度極高，清理時避免倒流入氣道； 保持室內(nèi)良好的通風(fēng)環(huán)境可減少呼出氣帶菌氣溶膠對周 圍人群的影響；呼吸機(jī)上的霧化器液所調(diào)溫度不應(yīng)低于 45以減少細(xì)菌污染，使用后須徹底消毒 。 43 治療 結(jié)合感

21、染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往 抗菌藥物應(yīng)用情況 患者的年齡、肝腎功能 本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況 藥代和藥效學(xué) 借鑒2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南 初始經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇 44 初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP 和VAP患者 可能存在的病原體：可能存在的病原體： 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸道抗生素敏感的腸道G G 桿菌 桿菌 大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬腸桿菌屬 變形桿菌變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌 推

22、薦抗生素推薦抗生素 頭孢曲松頭孢曲松 或或 左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星 或環(huán)丙沙星或環(huán)丙沙星 或或 氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦 或或 厄他培南厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416 45 初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性 HAP、VAP和HCAP患者 可能存在的病原體：可能存在的病原體： MDRMDR病原體病原體 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL(ESBL+ +) ) 不動桿菌屬不動桿菌屬 MRSAMRSA 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌 抗生素聯(lián)合治療抗生素聯(lián)合治療

23、 抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌頭孢菌素 或或 抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌碳青霉烯類 或或 -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-/-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗假單胞菌氟喹諾酮類抗假單胞菌氟喹諾酮類 或或 氨基糖甙類氨基糖甙類 利奈唑胺利奈唑胺 或萬古霉素或替考拉寧或萬古霉素或替考拉寧 46 VAP VAP初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療非常重要，病程初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療非常重要，病程 中需密切監(jiān)測微生物學(xué)變化，以指導(dǎo)抗菌藥物的中需密切監(jiān)測微生物學(xué)變化，以指導(dǎo)抗菌藥物的 調(diào)整，減少細(xì)菌耐藥。調(diào)整，減少細(xì)菌耐藥。 47 治療 避免抗菌藥物過量 確定不是感染：停用抗菌藥物 致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物 窄譜

24、抗菌藥物聯(lián)合 單用 療程 48 治療 非抗生素防治策略 一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗 必泰口腔護(hù)理必泰口腔護(hù)理 與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，避與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，避 免長時間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺應(yīng)用空腸營養(yǎng)免長時間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺應(yīng)用空腸營養(yǎng) 與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位( 3045)，應(yīng)用，應(yīng)用 動力翻身床動力翻身床 49 治療 與人工氣道相關(guān)策略：避免經(jīng)鼻插管，維持合適 氣囊壓力(2530cmH2O) 和持續(xù)聲門下吸引； 機(jī)械通氣相關(guān)策略：

25、避免頻繁更換呼吸機(jī)管路，避 免過度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評估拔管可能； 其它措施：如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制 在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑 等。 50 預(yù)防 頭部抬高 3045 口腔護(hù)理 q6h 每日間斷喚醒 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 預(yù)防深靜脈血栓 51 ( (三）三）導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染 (CRBSI ) (CRBSI ) 52 前言 血管內(nèi)導(dǎo)管是醫(yī)院最常見的一種介入治療，尤其在 ICU。這些導(dǎo)管為患者提供了治療所必需的靜脈通路的同 時，也將患者置于發(fā)生局部或系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的危險 中，包括局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、栓塞性靜脈 炎、心內(nèi)膜炎，以及其

26、它一些遷徙性感染灶。 53 現(xiàn) 狀 據(jù)文獻(xiàn)報道，我國 導(dǎo)管相關(guān)性感染率 8.54%，CRBSI感 染率達(dá)1.54% 在ICU中，中心靜脈 插管較未插管者引 起血液感染高出20- 30倍 54 現(xiàn) 狀 ICU中的患者，中心靜脈導(dǎo)管通常需要使用很長一段時 間，并且導(dǎo)管每天都要使用若干次來給病人輸液、輸入 藥物和血制品，病人就可能會有醫(yī)院獲得性病原體的定 植。 在急救過程中，一些導(dǎo)管可能會緊急置入，緊急情況下 特別注意無菌操作往往是不現(xiàn)實的。 某些導(dǎo)管（如：肺動脈導(dǎo)管和外周動脈導(dǎo)管）每天都要 使用若干次用來測定血液動力學(xué)指標(biāo)或采集標(biāo)本進(jìn)行實 驗室檢查，這些都明顯增加了污染和發(fā)生感染的可能性。 55

27、現(xiàn)狀 一種常見的醫(yī)院感染 一種嚴(yán)重危害患者安全的醫(yī)院感染 一種引起醫(yī)療費用增加的醫(yī)院感染 一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染 56 導(dǎo)管分類 根據(jù)插入的血管類型分為：外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo) 管、動脈導(dǎo)管 根據(jù)使用的長短來區(qū)分：臨時的或短期的導(dǎo)管（在體內(nèi) 留置14天以內(nèi)的導(dǎo)管）、永久的或長期的導(dǎo)管（留置14 天以上） 根據(jù)插管的位置分為：鎖骨下靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、 外周血管 外周置入中心靜脈導(dǎo)管、臍導(dǎo)管 57 血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途 外周靜脈導(dǎo)管 用 途 外周靜脈導(dǎo)管最常用的短期血管內(nèi)裝置，通常由前臂 或手的分枝血管插入。 中等長度導(dǎo)管屬外周導(dǎo)管，長度7.6-20.3厘米，經(jīng)由 前臂肘窩到達(dá)近側(cè)的貴

28、要靜脈或頭靜脈， 但不到達(dá)中心靜脈，發(fā)生感染的風(fēng)險低 于中心靜脈導(dǎo)管。 58 血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途 中心靜脈導(dǎo)管 用 途 非隧道式短期 中心靜脈導(dǎo)管 經(jīng)皮插入到中心靜脈（鎖骨下靜脈、頸 內(nèi)靜脈、股靜脈），最常用，占CRBSI的 大多數(shù)。 完全置入導(dǎo)管通過在皮下建立隧道埋入的皮下端口或 儲器，具有自我封閉功能，可經(jīng)針刺體 表皮膚進(jìn)入，發(fā)生感染的可能性較小。 59 血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途 中心靜脈導(dǎo)管 用 途 肺動脈導(dǎo)管通過特氟綸的導(dǎo)入鞘置入中心靜脈，平均放 置時間僅為3天。 外周置入中心導(dǎo)管 （PICC） 為鎖骨下靜脈及頸靜脈的導(dǎo)管插入提供了選 擇，一般經(jīng)過頭靜脈或肘臂靜脈等外周靜脈 插入，并最終

29、到達(dá)上腔靜脈，在ICU住院患 者的感染發(fā)生率與中心靜脈導(dǎo)管相似。 長期中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)由手術(shù)植入的中心靜脈導(dǎo)管，其隧道部分 位于皮外，滌綸鞘位于插入位點內(nèi)，用于需 要進(jìn)行長期化療，家庭輸液及透析的患者。 60 血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途 動脈導(dǎo)管 用 途 外周動脈導(dǎo)管短期使用，常用于監(jiān)測危重患者的血液動力 學(xué)狀態(tài)及血氣水平，發(fā)生血流感染的風(fēng)險與 中心靜脈導(dǎo)管相似。通常置于橈動脈，也可 置于股動脈、腋窩動脈、肱動脈、腿背部的 脛后動脈。 61 導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感染。 血管相關(guān)性感染符合下列三條之一即可進(jìn)行臨床診斷： *靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。 *

30、延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑， 并除外理化因素所致。 *經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38，局部有壓痛，無其 他原因可解釋。 國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版） 62 相關(guān)臨床定義 導(dǎo)管定植：導(dǎo)管定植： 對導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管皮下段或?qū)Ч芙宇^進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)，至少 一種微生物明顯生長。 輸液相關(guān)的血流感染：輸液相關(guān)的血流感染： 輸注液體和經(jīng)皮采血同時培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌而無其他部位感染證據(jù)。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染 指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥 或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除 血管導(dǎo)管外沒有其他明顯血流感染來源。實驗室微生物學(xué)檢查顯

31、示： 有一次以上外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血 培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 63 常見的感染類型 常見的感染類型 導(dǎo)管病菌定植 局部感染 導(dǎo)管相關(guān)性血液感染（ CRBSI ） 輸液相關(guān)的血液感染 64 常見類型的診斷 導(dǎo)管病菌定植 插管部位無感染征象而遠(yuǎn)端導(dǎo)管 半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病菌 15個或定 量培養(yǎng)病菌濃度103 局部感染 插管局部皮膚有紅腫、壓痛或 膿性分泌物 導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分 離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而 無明顯的其他感染來源； 血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實驗室證據(jù)，但如果 拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是

32、CRBSI的間接證 據(jù) 導(dǎo)管相關(guān)性血液感染 65 CRBSI危險因素 1.ICU患者：高。頻繁插入多個導(dǎo)管，應(yīng)用特殊導(dǎo)管如動 脈導(dǎo)管，經(jīng)常緊急置管，頻繁使用接頭，使用時間長。 2.非ICU患者：不容忽視，尤其是數(shù)量及預(yù)防意識方面。 3、股靜脈插管是一個獨立危險因素 4、增加危險性因素 置管前住院時間長 留置時間長 插管部位微生物嚴(yán)重 導(dǎo)管接頭污染重 頸內(nèi)靜脈插管 中性粒細(xì)胞減少 早產(chǎn)兒 全胃腸外營養(yǎng) (TPN) 5、導(dǎo)管護(hù)理達(dá)不到要求 66 感染機(jī)制 皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi) 段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染； 另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管

33、上黏 附定植，引起CRBSI； 微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引 起感染。 67 CRBSI治療 導(dǎo)管的處理 1 抗菌藥物的使用 2 68 導(dǎo)管的處理 懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定 導(dǎo)管的種類 感染的嚴(yán)重程度 導(dǎo)管對于患者的意義 再次插管可能性及并發(fā)癥 更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用 指南推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍 靜脈導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)（B） 69 推薦意見 僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無 導(dǎo)管局部或遷徙感染灶）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與 感染表現(xiàn)的相關(guān)性，

34、同時送檢導(dǎo)管血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（B ） 18 19 懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺 部位膿腫時應(yīng)立即拔除導(dǎo)管（A） 70 不同菌種與導(dǎo)管處理 CRBSI常見病原菌 鮑氏不動桿菌 20.6 表皮葡萄球菌 17.7 白色假絲酵母菌 11.9 近年 71 不同菌種與導(dǎo)管處理 推薦意見：推薦意見： 中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并明確是中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并明確是 否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（B） J Am Coll Cardiol, 1997; 30: 10728 Am Heart J,2004; 147(3): 536-9 I