XXX醫(yī)院圍手術期預防抗菌藥物使用指南

1、XXX醫(yī)院圍手術期預防抗菌藥物使用指南（議稿）本指南旨在規(guī)范我院醫(yī)務人員圍手術期預防性抗菌藥物使用行為，達到減少手術部位感染目標。本指南實施前提是做好術前及術后的無菌操作、保持患者正常免疫功能、血糖水平等。一、手術部位感染(Surgical Site Infection，SSI)的定義、診斷標準及影響因素。SSI是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的15，占外科病人醫(yī)院感染的3540。SSI的概念比“傷口感染”要寬，因為它包含了手術曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；而相對“手術后感染”的概念要窄而且具體，因為

2、它不包括那些發(fā)生在手術后不同時期，但與手術操作沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等。手術部位感染的診斷標準如下：1切口淺部感染：術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染?？p線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術部位感染。 2切口深部感染：術后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)、大塊人工修補材料等則術后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)從切口

3、深部流出膿液；(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫38，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。 感染同時累及切口淺部及深部者，應診斷為深部感染。3器官腔隙感染：術后30天內(nèi)(如有人工植入物則術后1年內(nèi))、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：(1)放置于器官腔隙的引流管有膿性引流物；(2)器官腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌；(3)經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官腔隙有膿腫；(4)外科醫(yī)師診斷為器官腔隙感染。 手術部位感染的

4、影響因素：手術部位感染的危險因素包括患者方面和手術方面。患者方面的主要因素是：年齡、體重、營養(yǎng)狀況、免疫功能和健康狀況等。手術方面的主要因素是：術前住院時間、備皮方式、手術過程的無菌操作、手術部位皮膚消毒、手術室環(huán) 境、手術器械的滅菌、手術技術、手術持續(xù)的時間、預防性抗菌藥物應用等。二、手術切口的分類。SSI的發(fā)生與手術野所受污染的程度有關。既往將手術切口分為三類：I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當于原來的II類)，詳見表1手術切口分類。手術切口類別判斷標準I類

5、（清潔）切口手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手。II類（清潔污染）切口手術進入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術。III類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術：手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無菌技術有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者。IV類（嚴重污染污染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。表1手術切口分類按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計，清潔切口感染發(fā)生率為1，清潔污染切口為7，污染切口為20，嚴重污染感染切口為40。確切分類一般在手術后作

6、出，但外科醫(yī)生在術前應進行預測，作為決定是否須要預防性使用抗菌藥物的重要依據(jù)。三、手術部位感染的細菌學。最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌CNS)，其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官腔隙感染的主要病原菌

7、。在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起，詳見表2常見系統(tǒng)手術易感SSI病原菌。手術類別常見SSI病原菌經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術草綠色鏈球菌、厭氧菌心、腦血管手術金黃色葡萄球菌、甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、白喉棒狀桿菌胸腔手術金黃色葡萄球菌、CNS、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸球菌泌尿系統(tǒng)手術大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌骨科系統(tǒng)手術葡萄球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌頭頸部手術金黃色葡萄球菌、消化鏈球菌、厭氧菌耳鼻喉科手術葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌婦科手術大腸埃希菌、脆弱擬桿菌、消化球菌、腸球菌剖宮產(chǎn)葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希菌、厭氧菌表2 常見系統(tǒng)手

8、術易感SSI病原菌四、預防性SSI抗菌藥物合理應用。做好預防SSI抗菌藥物合理應用應當首先針對患者手術類別和自身情況作出是否采用抗菌藥物進行預防的判斷；其次是根據(jù)手術切口及系統(tǒng)類別和易感因素選擇抗菌藥物，并確保使用劑量、方法、聯(lián)合使用及溶媒正確；針對抗菌藥物使用時間和時程應當嚴格控制，可見圖1合理使用抗菌藥物進行圍手術期預防流程。判斷是否采取抗菌藥物進行預防，排除感染治療合理選用抗菌藥物品種、劑量、給藥方法、聯(lián)合使用及溶媒正確把握首次預防給藥時機、使用藥物進行預防的時程圖1合理使用抗菌藥物進行圍手術期預防流程1.判斷是否采取抗菌藥物進行預防：（圖2判斷是否采取抗菌藥物進行預防流程圖）1.1已有

9、嚴重污染的多數(shù)III類切口及IV類切口手術(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術前已存在細菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術等，應根據(jù)需要在手術前后應用抗菌藥物，不屬于預防用藥范疇。1.2 II類清潔污染切口及部分III類(污染)切口手術，主要是進入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術等需要使用抗菌藥物進行預防。預防應用抗菌藥物主要適用于II類即清潔染切口及部分污染較輕的III類切口手術。1.3 I類切口手術預防原則(我院I類切口手術名稱見附錄)1.3.1抗菌藥物對SSI的預防作用無可置疑，但并非所有手術都需要。一般的I類清潔切口手術：如頭、頸、軀干、四肢的體表手術、眼科

10、手術，大多無須使用抗菌藥物。原則上不使用抗菌藥物。但有感染高危因素如高齡(70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等，可以使用抗菌藥物預防。1.3.2以下I類清潔切口手術在無高危易感因素情況下禁止使用抗菌藥物：腹股溝疝修補術（補片修補術）、甲狀腺手術、乳腺手術、顱骨腫瘤切除術、眼科手術。病人如有感染高危因素如高齡(70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者、接受化療者)、營養(yǎng)不良、手術時間超過2小時等，可以考慮使用。1.3.3部分I類切口手術：使用人工材料或人工裝置的手術，如人工關節(jié)置換術（內(nèi)固定物取出術除外）等可以使用抗菌藥物進行預防。使用人工材料或人工裝置

11、的手術：人工關節(jié)置換術易感高危因素如高齡(70歲)糖尿病免疫功能低下營養(yǎng)不良手術時間超過2小時等嚴重污染III類/IV類切口手術術前合并感染II類切口手術III類切口手術預防使用治療使用I類切口手術1.腹股溝疝修補術2.甲狀腺手術3.乳腺手術4.顱骨腫瘤切除術5.眼科手術預防使用頭、頸、軀干、四肢手術、骨科人工關節(jié)置換內(nèi)固定物取出術、泌尿系統(tǒng)手術等禁止使用不推薦使用預防使用合并有判斷是否采取抗菌藥物進行預防圖2判斷是否采取抗菌藥物進行預防流程圖2.預防用抗菌藥物的合理使用2.1藥物選擇及劑量推薦選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜

12、，效果肯定 (殺菌劑而非抑菌劑)，安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術，由于主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉（推薦使用）、頭孢硫脒（一般不作為手術預防用藥）。進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術，由于主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛（推薦使用），在一些反復出現(xiàn)感染病例情況下可以考慮頭孢西丁；而復雜、易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素如頭孢唑肟、頭孢曲松（推薦使用）、頭孢哌酮或者頭胞哌酮/舒巴坦（推薦使用）。下消化道手術、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術多有厭氧菌污

13、染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。其中剖宮產(chǎn)可以在臨產(chǎn)結扎臍帶后臨時給予甲硝唑0.5g進行預防。肝、膽系統(tǒng)手術，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦。表3所列藥物可供選藥時參考。手術科別手術類別預防用藥推薦推薦劑量普外科頭頸外科手術頭孢唑林單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小時一次血管外科手術頭孢唑林單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小時一次胸外科手術(食管、肺)頭孢唑林/頭孢呋辛/頭孢曲松單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小時一次單次1.5g，12小時一次單次

14、1-2g，一天一次胃十二指腸手術頭孢呋辛單次1.5g，12小時一次膽道手術頭孢呋辛/頭孢曲松/頭胞哌酮舒巴坦單次1.5g，12小時一次單次1-2g，一天一次單次1.5g，12小時一次闌尾手術頭孢呋辛甲硝唑單次1.5g，12小時一次單次0.5g，12小時一次結、直腸手術頭孢呋辛頭孢曲松甲硝唑單次1.5g，12小時一次單次1-2g，一天一次單次0.5g，12小時一次普外/泌外科腹股溝疝手術頭孢唑林單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小時一次泌尿外科泌尿外科手術頭孢呋辛左氧氟沙星單次1.5g，12小時一次單次0.1-0.2g，一天一次骨科應用植入物或假體的手術頭孢唑林/頭孢呋辛單次1-

15、2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小時一次單次1.5g，12小時一次骨科手術(包括用螺釘、鋼板、金屬、關節(jié)置換) 頭孢唑林/頭孢呋辛單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小時一次單次1.5g，12小時一次腦外科神經(jīng)外科手術頭孢唑啉/頭孢曲松單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小時一次單次1-2g，一天一次婦產(chǎn)科乳腺手術頭孢唑林單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小時一次婦產(chǎn)科其余手術頭孢呋辛/頭孢曲松甲硝唑單次1.5g，12小時一次單次1-2g，一天一次單次0.5g，12小時一次剖宮產(chǎn)頭孢唑林/頭孢呋辛/頭孢西丁甲硝唑單次1-2g，12小時一次單

16、次1.5g，12小時一次單次1-2g，8小時或12小時一次單次0.5g，12小時一次耳鼻喉科經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術頭孢唑啉甲硝唑單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小時一次單次0.5g，12小時一次心內(nèi)科心臟手術 頭孢唑林/頭孢呋辛單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小時一次單次1.5g，12小時一次表3 各科別、類別手術預防抗菌藥物劑量推薦表注：其中“/”表示或者可以選用，“”表示必要時可以加用。不在推薦表中的藥物：頭孢西丁劑量：單次1-2g，8小時到12小時一次；頭孢唑肟劑量：單次1-2g，8小時到12小時一次。2.2特殊情況處理病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌

17、素時以及無法取得藥物過敏試驗結果時，若考慮葡萄球菌、鏈球菌感染幾率較大可用克林霉素，而針對革蘭陰性桿菌可臨時選用氨曲南（必要時，在不影響患者安全和健康情況下，可以考慮使用阿米卡星或左氧氟沙星），在病原學不明情況下，可以考慮克林霉素及氨曲南聯(lián)合應用。應注意：氨基糖苷類抗菌藥物具有耳、腎毒性，不是理想的預防藥物，但因其價廉易得，在密切監(jiān)控防止不良反應的情況下，仍有一定的實用價值。而喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗證明有效。如有證據(jù)表明MRSA所致的SSI流行時（如心臟瓣膜手術有必要時），萬古霉素可以考慮使用。下消化道手術除術中預防用藥外。術前一日

18、要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術前連用數(shù)日，見表4預防使用抗菌藥物特殊情況處理表）特殊情況推薦藥物使用說明備注頭孢菌素過敏/無法獲得過敏試驗結果時，G+幾率獲得大克林霉素 單次0.6g，每天2-4次必要時可以考慮克林霉素+氨曲南。考慮我院未有氨曲南，在不影響患者安全情況可以使用阿米卡星（0.5g qd）進行預防。不推薦使用左氧氟沙星（0.2g bid）。頭孢菌素過敏/無法獲得過敏試驗結果時，G+幾率獲得大氨曲南 單次0.5-1g，每天2-3次有證據(jù)表明MRS所致SSI（如心臟瓣膜手術必要時）萬古霉素 術前一小時1g，后8小時

19、重復給藥1次不推薦超長時間給藥。下消化道手術可以考慮使用口服慶大霉素 8WU，羅紅霉素 300mg qd不主張連續(xù)使用時間過長。表4預防使用抗菌藥物特殊情況處理表2.3 聯(lián)合抗菌藥物使用進行預防情況及溶媒使用情況考慮圍手術期使用抗菌藥物目的僅是預防，而并非發(fā)生了SSI，所以原則上不主張超表3，表4進行手術預防聯(lián)合用藥。而溶媒選取主要以氯化鈉為主，因為頭孢菌素和葡萄糖配伍可能會降低效價，應充分考慮溶媒體積不宜過多，以致引起抗菌藥物效價不足。3.抗菌藥物首次給藥時機和使用時程（參見圖3抗菌藥物首次給藥時機和使用時程）3.1首次給藥情況給藥的時機極為關鍵，應在切開皮膚(黏膜)前0.5-2h(麻醉誘導

20、時)開始給藥（剖宮產(chǎn)可在結扎臍帶后給藥防止污染），以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(MIC 90)。不應在病房給藥，而應在手術室給藥。應靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達不到有效濃度。血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。3.2術中追加使用抗菌藥物常用的頭孢菌素血清半衰期為12h，因此，如手術延長到3h以上，或失血量超過1500ml，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達78h的頭孢曲松，則無須追加劑量。3.3預防使用抗菌藥物時程一般應短程使用，擇期手術結束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應用人工植入物，

21、或術前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長到48h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能進一步降低SSI發(fā)生率。手術中發(fā)現(xiàn)已存在細菌性感染，手術后應繼續(xù)用藥直至感染消除。切皮前0.5-2小時給藥（剖宮產(chǎn)可在結扎臍帶后），30min內(nèi)給藥完畢。首次給 藥術中追 加手術延長到3h以上，或失血量超過1500ml，應補充一個劑量，必要時還可用第三次（頭孢曲松不必追加）使用時 程I類切口手術進行預防，若無術后感染使用應當控制在24小時內(nèi)，不能超過48h。II類切口手術也不宜過長時間使用。圖3抗菌藥物首次給藥時機和使用時程五、預防SSI的其他措施尚有較多因素

22、能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預防措施：（詳見圖4其它SSI預防措施）盡量縮短手術前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會；做好手術前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、提高患者免疫力、積極治療原有感染等；傳統(tǒng)的術前一日剃毛已證明是外科領域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機會。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(如開顱手術)，應在手術開始前在手術室即時剃毛；嚴格遵守手術中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切；可放可不放的引流物

23、盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是持續(xù)應用預防性抗菌藥物的指證；局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，但抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預防效果，不予提倡。其它SSI預防措施縮短住院時間，減少院內(nèi)感染幾率做好手術前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、提高免疫力、治療感染等必要手術剃毛，減少細菌定植嚴格遵守手術中的無菌原則，注意：失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等不宜長時間放置引流物局部生理鹽水沖洗有助清潔，但采用抗菌藥物沖洗并未有足夠證據(jù)支持。圖4其它SSI預防措施附錄: XXX醫(yī)院類切口手術目錄根據(jù)衛(wèi)生部2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查手冊，對醫(yī)院常規(guī)開展的手術進行清理，明確醫(yī)院類切口手術，手術名稱來自ICD-9，包括單側與雙側手術，非腔鏡手術與腔