缺鐵性貧血病歷

1、* 名姓別：女性歲年 齡：39民族：漢族住 址：*婚姻：已婚出牛H期:1956.07證件號碼:*工作單位:暫無職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細地址:*聯(lián)系電話：-系人：*聯(lián)關(guān)系：本人2017-03-07入院日期：病歷完成日期：2017-03-07病史申訴者：患者本人可靠嚴(yán):可靠過敏史()入院記錄主訴:頭暈、乏力、食欲減退，心慌、氣短3月余現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、食欲減退，以為勞累所致，未引起注意，近3 個月上述癥狀加重，并出現(xiàn)活動后心慌、氣短等癥狀。遂12/L HGB:98g兒門診以缺鐵性貧血 RBC:3.99來我院檢查發(fā)現(xiàn)x 10收治入院?；颊甙l(fā)病以來神志清醒,精神差，食欲缺乏，無惡心、

2、嘔吐等不適。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢 性病史。無手術(shù)、外傷史；無輸血及獻血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?guī)進行。個人史：生于本地,無長期外地居住史，無不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：45天，間隔天數(shù):28-30天，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛 經(jīng)史。婚育史：適齡結(jié)婚，子女身體健康，家庭和睦。家族史：父母健在，否認(rèn)相關(guān)家族遺傳性疾病病史。查檢格體T 36.7C P 72 沏分 R 20 次/分 BP 110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，神志清醒，表情淡漠，面色蒼白，自動體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃 染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正

3、常無畸形，眼瞼輕度浮腫，鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓, 對光反射靈敏。耳廓無畸形，夕卜耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中 隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇蒼白、無紫纟甘，咽部無充血，扁 桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋 間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音 及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率72 次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未 見腸型及蠕動

4、波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱 四肢無畸形,活動自如,生理反射存在”病理反射未引出專科檢查神志清醒，精神一般，貧血貌，全身散在出血點，皮膚蒼白,結(jié)膜蒼白，唇蒼白、輕度紫纟甘， 咽部微充血，扁桃體無明顯腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。服軟無壓痛及 反跳痛，四肢肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。輔助檢查1299/L ; 2.9*10PLTWBC:6.3*10 血常規(guī)：RBC399T0/L/L HGb:98g/L :心電圖示：心電軸正常；腹部彩超:肝膽脾腎暫未見明顯異常；多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度增快。.初步診斷：缺鐵性貧血診斷依

5、據(jù):1.頭暈、乏力、食欲減退，心慌、氣短3月。2血 WL ; /L HGb:98g/L PLT 常規(guī)：RBC399T0 : /L WBC63T02.9T0心電圖示：心電軸正常；腹部彩超:肝膽脾腎暫未見 明顯異常；多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度增快。診療計劃1.完善各項相關(guān)檢查;2. 中成藥益氣、扶正、補血;3對癥、支持療法。醫(yī)師：2017-03-07 12:00首次病程記錄患者桿，女，39歲。以頭暈、乏力、食欲減退，心慌、氣短3月余”為主訴入院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、 食欲減退，以為勞累所致，未引起注意，近3個月上述癥狀加重，并出現(xiàn)活動后心慌、氣短等癥 u/L HGB:9

6、8g/L,門診以缺鐵性貧血RBC:3.99xlO收治狀。遂來院檢查發(fā)現(xiàn)入院。查體訂36.7C P 72次/分R 20次/分BP 110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，神志清醒，表情淡漠，面色蒼白， 自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼輕度 浮月中，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，夕卜耳道無膿血性分泌物，乳 突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物,無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無 壓痛。唇蒼白、無紫纟甘，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張，氣管居中，甲 狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增

7、寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常， 無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音,無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。 心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率72次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性 雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無 異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，i29/L HGb:98g/L PLTRBC399T0 : /L WBC63T0病理反射未引出。血常規(guī)：9/L ;心電圖示：心電軸正常;腹部彩超：肝膽脾腎暫未 見明顯異常；2.9*10多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速

8、度增快。初步診斷：缺鐵性貧血1./L RBC399T02血常規(guī):食欲減退，心慌、氣短3月診斷依據(jù):1.頭暈、乏力、99/L2.9T0 ;心電 圖示：心電軸正常；腹部彩WBC63T0/L HGb:98g/L PLT :超：肝膽脾腎暫未見明顯異常;多 普勒示:所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度增快。診療計劃1 完善各項相關(guān)檢查2運用中成藥益氣、 扶正、補血;3對癥、支持療法。醫(yī)師：2017-03-0808 : 30今日查房，患者自訴仍感乏力、心慌、胸悶，不思飲食，偶有惡心，查：T 36.6C P 72次/分R 20 次/分BP 110/70mmHg ,神清精神差，面色及唇蒼白，表情淡漠，少言寡語，眠差，

9、二便正常。 心月市功能正常，肝脾肋下未觸及,神經(jīng)反射正常，治療按原方案執(zhí)行，待觀。醫(yī)師：2017-03-10 08:30今日查房，患者自訴仍感四肢乏力、心慌、胸悶，但較入院前有所減輕，面色及唇顏色好轉(zhuǎn)，胃覺 差，查：神清精神差。T 36.6CP 70次/分R 19次/分BP 110/60mmHg ,表情淡漠，少言寡語， 眠差,二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未觸及神經(jīng)反射正常，治療按原方案執(zhí)行。醫(yī)師：2017-03-128:30今日查房，患者自訴心慌、胸悶有較好的改善，仍感體乏無力氣，胃脹納差緩解，未再有惡心，嘔 吐感覺。查：神清精神一般，T 36.6CP 72次/分R 19次/分BP 100

10、/60mmHg ,眠可，二便正 常。心肺功能正常，肝脾肋下未觸及，神經(jīng)反射正常。醫(yī)囑治療按原方案執(zhí)行。醫(yī)師：2017-03-15 8:00今日查房，患者神清精神可，訴:心慌、胸悶有明顯好轉(zhuǎn)，四肢仍感體乏無力氣，胃脹納差緩解， 未再有惡心，嘔吐感覺。查：神清、精神一般，面色及唇顏色好轉(zhuǎn)。T 36.6C P 72次/分R 19 次/分BP 100/60mmHg ,眠可，二便正常。心月市功能正常，肝脾肋下未觸及神經(jīng)反射正常，醫(yī) 囑復(fù)查血常規(guī)】2/L HGB:109g/L ,余按原方案治療。x 10 RBC:3.89 醫(yī)師：2017-03-17 9:00今日查房，患者神情精神可，未再感覺頭暈心慌胸悶，

11、飲食尚可，眠可，二便正常。心肺功能正常， 患者要求出院，勸阻無效，準(zhǔn)其出院，告知出院注意事項。醫(yī)師：出院記錄入院日期：姓名：*2017-03-7性別:女出院日期：2017-03-17年齡：39歲住院天數(shù):10天以頭暈、乏力、食欲減退，心慌、氣歲39,女，g入院情況:患者短3月余”為主訴入院。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、食欲減退，以為勞累所致，未 引起注意，近3個月上述癥狀加重，并出現(xiàn)活動后心慌、/L HGb:98g/L/L RBC399T0氣短等 癥狀。輔助檢查：血常規(guī)：WBC:6.3*10s/L2.9*10 ;心電圖示：心電軸正常；腹部彩超：肝膽脾腎 暫未見明顯異：PLT常；多普勒示：所測顱內(nèi)部分動